Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1957) oli ulkomaan matkalla 28.11.2024–16.12.2024. Asiakkaalla oli ennen matkaa ollut pitkittynyttä yskää ja asiakkaalla oli todettu 4.10.2024 keuhkokuume, johon asiakas oli saanut hoidoksi antibioottikuurin. Asiakkaan yskä vaivasi edelleen, ja 20.11.2024 asiakkaan tulehdusarvot olivat edelleen koholla. Asiakkaalle määrättiin 10 päivän kortisonilääkitys keuhkotulehduksen hoitoon. Asiakkaan oireita tutkittiin muun muassa 26.11.2024 tehdyllä keuhkojen ohutleiketietokonetomografialla. Lisäksi asiakkaalle oli tehty avoin lähete sairaalan keuhkopoliklinikalle. Asiakas lähti matkalle, koska hänen oireensa hävisivät kortisonihoidon aikana. Asiakkaan alkumatka sujui suunnitellusti, mutta 8.12.2024 asiakas joutui hakeutumaan hengenahdistuksen vuoksi matkakohteessa hoitoon. Asiakas määrättiin hoitoasiakirjojen mukaan sairaalahoitoon, joka kesti noin viikon ajan. Asiakkaalla todettiin matkakohteessa tehdyissä tutkimuksissa muun muassa ilmarinta ja keuhkokuume. Asiakas pääsi palaamaan kotimaahan alkuperäisen matkasuunnitelman mukaisilla paluulennoilla. Asiakas hakeutui hoitoon kotimaassa, ja asiakkaan oireiden tutkimuksia jatkettiin. Asiakkaalla todettiin myöhemmin keuhkosyöpä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 3.3.2025 kielteisen korvauspäätöksen matkustajavakuutuksesta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan asiakkaalla oli todettu ennen matkaa 4.10.2024 keuhkokuume. Oireiden jatkuttua asiakkaalle määrättiin lääkärikäynnillä 20.11.2024 10 päivän kortisonilääkitys keuhkotulehduksen hoitoon. Kyseinen lääkekuuri oli korvauspäätöksen mukaan kesken matkalle lähdettäessä. Lisäksi korvauspäätöksen mukaan asiakkaalla oli avoin lähete keuhkopoliklinikalle. Vakuutusyhtiö ei korvannut asiakkaan matkan aikana saamaa sairauden hoitoa. Vakuutusyhtiö mukaan kyseessä ei ollut matkasairaus eikä ennen matkaa olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, koska hoidot ja tutkimukset olivat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiöstä. Asiakkaan mukaan sairauden hoito ei ollut kesken, koska tarve lähetteelle keuhkopoliklinikalle poistui hoidon myötä. Asiakas katsoo, että yskän muuttuminen ilmarinnaksi oli sairauden odottamatonta pahenemista, ja vakuutusyhtiön tulisi korvata hoito matkakohteessa 10 päivän ajalta. Vakuutusyhtiö antoi uudestaan kielteisen korvauspäätöksen 11.3.2025.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön kielteisiin korvauspäätöksiin. Asiakas katsoo, että koska oireet hävisivät muutamassa päivässä kortisonikuurin aloittamisesta, oli hän tervehtynyt. Asiakas pystyi siten lähtemään varaamalleen matkalle. Matka sujui suunnitellusti, kunnes 6.12.2024 asiakas sai voimakkaita hengenahdistuksia. Asiakas hakeutui matkakohteessa hoitoon ja hän pääsi välittömästi sairaalaa osastolle, jossa hänellä todettiin ilmarinta, joka kerää nestettä keuhkoihin. Asiakkaan palattua Suomeen, jatkettiin hoitoa sairaalassa. Asiakas kotiutui sairaalasta 2.2.2025. Varsinaista diagnoosia ei vielä tässä vaiheessa vahvistunut. Lisäkirjelmässään asiakas ilmoittaa, että hän on saanut myöhemmin sairaudestaan diagnoosin. Kyseessä on keuhkosyöpä.

Asiakas katsoo, että mikäli kyseessä ei katsota olevan matkasairaus, vaan kyseessä katsotaan olevan ennen matkaa alkanut sairaus, tulisi hoito kuitenkin korvata matkan aikana tapahtuneena sairauden äkillisenä pahenemisena.  Asiakas toteaa lisäkirjelmässään, että vaikka kortisonilääkekuuri ulottui matkustuspäivien kanssa päällekkäin, samoin kuin avoin lähete sairaalan keuhko-osastolle, oli asiakas oireeton lähtiessään matkalle. Siten asiakas katsoo, että hoito tulee korvata jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisenä ja odottamattomana pahenemisena 10 hoitopäivän ajalta. Asiakas katsoo myös, että vakuutusyhtiö on epäjohdonmukaisesti tulkinnut ennen matkaa ja matkan jälkeen aiheutuneiden sairaudenhoitokulujen kuuluvan sairauden hoitokuluvakuutuksen piiriin. Se, että sairauden alkamisajankohdan ja nykyhetken väliin mahtuu yksi matkustusjakso, jolla ei ole lääkärintodistuksen mukaan minkäänlaista vaikutusta sairauden syntyyn tai etenemiseen, ei voi olla syy evätä korvausta. Asiakas vaatii edelleen hoitokulujen korvauksia.

Vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksiin, ja katsoo, että vakuutusyhtiön päätökset matkustajavakuutuksesta ovat vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukaisia. Vakuutusyhtiö vetoaa vastineessaan siihen, että kyseessä on kuitenkin yhtä samaa sairautta koskeva tapaus, kuten asiakkaan toimittamassa lääkärinlausunnossa todetaan. Syöpä ei kehity yhdessä eikä kahdessa kuukaudessa. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että asiakasta on ohjeistettu korvausten hakemiseen asiakkaan sairauden hoitoturvasta. Sairauden hoitoturvan osalta korvausten käsittely on kesken vakuutusyhtiössä.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapauksessa sovellettavaksi tulevat matkustajavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2024 alkaen.

Matkustajavakuutusehtojen kohdan 16.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana turvan voimassa ollessa. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 7 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 7 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta. Matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 120 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta.

Matkustajavakuutusehtojen kohdan 16.5 (Muut korvattavat vakuutustapahtumat) alakohdan 16.5.1 (Ennen matkaa olemassa olleen sairauden äkillinen paheneminen) mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta tai tilan muutoksesta. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu yhtäjaksoinen hoitoa kuitenkin enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Muita vakuutusehdoissa mainittuja kuluja ei korvata, kuten kotiinkuljetuskustannuksia. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle matkakohteessa annettu hoito korvata matkustajavakuutuksesta matkasairautena tai ennen matkaa alkaneen sairauden odottamattomana pahenemisena.

FINEllä on ollut käytössään asiakasta koskevia lääketieteellisiä asiakirjoja ajalta 12.3.2015–10.4.2025.

Asiakkaalla on lääketieteellisten asiakirjojen mukaan todettu aikaisemmin oireeton keuhkoahtaumatauti, johon ei ole ollut säännöllistä lääkityksen tarvetta. FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaalla on 20.11.2024 päivätyn sairauskertomuksen mukaan todettu 4.10.2024 keuhkokuume. Tulehdusarvot olivat 84. Asiakkaalle määrättiin 10 päivän antibioottikuuri, joka oli auttanut kuumeeseen, mutta asiakkaalle oli edelleen jäänyt yskä. 20.11.2024 tulehdusarvot olivat edelleen koholla, tulehdusarvo oli 57. Asiakkaalle määrättiin 10 päivän kortisonilääkekuuri keuhkotulehduksen hoitoon. Asiakkaalle 26.11.2024 tehdyssä keuhkojen ohutleiketietokonetomografiassa (keuhkokudoksen HR-TT) asiakkaalla todettiin muun muassa ohutta arpeutumista keuhkojen reunalla, ylälohkoissa todettiin runsaasti emfyseemaa ja vasemmassa ylälohkossa todettiin emfyseemalokeristoa 10 cm läpimittaisella alueella. Selkeää keuhkokuumemuutosta ei tällöin todettu. Matkalla annetun hoidon lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakas hakeutui hoitoon 8.12.2024, koska asiakkaalle oli tullut äkillisesti pahentunut hengenahdistus. Asiakas otettiin sairaalaan osastohoitoon. Asiakkaalle tehdyissä keuhkoröntgentutkimuksessa ja varjoaineellisessa TT-kuvauksessa asiakkaalla todettiin muun muassa ilmarinta ja keuhkokuume. Ilmaa ja nestettä poistettiin dreeni-putkella. Keuhkokuumetta hoidettiin antibiooteilla.  Asiakkaan palattua Suomeen jatkettiin tutkimuksia, eikä syy oireilulle selvinnyt heti. Lääkärinlausunnon 10.4.2025 mukaan oli erittäin todennäköistä, että asiakkaan sairaus on saanut alkunsa jo syyskuussa 2024 ja asiakkaan sairaanhoitoa matkan aikana edellyttänyt tilanne on ollut osa samaa sairausprosessia. Asiakkaalla todettiin lääketieteellisten asiakirjojen mukaan 4.4.2025 keuhkosyöpä.

FINE katsoo käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen perusteella, että asiakkaan oireilu matkan aikana on ollut asiakkaalla ennen matkaa olleen sairauden oireilua, joka on pahentunut matkan aikana. Kuitenkin nyt käsiteltävänä olevien matkustajavakuutuksen ehtojen mukaan sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä. FINE katsoo asiassa käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella, että asiakkaalla ennen matkalle lähtöä olleen keuhkosairauden hoito ja tutkimukset ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä. Vaikka ennen matkaa asiakkaan oireilu on helpottunut, on muun muassa viimeisimpiä keuhkokuvauksia tehty vain kaksi päivää ennen matkaa, asiakkaalle määrätty kortisonikuuri on ollut kesken matkalle lähdettäessä ja asiakkaalla on ollut voimassa lähete jatkohoitoon.

Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön matkavakuutuksesta antama kielteinen korvauspäätös olla korvaamatta asiakkaan matkan aikana annettua hoitoa, on matkavakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan matkustajavakuutuksen korvauspäätöstä.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että FINEssä on ollut käsittelyssä asiakkaan matkustajavakuutuksen korvauspäätökset, joten arvioitavana ovat olleet matkustajavakuutuksen ehdot.  Vakuutusyhtiön vastineen mukaan asiakkaan sairauden hoitokuluvakuutuksen osalta käsittely on kesken ja lisäksi asiakkaan lisäkirjelmän mukaan hoitoa Suomessa ennen matkaa ja matkan jälkeen on korvattu asiakkaan sairauden hoitokuluvakuutuksen perusteella.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta matkustajavakuutusta koskevassa asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi