Tapahtumatiedot

A (s. 1949) kaatui 22.8.2022 oikean kätensä päälle loukaten oikeaa rannettaan ja peukaloaan. A:lla todettiin värttinäluun alaosan murtuma, jota yritettiin ensin sulkeisesti saada parempaan asentoon. Murtuman leikkaushoitoon päädyttiin 31.8.2022. Leikkauksessa todettiin myös, että peukalon ojentajajänne on poikki. Jänne korjattiin leikkauksessa toiminnallisella jännesiirteellä. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö maksoi 25.4.2023 antamallaan korvauspäätöksellä haitta-luokan 3 mukaisen pysyvän haitan korvauksen haittaluokka-asetuksen 2015/768 kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena mukaisesti. A haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö antoi korvauspäätökset 10.10.2024 ja 21.3.2025, jonka lisäksi A:lle annettiin 14.10.2024 vastaus oikaisupyyntöön. Vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä haittaluokkaa ei korotettu. Vakuutusyhtiö katsoi, että haittaluokka vastasi edelleen haittaluokkaa 3, eikä haitta ollut muuttunut vähintään kahta haittaluokkaa.

Asiakkaan valitus

A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kertoo kaatuneensa 22.8.2022, loukanneensa ranteensa ja leikkauksessa huomattiin, että peukalon jänne oli myös poikki. Ranne on parantunut, mutta jännevika on mennyt huonommaksi. Oikean käden toiminta on heikko. Kädelle ei ole lääkärin mukaan mitään tehtävissä. A vaatii, että haittaluokkaa korotetaan ainakin haittaluokkaa 8 vastaavaksi.

A kertoo valituksessaan, että kävi lääkärissä 24.1.2025 ja lääkäri totesi, että oikea käsi oli mennyt huomattavasti huonompaan kuntoon kuin se oli vuositarkastuksessa kesäkuussa 2024. A:n mukaan lääkäri katsoi taulukosta, että haittaluokka on vähintään 9 ja laittoi todistukseen haittaluokan 8. Jännevika hankaloittaa jokapäiväistä toimintaa monessa asiassa. A toivoo, että haittaluokka arvioidaan vakuutusyhtiössä uudestaan viimeisen 24.1.2025 lääkärin arvion mukaan.

A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmät 11.8.2025, 25.8.2025, 15.9.2025 ja 14.1.2026. Lisäkirjelmissään A on vedonnut 24.1.2025 ja 14.8.2025 annettuihin lääkärinlausuntoihin sekä kertonut tilanteestaan ja hoidon kulusta. A:n mukaan reuma ei ole pahentunut eikä vaikuttanut mitenkään vammaan. Nostovoima on ollut normaali tapaturmaan asti. Jänne on todennäköisesti katkennut hoitopaikassa, kun rannetta venytettiin. Jänne ei ole ollut poikki ennen tapaturmaa. Reuma ei ole pahentunut vuodesta 2006 alkaen. Puristusvoima on A:n mukaan ollut aivan normaali tapaturmaan saakka, reuma ei ole heikentänyt tilannetta ja jännevika on pahentunut leikkauksesta alkaen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että A kaatui 22.8.2022 oikean kätensä päälle, minkä seurauksena hänen oikea ranteensa murtui ja peukalosta katkesi ojentajajänne.

Vakuutusyhtiö on kantanaan viitannut korvauspäätöksiinsä sekä sisäisen muutoksenhakuelimensä vastaukseen ja toistanut niissä lausutun kantansa perusteluineen. Vakuutusyhtiö on todennut asiakkaan muutoksenhaun vuoksi lisäksi seuraavaa:

Haitta-arvio suoritetaan yhtiössä itsenäisesti hoitavan lääkärin kirjoittaman tilankuvauksen sekä muun käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen pohjalta. Ratkaisevaa ei siten ole hoitavan lääkärin arvio haitta-asteen suuruudesta, vaan haittaluokka arvioidaan lääkärinlausuntoihin ja/tai potilaskertomuksiin kirjatun toiminnallisen tilankuvauksen perusteella, vertaamalla lausuntoihin kirjattua tilankuvausta haittaluokitusasetuksen tilankuvaukseen.

Haitta-asteen arvioiminen edellyttää lääketieteellistä erityisasiantuntemusta. Tämän vuoksi korvausneuvoja on konsultoinut yhtiön asiantuntijaortopedia. Yhtiön asiantuntijalääkärin ja asiantuntijaortopedin vastausten mukaan asiakkaalle on aiheutunut 22.8.2022 sattuneesta tapaturmasta haittaluokka 3:n mukainen pysyvä haitta.

Asiakas ei ole tuonut muutoksenhaussaan esiin uutta lääketieteellistä selvitystä, jonka perusteella Vakuutusyhtiön tulisi maksaa hänelle em. tapaturman vuoksi korvausta pysyvästä haitasta haittaluokkaa 3 korkeamman haittaluokan mukaisesti. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ei valitettavasti voi muuttaa korvauspäätöstä. Vakuutusyhtiö esittää, että korvauspäätöstä ei suositeta muutettavaksi.

A:n 25.8.2025 saapuneeseen lisäkirjelmään 29.8.2025 antamassaan vastineessa vakuutusyhtiö toteaa jälleen konsultoineensa vakuutusyhtiön asiantuntijaortopedia asiakkaan lisäkirjelmän johdosta. Asiantuntijaortopedin mukaan uusi lääkärinlausunto ei aiheuta muutosta haittaluokka-arvioon.

Värttinäluun murtuma on luutunut hyvään asentoon, siitä ei ole tilakuvausten perusteella jäänyt ranteen liikevajausta. Peukalon pitkän ojentajajänteen korjaus on pitänyt, mutta jännevammasta on jäänyt hieman peukalon ojennuksessa liikevajausta. Vuosien varrella lisääntynyt käden voimattomuus (puristusvoima olematon), kömpelyys (sorminäppäryys alentunut) ja laajat tuntohäiriöt eivät ole lääketieteellisesti selitettävissä hyvään asentoon luutuneella värttinäluun murtumalla tai hieman peukalon ojennusvajausta aiheuttavalla jännekorjauksen jälkitilalla. Em. toimintakyvyn jatkuvan heikentymisen taustalla on todennäköisemmin jokin muu kuin tapaturmaan liittyvä syy (vahinkoa kärsineellä on muita sairauksia mm. nivelreuma).

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 30.8.2022–14.8.2025.

E-lääkärinlausunnosta 18.4.2023 ilmenevät A:n lääkärikäynnit 22.8.2022–18.4.2023.  22.8.2022 käyntikirjauksen mukaan A:lla on pitkäaikaissairautenaan reuma, johon hänellä on käytössään Trexane-lääkitys. A kaatui 22.8.2022 oikean kätensä päälle loukaten oikeaa rannettaan.  Oikea ranne oli reippaasti turvoksissa ja virheasennossa. Ranteen röntgenkuvauksessa todettiin distaalinen värttinäluun murtuma. Murtuma asetettiin paikalleen ja tehtiin kalkkikipsi. Poliklinikkakäynnillä 23.8.2022 tehtiin uusi murtuman paikalleen asetus ja kipsaus. Kontrollikäynti ja röntgenkuvaus suunniteltiin viikon päähän.

Kontrollissa 30.8.2022 asento oli huonontunut ja päädyttiin leikkaushoitoon. Leikkauksessa 31.8.2022 todettiin, että myös peukalon ojentajajänne oli poikki. Se korjattiin toiminnallisella jännesiirteellä (EIP/EPL transpositio). Jänne oli mennyt poikki kolmosaition kohdilta ja jänteen pää oli selkeästi hankautunut pidemmän aikaa ja rispaantunut.

E-lääkärinlausunnosta 6.4.2023 ilmenevässä haittaluokka-arviossa 4.4.2023 todettiin, että rannemurtuma oli parantunut varsin hyvin ja jännesiirto kohtalaisesti. Peukalon ojentajajännekorjaukseen oli tullut jonkin verran löysyyttä lisää. Eniten ongelmana oli kylmänarkuus, tunnottomuus kämmenselässä, huono hienomotorikka, kömpelyys ja voimattomuus.

E-lääkärinlausunnosta 21.5.2024 ilmenee, että 2.5.2024 käsikirurgin vastaanotolla oikeassa kädessä puristusvoima oli edelleen 5 kg, vasemmalla 28 kg. Eniten ongelmia vaikutti olevan koukistajapuolella lihaksissa ja puristusvoimassa.

Terveyskeskuslääkärin 24.1.2025 kirjoittamassa E-lääkärinlausunnossa arvioidaan, että tapaturmasta oli A:lle jäänyt pysyvä haitta, johon kirurgien arvioimana ei ollut leikkauksellisella hoidolla saavutettavissa parantumista. Suositeltiin fysioterapian korvaamista. Lääkärinlausunnossa arvioidaan haittaluokan 8 täyttyvän yläraajan toiminnanvajauksen osalta. A oli käynyt 23.1.2025 arviossa, koska käden tilanne oli entisestään heikentynyt ja rajoitti arkea merkittävästi. Kaikki hienomotorista taitoa vaativa oli hankaloitunut merkittävästi. A ei saanut pinsettiotetta kunnolla tehtyä etenkin peukalon liikerajoituksen vuoksi. Peukalossa ei ollut voimaa. Kirjoittaminen, pyörällä ajaminen ja leipominen olivat hankaloituneet. Kämmenselän tunto oli heikentynyt ja A heräsi välillä yöllä kämmenselän särkyyn. Käsien puristusvoimat olivat oikealla 5 kg ja vasemmalla 25 kg. Oikean peukalon fleksio oli hankaloitunut ja rajoittunut. Oikean käden puristusvoima oli selkeästi heikentynyt.

E-lääkärinlausunnon 14.8.2025 mukaan haittaluokituksen perusteella A:n oikeassa yläraajassa on vaikea toiminnanvajaus, yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, raajaa voi käyttää tukemiseen ja työntämiseen. Tämä kuvastaa lääkärinlausunnon mukaan täysin tutkittavan tilannetta ja haittaluokka 10 täyttyy.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.                                       

Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että 22.8.2022 vahinkotapahtuman jälkeen A:lla on todettu oikean värttinäluun alaosan murtuma, johon on liittynyt alkuvaiheen hoidon aikana peukalon pitkän ojentajajänteen katkeaminen. A:n perussairautena on reuma, johon lääkityksenä on Trexan (4 tablettia) kerran viikossa. Peukalon pitkän ojentajajänteen (EPL) katkeaminen on hyvin tunnettu reumasairauden komplikaatio. Katkeaminen voi olla spontaani tai liittyä rannemurtumaan.

Kivioja toteaa, että karkea voima (tässä tapauksessa puristusvoima) on merkittävästi alentunut. Puristus saadaan aikaan koukistajapuolen lihaksilla. Kivioja katsoo, että ei ole todennäköistä, että peukalon ojentajajänteen vamma yksinään aiheuttaisi merkittävää puristusvoiman alenemaa. Murtuma on saatu tekstien mukaan korjattua anatomiseen asentoon ja liikelaajuus on ollut normaali. A:n ranteen ojennus, koukistus, taipuminen kyynärluun puolelle (ulnaarideviaatio), taipuminen värttinäluun puolelle (radiaalideviaatio), sisäkierto ja uloskierto olivat 29.11.2022 täydet sekä lokakuussa 2024 ranteen liikeala oli täysi. Kivioja katsoo, että jatkuvaa lääkitystä edellyttävä reuma voisi paremmin selittää puristusvoiman alenemisen.

Kiviojan mukaan kämmenselän tunnonalenema tai tunnottomuus tuskin liittyvät värttinäluun murtumaan tai sen leikkaushoitoon.

Kivioja toteaa, että haittaluokka kahdeksan vastaisi esimerkiksi tilannetta, jossa henkilö on menettänyt neljä sormeaan peukalo mukaan lukien. Kivioja katsoo, että tässä tapauksessa haittaluokka asettuu haittaluokituksen kohtaan 1.3 Lievä toiminnanvajavuus. Haittaluokka on Kiviojan mukaan 3.

Kiviojan mukaan tapaturman seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokan arviossa voidaan oireista ja löydöksistä ottaa huomioon huono hienomotoriikka, kömpelyys ja voimattomuus. Sen sijaan merkittävää puristusvoiman alenemaa ei voida Kiviojan mukaan ottaa huomioon arvioitaessa tapaturman seurauksena aiheutunutta haittaluokkaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 22.8.2022 seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutusta (voimassa 1.4.2022 alkaen) koskevien vakuutusten yhteisten määräysten kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusten yhteisten määräysten kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtokohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 liitteen 1 haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0-3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. 

Haittaluokitusasetuksen saman kohdan mukaan kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4-8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata ja liikkuvuus on paljon rajoittunut.

Asian arviointi

Asiassa on riidatonta, että A kaatui 22.8.2022, minkä seurauksena hänen oikea ranteensa murtui ja peukalosta katkesi ojentajajänne.  Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt 22.8.2022 vahinkotapahtuman seurauksena.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa huomioidaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015. 

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutetulle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella. Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitaneen tahon lääkärinlausunnoissa esittämiin arvioihin haittaluokan suuruudesta.

Vakuutuslautakunta viittaa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n värttinäluun murtuma on saatu korjattua anatomiseen asentoon ja ranteen liikelaajuus on ollut normaali. A:lle on jäänyt oikeaan käteen tunnottomuutta kämmenselässä, huono hienomotorikka, kömpelyyttä ja voimattomuutta. Erityisesti käden puristusvoima on jäänyt alentuneeksi.

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tapaturman seurauksena aiheutuneen haittaluokan arviossa voidaan ottaa huomioon huono hienomotoriikka, kömpelyys ja voimattomuus. Sen sijaan merkittävää puristusvoiman alenemaa ei voida asiantuntijalausunnon mukaan ottaa huomioon arvioitaessa tapaturman seurauksena aiheutunutta pysyvää haittaa. Asiantuntijalausunnon mukaan ei ole todennäköistä, että peukalon ojentajajänteen vamma yksinään aiheuttaisi merkittävää puristusvoiman alenemaa. Jatkuvaa lääkitystä aiheuttava reuma sen sijaan voisi paremmin selittää puristusvoiman alenemisen. Lisäksi asiantuntijalausunnossa on katsottu, että kämmenselän tunnon alenema tai tunnottomuus tuskin liittyy värttinäluun murtumaan tai sen leikkaushoitoon. Asiantuntijalausunnon mukaan 22.8.2022 vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut haittaluokka on kolme.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle aiheutunut pysyvä haitta tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) lievää toiminnanvajausta koskevan asteikon (haittaluokka 0–3) mukaisesti. Oikean käden tilakuvausten perusteella ja ottaen huomioon A:n pitkäaikaissairauden (nivelreuma) vaikutus kokonaistilanteeseen lievää vaikeampaa toiminnanvajausta ei voida katsoa vahinkotapahtumasta aiheutuneen. Vakuutuslautakunta katsoo käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä asiassa hankitun asiantuntijalausunnon perusteella, ettei pysyvä haitta ylitä jo korvattua haittaluokkaa 3. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Kyrönaho

Jäsenet: 

Rahijärvi
Kummoinen
Korkeamäki
Sibakov