Tapahtumatiedot
A (s. 1965) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, josta korvataan sairaudesta ja tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja. A haki korvausta 23.6.2024 ostamastaan Pioglitazone-lääkkeestä (vaikuttava aine pioglitatsoni). Korvaushakemuksessaan A ilmoitti, että lääke oli määrätty lihavuuden hoitamiseen. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 4.9.2024 korvauspäätöksen ja maksoi lääkkeestä aiheutuneet kustannukset. Lisäksi yhtiö pyysi A:ta toimittamaan hoitokertomuksen, josta ilmenee lääkkeen käyttötarkoitus, mikäli A hakisi uudelleen korvausta lääkkeen kustannuksista.
A haki 13.10.2024 korvausta 13.3.2024 ja 4.10.2024 aiheutuneista Pioglitazone-lääkkeen kustannuksista. Vakuutusyhtiö maksoi kustannuksista korvauksen 23.10.2024 korvauspäätöksellään.
A haki korvausta 2.1.2025 aiheutuneista Pioglitazone-lääkkeen kustannuksista. Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 14.3.2025 ja totesi, että vakuutusehtojen mukainen edellytys sairaanhoitokulujen korvaamiselle on se, että hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitamiseksi. Pioglitazone-valmiste on tyypin 2 diabeteslääke. Yhtiön käytössä olleiden lääketieteellisten selvitysten perusteella A:lla ei ollut todettu diabetesta, vaan valmiste oli määrätty lihavuuden hoitamiseksi. Yhtiö ei maksanut lääkkeestä korvausta.
Asiaa selviteltiin neuvonta-asiana Vakuutus- ja rahoitusneuvonnassa. A esitti, että Pioglitazone-lääkkeen aiheuttamat kustannukset tulisi korvata jatkossakin, koska vakuutusyhtiö oli maksanut jo kolmesta eri lääkeostokerrasta aiheutuneet kustannukset. Vakuutusyhtiö puolestaan totesi, että se oli maksanut lääkkeestä korvauksia 4.9.2024 ja 23.10.2024 päivätyillä korvauspäätöksillään, joista ensimmäisessä se oli pyytänyt A:ta toimittamaan jatkossa hoitokertomukset. Yhtiö katsoi, ettei kahden korvauspäätöksen perusteella ollut muodostunut sellaista korvauskäytäntöä, jonka perusteella lääkkeen kustannukset tulisi maksaa jatkossakin.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että Pioglitazone-lääkkeen kustannukset korvataan sairausvakuutuksesta.
A kertoo, että hänellä todettiin raudanpuuteanemia, jonka vuoksi hänen painonsa nousi 30 kg. Painonnousun seurauksena hänellä todettiin verenpainetauti, kohonneet veren kolesteroliarvot ja rasvamaksa. A:lla on käytössä rasvamaksan hoitamiseksi Pioglitazone-lääke ja E-vitamiinilisä, joiden avulla hänen maksa-arvonsa ovat normalisoituneet. A ihmettelee vakuutusyhtiön korvauspäätöstä, jonka mukaan kyse ei ole yleisesti hyväksytystä ja lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömästä sairauden hoitamisesta. A korostaa, että lääkitys on määrätty hänelle rasvamaksan hoitoon ja että lääkkeen on määrännyt henkilö, joka on sisätautilääkäri ja dosentti.
A ei pidä kohtuullisena sitä, että asiakas kärsii vakuutusyhtiön niin sanotusta virheellisesti maksamasta korvauksesta. A:lle on maksettu korvaus kolmesta eri lääkeostokerrasta, joista kahta A on hakenut korvattavaksi samalla korvaushakemuksella.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin ja toistaa niissä esittämänsä perustelut.
Vakuutusyhtiö katsoo, etteivät yksittäiset korvauspäätökset muodosta vakiintunutta korvauskäytäntöä ja vakuutusehtojen sisällöstä poikkeavaa sopimusta vakuutusyhtiön ja vakuutetun välille. Ensimmäisessä korvauspäätöksessä A:ta on pyydetty toimittamaan lääketieteelliset selvitykset Pioglitazone-lääkkeen käyttötarkoituksesta. Tämän jälkeen A on hakenut uudelleen Pioglitazone-lääkkeestä korvausta, ja 23.10.2024 korvaus on maksettu virheellisesti ilman aiemmin pyydettyjä lääketieteellisiä selvityksiä. Lääkkeen korvattavuus on voitu arvioida vasta silloin, kun A on hakenut korvausta kolmannen kerran.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään 12.3.2024 päivätty potilaskertomus ja 22.7.2024 päivätty E-lausunto.
12.3.2024 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A:lle oli tehty 23.2.2024 laboratoriokoetutkimuksia. A:n maksa-arvo (P-ALAT) oli 70 eli koholla. A sai reseptin Pioglitazone-lääkitykseen. Diagnoosiksi on merkitty D50; Raudanpuute ilman anemiaa.
22.7.2024 päivätyssä E-lausunnossa on otteita useista A:ta koskevista potilaskertomuksista. A:lle on asetettu 15.8.2022 käynnillä diagnoosiksi E66.8; Muu lihavuus. Potilaskertomuksen 7.10.2022 mukaan A:lla todettua raudanpuutetta oli hoidettu Ferinject-infuusioilla. A ei käyttänyt alkoholia. Potilaskertomuksen 25.1.2023 mukaan A:n maksa-arvo (P-ALAT) oli 157 eli koholla. Lääkäri arvioi, että A:lla oli ilmeinen rasvamaksa. Potilaskertomuksen 21.5.2024 mukaan A:n maksa-arvo (P-ALAT) oli 34 eli viitearvojen sisällä. Lääkäri totesi, että maksan rasva oli selvästi vähentynyt.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko Pioglitazone-lääkityksen kulut korvata A:n sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sairausvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 280.5.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Asian arviointi
Sairausvakuutuksen vakuutusehtojen mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen.
A on ilmoittanut Pioglitazone-lääkkeen kustannuksia koskevissa korvaushakemuksissaan hoidettavaksi sairaudeksi lihavuuden. Lautakuntaprosessin aikana A on kertonut, että lääkitys on määrätty rasvamaksan hoitamiseksi.
Pioglitazone Accord -lääkkeen vaikuttavana aineena on pioglitatsoni ja sen käyttötarkoitus on tyypin 2 diabeteksen hoito (Duodecim Terveyskirjaston lääkeopas, julkaistu 15.4.2024). Ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin (NAFLD) hoitoa koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 8.1.2020) mukaan Suomessa ei ole nykyisin markkinoilla lääkkeitä, joilla olisi lääkeviranomaisen hyväksymä indikaatio ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin hoitoon. Tutkimusnäyttöä on kertynyt runsaimmin pioglitatsonista ja E-vitamiinista. E-vitamiinin ja pioglitatsonin käyttöä voidaan harkita erikoissairaanhoidossa potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea fibroosi [arpikudos] ja NASH [nonalcoholic steatohepatitis eli krooninen hepatiitti].
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:ta koskevassa lääketieteellisessä selvityksessä ole kerrottu, mistä syystä Pioglitazone-lääkitys on hänelle määrätty. Selvityksestä ei kuitenkaan ilmene, että A:lla olisi diagnosoitui Pioglitazone-lääkityksen käyttötarkoituksena olevaa tyypin 2 diabetesta. Duodecim Terveyskirjaston lääkeoppaassa ei ole mainintaa siitä, että Pioglitazone-lääkitystä käytettäisiin lihavuuden hoidossa.
Ottaen huomioon, ettei lääkeviranomainen ole hyväksynyt Pioglitazone-lääkkeen käyttötarkoitukseksi ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin hoitoa, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei lääke ole vallitsevan hoitokäytännön mukainen lääkehoito ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin hoidossa. Kyseessä ei siten ole vakuutusehdoissa tarkoitettu, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja nyt kysymyksessä olevan sairauden hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön hoito. Näin ollen Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Tapauksessa on kysymys myös vakuutusyhtiön aikaisemman korvauskäytännön merkityksestä. Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut, että vakuutusyhtiön toistuva ja varaukseton korvauskäytäntö voi muodostaa vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan välille vakiovakuutusehtojen sisällöstä poikkeavan sopimuksen vakuutuksen korvauspiirin tulkinnasta.
Vakuutusyhtiö on korvannut A:lle Pioglitazone-lääkkeen kustannuksia kahdella eri korvauspäätöksellä. Ensimmäisessä korvauspäätöksessä vakuutusyhtiö on pyytänyt A:ta toimittamaan lääkkeen käyttötarkoituksen ilmentävän hoitokertomuksen, mikäli A hakisi uudelleen korvausta lääkkeen kustannuksista. Toisen korvauspäätöksen mukaan vakuutusyhtiö on maksanut korvauksen kahdesta eri Pioglitazone-lääkkeen ostokerrasta. Ottaen huomioon ensimmäisessä korvauspäätöksessä esitetty pyyntö lisäselvityksen toimittamisesta sekä se, että Pioglitazone-lääkityksen kuluja on korvattu kahdella eri korvauspäätöksellä, lautakunta katsoo, ettei asiassa ole kyse vakuutusyhtiön toistuvasta ja varauksettomasta korvauskäytännöstä, jonka perusteella A:lla olisi perusteltu syy ymmärtää, että tällaista korvauskäytäntöä noudatettaisiin myös jatkossa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät Pioglitazone-lääkityksen kustannukset ole korvattavia vakuutuksesta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov