Tapahtumatiedot

Vakuutettu A oli lomamatkalla Afrikassa 18.12.2024 alkaen, kun A:lle tuli vatsakipua ja ripulia. A hakeutui paikallisen lääkärin hoitoon 22.12.2024, jonka jälkeen A sai nesteytyshoitoa. Käynnin yhteydessä A:lle jäi kuitenkin epäselväksi, oliko kysymys jostain vakavammasta sairaudesta ja A päätti ottaa yhteyttä lääkäriin Suomessa, joka kehotti A:ta keskeyttämään matkansa gastroenteriittioireiston vuoksi. A palasi Suomeen 28.12.2024, kun hänen alkuperäinen paluupäivänsä olisi ollut 2.1.2025.

A haki korvausta matkan keskeytymisestä X Oy:n ottamasta matkustajavakuutuksesta, jossa A oli vakuutettuna.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoi, ettei kysymyksessä ole matkustajavakuutuksesta korvattava vahinko. Päätöksen mukaan matkan keskeytyminen korvataan vain, jos jokin vakuutusehdoissa mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen ja että A:n tapauksessa yhtiölle toimitettujen selvitysten mukaan A:ta ei ole kohdannut ehtojen mukainen lääketieteellisesti pakottava syy.

Asiaa käsiteltiin myös vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, mutta päätös ei muuttunut.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toistaa asian tapahtumatiedot sekä tapauksen käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä ja viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Erityisesti A viittaa vakuutussopimuslain vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuutta koskeviin lainkohtiin ja toteaa, että vakuutuksenantaja on laiminlyönyt vakuutussopimuslain 5§:n mukaisen tiedonantovelvollisuutensa vakuutuksen myöntämisen yhteydessä. A kertoo pyytäneensä yritykselleen X Oy:lle tarjousta matkavakuutuksesta yhtiön vakuutusedustajalta syyskuussa 2024. Edustaja toimitti hänelle tarjouksen sähköpostilla, jonka mukana oli erillinen 6.9.2024 päivätty tarjousliite. Saateviesti sisälsi linkkejä yrityksen matkavakuutuksen avaintietoesitteeseen, matkustaja- ja matkatavaravakuutukseen tuoteselosteisiin sekä linkit sekä yleisiin sopimusehtoihin sekä matkavakuutusehtoihin.

Sittemmin A hyväksyi tarjouksen, vaikkakin yhtiön ilmoituksen mukaan tarjouksella mainittua matkaoikeusturvavakuutusta ei saatettu voimaan. A tähdentää vielä, että vaikka kysymys on yrityksen ottamasta vakuutuksesta, niin tulee vakuutuksenottamistilannetta arvioida vakuutussopimuslain 5 §:n valossa, vaikka tilanteessa olisikin mahdollisuus poiketa pakottavasta lainsäädännöstä etenkin, kun A:n yritys työllistää vain A:n itsensä.

Valituksessaan A toteaa, että vakuutussopimuslain 5 §:n mukaan vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa on kiinnitettävä huomiota vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Samaa säännöstä koskevan hallituksen esityksen (HE 114/1993) mukaan 5 §:n tarkoituksena on sen varmistaminen, että vakuutuksen ottamista harkitsevalla henkilöllä annetaan riittävästi tietoa, jotta hän voi arvioida vakuutuksen tarkoituksenmukaisuutta ja saada oikean käsityksen vakuutusturvan kattavuudesta. 

A toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiön toimittamissa tarjousmateriaaleissa taikka tarjoussähköpostin linkkien aineistoissa ei ole selvitetty, mitkä ovat matkan keskeyttämisen korvattavuuden edellytykset. Myöskään vakuutusyhtiön asiamies ei ole kertonut, että vakuutuksesta korvataan matkan keskeytyminen ainoastaan silloin, mikäli kyse on vakuutusehtojen mukaan pakottavasta syystä, joka aiheuttanut matkan keskeytymisen. Vakuutuksen hankkimisen yhteydessä ei ole myöskään kerrottu, että pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Näin ollen vakuutuksen tarjoamisen yhteydessä eikä sen jälkeen vakuutetulle oli toimitettu erillistä selvitystä vakuutuksen olennaisista rajoituksista. Toimitetut liitteet eivät ole A:n näkemyksen mukaan täyttäneet vakuutussopimuslain 5 §:n vaatimuksia.

Edellä todetuin perustein A katsoo, että vakuutuksen on siten katsottava olleen voimassa sen sisältöisenä, kun A:lla on ollut aihetta käsittää. A viittaa vakuutussopimuslain 9 §:ään ja vakuutuksen yleisten ehtojen kohtaan 2.1. A kertoo olleensa hänelle toimitetun tarjouksen perusteella perustellusti siinä käsityksessä, että vakuutus korvaa matkan keskeytymisestä aiheutuneet kulut, koska A:n konsultoima suomalainen lääkäri oli ennen joulupyhiä 2024 suositellut matkan keskeyttämistä ja Suomeen paluuta. Näkemyksensä tueksi A viittaa vielä Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytäntöön vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuudesta ja sen laiminlyömisen seuraamuksista.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A toteaa ensinnäkin, ettei hän ollut eikä hänen olisi pitänytkään olla tietoinen yritysvakuutukseen mahdollisesti liittyvistä rajoitusehdoista. A oli aiemmin myynyt koti- ja kaskovakuutuksia ja matkavakuutusten osuus oli ollut hyvin vähäinen. Yritysvakuutuksia A ei myynyt lainkaan. A toteaa myös, että on riidatonta, että vakuutuksenantajan laissa asetettu tiedonantovelvollisuus ei ole riippuvainen siitä, mikä on vakuutuksenottajan tietotaso myytävän vakuutustuotteen sisällöstä. Vakuutusyhtiö ei edes väitä vastineessaan, että se olisi täyttänyt mainitun tiedonantovelvollisuutensa. Kun tiedonantovelvollisuus on laiminlyöty, arvioitavaksi tulee, minkä sisältöisenä A oli saamiensa tietojen perusteella voinut olettaa vakuutuksen olevan voimassa. Hallituksen esityksen mukaan vakuutuksenottajan aiheellisen käsityksen tulee lähtökohtaisesti perustua objektiivisiin näkökohtiin, vaikka poikkeuksellisesti myös subjektiiviset seikat voidaan ottaa huomioon. A ei kuitenkaan koskaan myynyt yritysvakuutuksia eikä hänellä ollut tietoa yrityksen matkustajavakuutuksen sisällöstä. Sillä seikalla, että ehdot ovat mahdollisesti yhteneväiset yksityishenkilön matkustajavakuutuksen kanssa, ei ole merkitystä asian arvioinnissa.

Erityisesti A toteaa, että hän on nimenomaisesti keskustellut vakuutusyhtiön edustajan kanssa matkavakuutuksen korvauksista. A:n mukaan asiassa oli nimenomaan keskusteltu matkan keskeytymisestä ja että A oli tarkoituksella ottanut kalliimman vakuutuksen keskeytymisen varalta. Tällöinkään ei mainittu, että keskeytyminen korvattaisiin vain vakavan sairastumisen tilanteessa.

Vaadittujen kulujen määrän osalta A toteaa, että vakuutusyhtiön tulee korvata ylimääräisten matkakulujen lisäksi peruuntuneen matkan kulut matkakohteessa, jotka ovat yhteensä vaadittu määrä 4.596,98 euroa. A toteaa, että summa koostuu matkakulujen lisäksi erinäisistä muista kuluista, kuten kuljetuksista, tulkin palkkiosta ja viisumikustannuksista. Varsinaisen matkan kuluista (3.009,98 euroa) A ei hae korvausta matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Lisäksi yhtiö toistaa olennaisiltaan osin A:n valituksessa esitetyt perustelut keskeytymisen korvattavuudelle.

Ensinnä vakuutusyhtiö viittaa A:ta koskevaan matkakohteessa 22.12.2024 laaditun lääkärinlausuntoon, jossa todetaan A:n saaneen nesteytyshoitoa, jonka jälkeen A:n vointi oli hyvä ja että A sai jatkaa normaalia toimintaansa. Käsillä olevassa tapauksessa ei siten ole kyse vakavasta matkasairaudesta, jonka perusteella aikaistettu kotiinpaluu olisi vakuutuksesta korvattava.

A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä koskevan väitteen osalta yhtiö toteaa, että A on saanut ennen vakuutussopimuksen tekemistä vakuutuksen avaintietoesitteen, tuoteselosteen sekä vakuutusehdot. Vakuutusyhtiö huomauttaa myös, että A on itse toiminut vakuutusyhtiön vakuutusedustajana vuonna 2024 ja että hän myynyt muun muassa henkilöasiakkaille matkavakuutuksia. Henkilöasiakkaan matkustajavakuutuksen sisältö on matkan keskeytymisen osalta samanlainen kuin yrityksen matkavakuutuksessa. Näin ollen A on ollut työnsä puolesta hyvin tietoinen vakuutuksen sisällöstä ja olennaisista rajoituksista eikä hän näin ollen voi perustellusti vedota siihen, ettei hän tiennyt vakuutuksen sisältöä.

Lopuksi vakuutusyhtiö huomauttaa epäkohdasta liittyen A:n vaatimaan korvausmäärään 4.595,98, koska A on esittänyt ainoastaan kuitin kahden hengen lentolipuista, joka oli 3.009,96 euroa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko A:lle maksaa korvaus matkan keskeytymisen johdosta sekä siitä, onko A:lle annettu vakuutussopimuslain mukaiset tiedot vakuutuksen sisällöstä ennen vakuutussopimuksen solmimista.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin (Tiedot ennen sopimuksen tekemistä) mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 9 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 7.6 mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että matka muuttuu pakottavasti
- vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi
- vakuutetun vakuutusehdoissa määritellyn lähiomaisen äkillisen ja odottamattoman vakavan sairauden, tapaturman tai kuoleman vuoksi
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneen odottamattoman ja merkittävän aineellisen vahingon vuoksi.

Keskeytymisen syyn pitää ilmetä matkan alkamisen jälkeen. Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisen perustein.

Asian arviointi

Vahingon korvattavuus vakuutusehtojen perusteella

Arvioitavana olevien vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti esimerkiksi vakuutetun vakavan matkasairauden vuoksi. Vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytyminen korvataan, jos vakava matkasairaus on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan sairauden osalta lääketieteellisin perustein.

As on käytettävissä olevien selvityksien mukaan sairastunut matkalla alkaneeseen sairauteen eli sinänsä korvattavaan matkasairauteen, kun A:lle on tullut vatsakipua ja ripulia.

Käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunnan arvioitavana on se, onko kyseessä ollut sellainen vakuutusehtojen mukainen vakava matkasairaus, joka lääketieteellisin perustein arvioiden on pakottavasti aiheuttanut A:n matkan keskeytymisen ja paluun Suomeen. A:n sairastuessa Afrikassa hän oli hakeutunut paikallisen lääkärin hoitoon 22.12.2024, jonka jälkeen hän sai nesteytyshoitoa, joka oli toiminut hyvin ja A oli pystynyt jatkamaan toimiaan. A:ta hoitaneen lääkärin lausunnon mukaan myös A:n laboratoriokokeiden tulosten mainitaan olleen normaalit. A oli kuitenkin yhteydessä lääkäriin Suomessa, joka suositti A:ta palaamaan Suomeen gastroenteriittioireiston vuoksi.

Vakuutuslautakunta katsoo asiassa käytettävissä olevan asiakirjamateriaalin ja lääketieteellisen selvityksen perusteella, että nyt arvioitavana olevassa tapauksessa A:n matkasairaus ei ole ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla sellainen, että se olisi pakottavasti lääketieteellisin perustein aiheuttanut A:n matkan keskeytyminen ja ennenaikaisen paluun Suomeen. Lautakunnan näkemyksen mukaan sekä turistiripulia että mahdollista gastroenteriittiäkin olisi ollut mahdollista hoitaa matkakohteessa alkuperäiseen suunniteltuun paluuajankohtaan saakka.

Vakuutusyhtiön vakuutuksentekotilanteessa antamat tiedot

Toissijaisesti A on valituksessaan vedonnut siihen, ettei hänelle ole vakuutusta otettaessa annettua riittäviä tietoja vakuutuksen sisällöstä eikä etenkään siitä, että matkan keskeyttämisen edellytyksenä on, että matkan tulee keskeytyä lääketieteellisesti arvioiden pakottavasta syystä. A viittaa hänelle vakuutusta solmittaessa toimitettuun vakuutusta koskevaan aineistoon, jossa ei matkan keskeytymisen yhteydessä ole lainkaan mainintaa lääketieteellisestä pakottavuudesta. Näin ollen A katsoo, ettei hän ole voinut ymmärtää, ettei matkan keskeytyminen olisi korvattava, koska hän oli sairastunut matkan aikana ja suomalainen lääkäri oli suositellut matkan keskeyttämistä.

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksen ottamista harkitsevalle henkilölle on annettava riittävästi tietoja vakuutustarpeen arvioimiseksi sekä vakuutuksen valitsemiseksi. Mikäli vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Vakuutussopimuslain esitöiden mukaan pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille laissa edellytetyt tiedot. Näyttövelvollisuus tiedonantovelvollisuuden täyttämisestä kuuluu vakuutuksenantajalle.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on halunnut ottaa yrityksellensä matkavakuutuksen ennen lähtemistään Afrikkaan. A on ollut yhteydessä vakuutusyhtiöön vakuutuksen hankkimiseksi ja ennen vakuutussopimuksen solmimista A on saanut vakuutuksen tuoteselosteen, avaintietoesitteen sekä vakuutusehdot. Yrityksen vakuutusta koskevassa avaintietolomakkeessa todetaan matkan keskeytymiseen liittyen ainoastaan, että ”Matkustajavakuutus korvaa matkan peruuntumisia, keskeytymisiä ja matkalta myöhästymisiä. Sen saa myös kattamaan sekä työ- että lomamatkat kaikkialla maailmassa.”. Yrityksen matkavakuutusta koskevassa tuoteselosteessa keskeytymisestä todetaan keskeytymiseen liittyen kohdassa ”Mitä vakuutus kattaa?” seuraavaa: ”Matkustajavakuutus korvaa matkalla alkaneiden sairauksien ja matkalla sattuneiden tapaturmien hoitokuluja. -- Lisäksi matkustajavakuutus korvaa matkan peruuntumisesta ja keskeytymisestä sekä matkalta myöhästymisestä aiheutuvia kuluja.”. Tuoteselosteen kohdassa ”Mitä vakuutus ei kata?” ei mainita matkan keskeyttämiseen liittyviä korvausta rajoittavia tekijöitä lainkaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei avaintietolomakkeessa tai tuoteselosteessa kummassakaan varsinaisesti missään kohtaa mainita, että matkan keskeytymisen tulee tapahtua lääketieteellisesti pakottavasta syystä eikä mikä tahansa matkasairaus ole riittävä syy matkan keskeyttämiselle. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että vaikka korvattavuuden edellytykset jätettäisiin avoimiksi esimerkiksi tuoteselosteessa, se ei merkitse sitä, että vakuutus korvaisi matkan keskeytymisen kaikissa mahdollisissa tilanteissa. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan korvattavuuden sitomista lääketieteellisesti pakottavaan syyhyn ja sitä, mitä tällaisella syyllä mahdollisesti tarkoitetaan, on kuitenkin pidettävä sellaisena vakuutusturvan olennaisena rajoituksena, josta vakuutuksenottajalle tulee antaa tieto ennen vakuutussopimuksen solmimista.

Siltä osin, kun vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että A on toiminut yhtiön vakuutusmyyjänä ja näin ollen A:n on tullut tietää, mitkä ovat matkan keskeytymisen edellytykset, lautakunta toteaa, ettei pelkästään se seikka, että henkilö on ollut vakuutusyhtiön palveluksessa nimenomaisesti myymässä joitain tiettyjä vakuutuksia, riitä osoittamaan, että hän olisi tietoinen kaikkien yhtiön myynnissä olleiden vakuutusten olennaisista rajoitusehdoista. Nyt käsillä olevassa tapauksessa A on johdonmukaisesti kiistänyt tienneensä yrityksille myydyn matkavakuutuksen sisällöistä mitään, koska hänen toimenkuvaansa oli kuulunut vakuutusten myyminen kuluttajille. Niin ikään A ei kertomansa mukaan ole ollut tietoinen siitä, että yritykselle myytyjen matkavakuutusten sisältö olisi vastaava kuin kuluttajille myytävissä tuotteissa. Ottaen huomioon edellä selostettu sekä se, ettei edellä mainituissa vakuutuksen sisältöä selvittävissä asiakirjoissa ole mainittu matkan keskeytymisen edellytyksenä olevan nimenomaan lääketieteellisesti arvioiden pakottava syy, lautakunta katsoo tapauksessa jääneen näyttämättä, että vakuutetulle olisi kerrottu vakuutusturvan olennaisesta rajoituksesta.

Ottaen huomioon edellä selostetun sekä erityisesti sen, että A on saanut kohteessa sairauteensa nesteytyshoitoa ja sen, että hän oli saanut suomalaiselta lääkäriltä kehotuksen matkansa keskeyttämiseen, lautakunta katsoo, että A on saamiensa tietojen perusteella voinut päätyä siihen käsitykseen, että matkan keskeyttämiselle on ollut olemassa hyväksyttävä syy. Siltä osin, kun A on vaatinut keskeytymisen kuluja korvattavaksi täysimääräisenä, lautakunta toteaa, että sekä avaintietolomakkeessa että tuoteselosteessa on todettu, että vakuutuksesta korvataan ”matkan keskeytymisestä aiheutuvia kuluja”. Näin ollen lautakunta katsoo, ettei mainittujen asiakirjojen sisällöstä voi kuitenkaan päätyä siihen käsitykseen, että keskeytymisestä aiheutuvat kustannukset tulisivat lähtökohtaisesti korvattavaksi kokonaisuudessaan tai täysimääräisinä, vaan että korvattavat kustannukset ja korvauksen määrä määritellään lopulta vakuutusehdoissa.

Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutussopimus on tullut voimaan sen sisältöisenä kuin A:lla on ollut aihetta olettaa saamiensa tietojen perusteella, eli että vakuutuksesta tulee korvattavaksi matkasairauden johdosta keskeytyneen matkan kulut vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen matkan keskeytymisestä.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Jyrä
Kankkunen
Malmberg