Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1963) vasen jalka vääntyi 22.7.2020 koirametsässä, jolloin hänelle aiheutui hankala jalkaterän murtuma. Asiakkaalle on tehty leikkaus ja myöhemmin on jouduttu poistamaan alkuperäiset ruuvit, ja jalkaterää on vielä sittemmin jouduttu luuduttamaan. Asiakkaalle on jäänyt hankala asentovirhe sekä kipu- ja turvotustila jalkaterässä. Asiakas haki korvausta lainaturvavakuutuksesta, joka muun ohella sisälsi turvan tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta.

Vakuutusyhtiö on 13.9.2022 antanut vakuutetulle ensimmäisen pysyvää haittaa koskevan korvauspäätöksen. Päätöksen mukaan tapaturmasta 22.7.2020 aiheutunut pysyvä haitta ei yllä vähintään 50 % haitta-asteeseen, eikä vakuutuskorvausta voida siten suorittaa vakuutusehtojen perusteella. Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen, mutta vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut.

Asiakkaan valitus

Asiakas kertoo hänelle tapahtuneen tapaturman heinäkuussa 2020. Vamma oli paha ja jalkaterä jouduttiin avaamaan kolmesti. Asiakas menetti työkyvyn, kaiken ylimääräisen liikkumisen ja yöunet. Hän nukkuu 0,5 -1,5 tuntia yössä pätkittäin. Oma kenkä ei ole onnettomuuden jälkeen mennyt jalkaan. Jalassa on Walker-ortoosi kahden kyynärsauvan varassa tai asiakkaalla on käytössä rollaattori korotetuilla kyynärtuilla.  Vakuutusyhtiö kieltää korvauksen, vaikka asiakkaalla on C-lausunto ja E-lausunto. Asiakas on toimittanut monen lääkärin lausunnot pankin kautta vakuutusyhtiölle.

Asiakkaan mukaan lainaturvan ehtopapereissa lukee pysyvän haitan korvaus 100 %. Asiakas on menettänyt työkyvyn ja yöllä nukkumisen. Leikkauksesta jäi krooninen kipu ja CRPS. Asiakas syö lääkkeitä kaksi kourallista päivässä ja kipupoliklinikka on yhteydessä viikoittain. Asiakkaan elämä loppui siihen, kun hän ei pääse liikkumaan kuin todella vähän apuvälineillä.

Vakuutuslautakunnalle 3.3.2026 saapuneessa lisäkirjelmässä asiakas esittää oman ja läheistensä näkemyksen asiasta. Lautakunta tulkitsee lisäkirjelmän sisällön perusteella, että asiakas katsoo lääketieteellisen pysyvän haitan olevan haittaluokan 8 mukainen. Asiakkaan mukaan haittaluokassa huomioitavia vaivoja ovat jatkuva kova kipu ja turvotus, varaamiskipu, tuntoherkkyys, jäykkyys, liikerajoitus ja toiminnanvajaus, lihasvoiman heikentyminen, kävelyn ja jalkeilla olon heikentyminen sekä CRPS. Asiakas tuntee kuin rauta tunkisi ulos isovarpaan ja seuraavan varpaan välistä. Jalka on kuuma kuin kiukaalla, mutta kun asiakas riisuu sukat, niin on kuin hän seisoisi hangessa pakkasella. Jäykistetyistä puolikengistä huolimatta jalkaan sattuu. Isovarpaan kynsi on lähtenyt jo 4 kertaa irti. Asiakas kertoo olleensa työkuntoinen kunnes tapaturma tapahtui. Nyt hän on lopullisesti työkyvyttömyyseläkkeellä. Asiakkaan mukaan hän on maksanut 600 euroa vuodessa lainaturvaa, jossa oli 100 % korvaus, jos joutuu työkyvyttömäksi. Niin on nyt asiakkaan mukaan käynyt. Asiakas on lisäkirjelmässään muiltakin osin moittinut vakuutusyhtiön toimintaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin ja asiantuntijalääkärien lausuntoihin. Asiantuntijalääkärit ovat arvioineet pysyvän haitan kuuluvan haittaluokkaan 7 (haitta-aste 35 %). Koska asiakkaan toimittamien lääkärinlausuntojen perusteella tehtyjen asiantuntijalausuntojen mukaan tapaturmasta 22.7.2020 aiheutunut pysyvä haitta on alle 50 % haitta-asteen, joka on vakuutusehtojen ehtokohdan 7.2 mukainen vähimmäisvaatimus, vakuutusyhtiö pitäytyy antamassaan korvauspäätöksessä, jonka mukaan asiakas ei ole oikeutettu vakuutuskorvaukseen pysyvästä haitasta.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään asiakasta koskevia lausuntoja ja muita lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 23.7.2020 ̶ 3.2.2026.

Yliopistosairaalan traumaosaston 23.7.2020 kirjauksen mukaan asiakas on 22.7.2020 metsässä kävellessään kaatunut, jolloin vasen jalkaterä on vääntynyt. Yliopistollisen sairaalan poliklinikalla on asiakkaalla röntgen- ja tietokonekerroskuvauksessa todettu vasemmassa jalkaterässä veneluun ja vaajaluiden välisessä nivelessä (Chopartin nivel) sijoiltaanmeno, sisemmässä vaajaluussa murtuma, jalkapöydän ja vaajaluiden nivelen (Lisfrancin nivel) sijoiltaanmeno, I ja II jalkapöydänluiden väli oli levinnyt ja niiden välissä oli murtumakappaleita. Veneluun yläpuolella ja vaajaluiden alapuolella on ollut pieniä murtumakappaleita sekä II ja III jalkapöydänluissa murtumat, jonka takia luut olivat hieman lyhentyneet.

Yliopistollisessa sairaalassa on edetty leikkaukseen 23.7.2020. Leikkauskertomuksen mukaan veneluun ja vaajaluiden välinen nivel on saatu paikoilleen. Sisin ja keskimmäinen vaajaluu on kiinnitetty K-piikillä sekä vaajaluu ja Lisfancin nivel on kiinnitetty K-piikillä II jalkapöydänluuhun. Sekä Chopartin että Lisfrancin nivel ovat leikkauksessa asettuneet paikoilleen. Leikkauksen jälkeen asiakkaalla oli kuuden viikon saapaskipsihoito ja asiakas käytti kyynärsauvoja.

Yliopistollisen sairaalan ortopedin 7.5.2021 kirjauksen mukaan yksityispuolella oli talvella kuvattu TT-kuvaus, jossa ruuvin ympärillä oli pientä kirkastumista eikä nivelpinnoilla todettu luutumista. Jalkaterä oli kipeytynyt voimakkaasti eikä kävely onnistunut. Tämän vuoksi asiakas oli talvesta alkaen käyttänyt Walker-ortoosia. Yliopistollisen sairaalan ortopedin 2.6.2021 kirjauksen mukaan vasen jalkaterä oli jäänyt kipuilemaan ja lisäksi oli kehittynyt hankala oikean lonkan trochanterbursiitti. Päädyttiin ruuvien poistoon.

Yliopistollisen sairaalan ortopedian 25.10.2021 sairauskertomuksen mukaan asiakkaan oireilu oli edelleen hankalaa. Hän pystyi kävelemään joitain satoja metrejä. Vasemman jalan kaari oli hieman madaltunut eikä asiakas pystynyt varaamaan jalkaterän I säteen alueelle. Jalkaterän keskiosassa oli voimakasta arkuutta. Jalan magneettikuvauksessa todettiin tela- ja veneluun, vaajaluiden ja jalkapöydänluiden II-IV välissä ollut nivelrikko ja I-II säde oli levinnyt.

Yliopistollisen sairaalan ortopedian 11.2.2022 sairauskertomuksen mukaan oireilu oli edelleen hankalaa ja päädyttiin luudutusleikkaukseen 11.2.2022. Leikkauksessa luudutettiin jalkapöydän luiden I-III ja vaajaluiden sekä vene- ja vaajaluiden väliset nivelet. Jatkohoitona oli kipsi, immobilisaatio ja raajanpainovaraus.

Kontrollikäynnin sairauskertomuksen 29.3.2022 mukaan asiakkaalla todettiin kliinisesti leikkaushaavan sisäosassa voimakasta kosketusarkuutta, kosketuksesta aiheutuvaa säpsähtävää kipua ja tuntoyliherkkyyttä sekä turvotusta. Ruuvit olivat paikoillaan ja luutuminen vaikutti edistyneen. Tilanne oli asennoltaan hyvä. Jatkettiin Walker-ortoosilla liikkumista, ja fysioterapeutin toimesta ohjattiin liikeharjoitteita ja ihotunnon karaisua. Lisäksi aloitettiin nilkan liikehoito ja painosiirtoharjoittelut. Tuntoherkkyyden ja kivun hoitona oli Gabrion-lääkitys.

Ortopedin 3.5.2022 kirjauksen mukaan käytössä oli ortoosi ja asiakas liikkui kyynärsauvoilla. Röntgenkuvissa tilanne vaikutti hyvältä ja luudutetut nivelet näyttivät luutuneilta. Varpaiden liikuttelu oli vaikeaa ja tuntoherkkyyttä oli jalkapöydän päällä ja sisäreunalla. Leikkausalueella oli kosketuskipua ja jalkapöydän alueella turvotusta. Käynnillä päädyttiin jatkamaan tunnon karaisuhoitoa ja liikeharjoittelua sekä suositeltiin edelleen kyynärsauvojen ja ortoosin käyttöä.

Ortopedian poliklinikan sairauskertomuksen 31.5.2022 mukaan kliinisesti tilanne oli entisellään. Jalassa oli voimakasta kipua ja turvotusta. Turvotuksen takia tukisukat olivat käytössä. Tilaa pidettiin CRPS-tyyppisenä kipuna. Käynnillä tehtiin maksusitoumus tukipohjallisista ja mittajalkineista sekä lähete toimintaterapiaan CRPS-kivun takia. Sairauskertomuksen 14.6.2022 mukaan ortopedialla oli nyt korjattu luinen ongelma ja se näytti parantuneen hyvin, mutta pehmytkudokset ja hermosto olivat edelleen ongelmana ja asiakas ei ollut työkykyinen.

Terveyskeskuslääkärin kirjoittaman E-lääkärinlausunnon 27.11.2024 mukaan seisomaan nousu ja liikkuminen olivat jalka- ja alaselkäkipujen takia hankalia sekä suihkutiloissa liikkuminen epävarmaa. Rasittaessa vasen jalkaterä oli kipeytynyt voimakkaasti ja turvonnut. Kyynärsauvat olivat liikkuessa käytössä, ja osassa kotitöitä asiakas tarvitsi apua.  Kipulääkkeenä oli Tramal (50 mg x 2), Sirdalud (4 mg x 1) tai Norflex, kipulaastarina Norspan (20 mg/viikko), Naprometin (500 mg x 1-2) ja Mirtatsapin iltaisin (7,5 mg). Asiakkaan vasen jalkaterä oli hyvin kosketusarka herkällekin kosketukselle, nilkan liike oli noin 20 astetta ja asiakkaan mukaan nilkka tuntui jäykältä ja kivuliaalta liikuttaessa. Varpaissa VI-V ei ollut liikettä. Haittaluokaksi arvioitiin 10.

Yliopistollisen sairaalan 13.2.2025 sairauskertomuksen ja E-lääkärinlausunnon mukaan vasemman päkiän alueella oli tunne, että jotain pyrkii jalasta ulos. Jalkaterän sisäsyrjällä ja jalkapöydässä oli viiltävää kipua, jonka kivunaste numeerisella asteikolla oli 4-8/10. Rasitus provosoi oireita ja iltaisin kipu oli voimakkaampaa. Liikkuessaan asiakas joutui käyttämään kahta kyynärsauvaa. Kävelymatka sauvoilla ja ortoosilla oli 200 metriä. Ruoan laittaminen istuen ei onnistunut ja sukkien sekä housujen pukeminen oli vaikeutunut. Siivoaminen ja imurointi sujui tauotettuna. Uni oli kivun takia häiriintynyt. Yöllä asiakas oli nukkunut 30-90 minuutin jaksoissa. Päivällä oli väsymystä. Kosketus tuntui kivuliaalta eikä asiakas yöllä pystynyt pitämään peittoa jalan päällä. Jalkaterässä oli turvotusta. Jalan väri oli muuttunut viininpunaiseksi ja kiiltäväksi. Kenkää oli vaikeaa käyttää turvotuksen takia. Tukisukkia oli kokeiltu, mutta ne olivat tuntuneet epämiellyttävältä. Kipupoliklinikan käynnillä asiakas liikkui kahden kyynärsauvan avulla ja pystyi ottamaan muutaman askeleen ilman kyynärsauvaa. Kliinisessä tutkimuksessa vasemman jalkapöydän päällä oli lievää turvotusta. Jalkojen väri- ja lämpötilaeroa ei todettu. Jalkaterän kevyelle kosketukselle oli sisä- ja ulkosyrjällä allodynia. Jalkapöydän päällä oli erityisen vaikea allodynia. Terävätunto oli herkistynyt jalkaterän päällä ja sisäsyrjällä. Asiakas ei tuntenut IV-V varpaita eikä pystynyt liikuttamaan niitä. Jalassa oli jäykkyyttä, mutta varvas ja nilkka liikkuivat jonkin verran. Jalan poikkeavaa hikoilua, karvan poikkeavaa kasvua tai troofisia muutoksia ei ollut. Vasemmalla isovarpaan ja nilkan koukistusvoima oli 4/5. Nilkan ojennusta kivuliaisuuden takia ei pystytty testaamaan. Kipupoliklinikalla katsottiin, että CRPS-kriteerit täyttyvät ja siihen liittyen on kehittynyt hankala kiputila. Kivunhoitona oli Gabapentin-lääkitys nousevin annoksin, fysioterapiaa jatkettiin ja suositeltiin kipupsykologin arviota. Diagnoosina oli M89.0 Algoneurodystrofia.

B-lääkärinlausunnon 3.2.2026 mukaan asiakkaan status oli oleellisesti ennallaan kipupoliklinikan käyntiin nähden.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta, jolla on kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyydet. Dosentti Pohjolaisella on ollut käytettävissään Vakuutuslautakunnalle toimitettu lääketieteellinen selvitys.

Pohjolainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Asiakas on kaatuessaan 22.7.2020 saanut vasemman jalkaterän usean luun (veneluu ja sisin vaajaluu sekä II ja III jalkapöydän luut) murtumat ja Chopartin sekä osittaisen Liscrancin nivelten sijoiltaanmenot. Jalkaterän vamman ja luumurtumien seurauksena jalkaterään on kehittynyt nivelrikko. Nivelrikko on ollut tela- ja veneluun, vaajaluiden ja II-IV jalkapöydänluiden välisissä nivelissä. Myös jalkapöydänluiden I-II väli on levinnyt ja jalan kaari on laskeutunut. Oireiden ja todettujen nivelrikkomuutosten takia on tehty jalkaterän osittainen luudutusleikkaus.

Pohjolainen katsoo, että asiakkaalle on vamman ja sen takia tehtyjen leikkausten jälkeen kehittynyt CRPS I oireyhtymä (continous regional pain syndrome) eli algoneurodystrofia. Diagnoosi on tehty yliopistosairaalatasolla. Diagnoosi on perusteltu, koska sairauskertomusten perusteella kansainvälisistä ns. Budapest-kriteereistä täyttyvät seuraavat oireet ja löydökset:

1) Jatkuva kipu, joka on suhteeton mahdolliseen edeltävään tapahtumaan tai tapaturmaan nähden

2) Oirehistoriassa ovat:
a) Sensoriset oireet: hyperestesia (tunnon herkistyminen)
b) Vasomotoriset oireet: ihonvärin vaihtelu
c)  Alaraajan turvotus
d) Motorisina muutoksina liikerajoitus ja voiman heikkous

3) Tutkimushetkellä on ollut nähtävissä:
a) Sensoriset löydökset: hyperestesia kevyelle kosketukselle ja liikkeelle
b) Turvotus
c)  Motorisena muutoksena liikerajoitus ja voiman heikkous

4) Muuta diagnostista selitystä oireille ja löydöksille ei ole.

Pohjolainen katsoo, että CRPS I oireyhtymä on todennäköisesti syy-yhteydessä 22.7.2020 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.

Pohjolaisen mukaan asiakkaalle on vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt pysyvä haitta. Pohjolainen katsoo, että haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaan haitta sijoittuu kohtaan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena, keskivaikea toiminnanvajavuus. Haittaluokka on Pohjolaisen mukaan kahdeksan (8). Haittaa määrittäessä oireista otetaan Pohjolaisen mukaan huomioon alaraajan spontaani kipu, jalkaterän varaamiskipu, tuntoherkkyys, turvotus, jalkateränivelistön jäykkyys, lihasvoiman aleneminen ja kävely- sekä jalkeilla olokyvyn heikentyminen. Löydöksistä otetaan huomioon ontuminen, jalkaterän eri osien arkuus ja varaamisvaikeus, jalkaterän nivelten liikerajoitukset, turvotus, tuntohäiriöt ja lihasvoimamuutokset. Myös CRPS I oireyhtymä otetaan huomioon sekä oireiden että löydösten osalta.

Muuna lääketieteellisenä huomiona Pohjolainen toteaa, että asiakkaalla on ollut alaselkä- ja lonkkaoireita, joista asiakirjoissa on myös kliinisiä ja radiologisia löydöksiä. Alaselkä- ja lonkkaoireet ja löydökset ovat kuitenkin vahinkotapahtumasta riippumattomia sairauksia eli niillä ei ole syy-yhteyttä 22.7.2020 sattuneeseen tapaturmaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalla oikeus vaatimaansa kertakorvaukseen tapaturmaisesta pysyvästä haitasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Lainaturvavakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 7 (Turva tapaturmaisen pysyvän haitan varalta) alakohdan 7.2 (Määritelmät) mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 50 % fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Vaikka tapaturma aiheuttaisi vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan vain kerran. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja riippumatta haitta-asteen suuruudesta siltä osin kuin haitta-aste on vähintään 50 %. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaan kyseisiä arvioperusteita käytetään, jollei edellä mainittuihin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Haittaluokkataulukon saman kohdan mukaan kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 6-10, kun ilmenee ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Haittaluokitusasetuksen kohdan 2.3. Alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä mukaan CRPS:n aiheuttama haitta arvioidaan CRPS:ää koskevan taulukon mukaan kokonaisuutena eikä sitä voida yhdistää tai laskea yhteen muun edellä kuvatun alaraajasta aiheutuvan vammakohtaisen haitan kanssa. Alaraajan tai alaraajojen lopulliseksi haittaluokaksi valitaan joko edellä mainitun nimikkeen – alaraajat kokonaisuutena – tai nimikkeen – CRPS – osoittama haittaluokka.

Haittaluokkataulukon kohdan 2.3. mukaan kyseessä on keskivaikea CRPS ja haittaluokka 4-8, kun ilmenee selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa ja lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava poikkeava kipuaistimus. Vaikea CRPS ja haittaluokka 9-10 on kyseessä, kun ilmenee pitkälle edenneitä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa. Lisäksi kuvauksen mukaan lihakset ovat huomattavan surkastuneet ja lihasvoima on hyvin heikko. Raajaa voi kohdan mukaan kuitenkin käyttää osittain varaamiseen.

Asian arviointi

Asiakkaan vasen jalka vääntyi 22.7.2020 koirametsässä, jolloin hänelle aiheutui hankala jalkaterän sijoiltaanmenomurtuma. Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on jäänyt hankala asentovirhe sekä kipu- ja turvotustila jalkaterässä. Riitaa on pysyvän haitan haittaluokasta ja korvattavuudesta.

Vakuutuskirjan mukaan asiakkaan vakuutussopimuksen sisältöön ovat kuuluneet turva tapaturmaisen pysyvän haitan varalta (100 %) ja turva tapaturmaisen tilapäisen työkyvyttömyyden varalta (100 %). Vakuutuskirjan mukaan vakuutuksen sisältöön ei ole kuulunut turvaa pysyvän työkyvyttömyyden varalta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturmasta aiheutunutta yleistä haittaa, jonka arvioinnissa ei oteta huomioon vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 mukaan.

Oikeus pysyvän haitan korvaukseen lainaturvavakuutuksessa ratkaistaan vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Nyt käsiteltävän asian vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 50 % fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Vähintään 50 % fyysisen toimintakyvyn aleneminen vastaa haittaluokkaa 10.

Lautakunta tulkitsee, että asiakas on vedonnut siihen, että vakuutuskirjassa mainitaan turvan tapaturmaisen pysyvän haitan varalta olevan 100 %. Lautakunta toteaa, että sovellettavien vakuutusehtojen perusteella tämä tarkoittaa sitä, että lainaturvavakuutuksesta maksetaan vähintään haittaluokkaan 10 yltävästä pysyvästä haitasta täysi korvaus. Edellä mainitun vakuutusehdon mukaan vähintään haittaluokan 10 mukainen haitta on kuitenkin vakuutuskorvauksen edellytys. Vakuutusehtojen mukaan haittaluokan 10 alittava haitta ei oikeuta korvaukseen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutetulle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella. Lainaturvavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitaneen tahon lääkärinlausunnoissa esittämiin arvioihin haittaluokan suuruudesta.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalle on vahinkotapahtuman jälkeen jäänyt alaraajan spontaani kipu, jalkaterän varaamiskipu, tuntoherkkyys, turvotus, jalkateränivelistön jäykkyyttä- ja liikerajoitusta, lihasvoiman aleneminen ja kävely- sekä jalkeillaolokyvyn heikentyminen. CRPS-kriteerien on katsottu täyttyvän. Vakuutuslautakunta katsoo, että asiakkaan alaraajaan jäänyt haitta vastaa haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohdassa 2.2 tarkoitettua alaraajan keskivaikeaa toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 8.

Vakuutuslautakunta toteaa lisäksi, ettei asiakkaalle alaraajan kiputilasta jäänyt haitta ylittäisi haittaluokkaa 8, vaikka haitta arvioitaisiin haittaluokituksen kohdassa 2.3 tarkoitetun alaraajan monimuotoisen alueellisen kipuoireyhtymä mukaisesti.  Asiakkaalla ei ole todettu kohdassa vaikea CRPS (haittaluokat 9-10) kuvattuja pitkälle edenneitä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa.

Koska tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta ei yllä 50 % fyysisen toimintakyvyn alenemisen (haittaluokka 10) tasolle, toteaa Vakuutuslautakunta, että asiakkaalle ei ole jäänyt tapaturmasta sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka tulisi lainaturvavakuutuksen vakuutusehtojen mukaisesti korvattavaksi. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön pysyvää haittaa koskevaa kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Asiakkaan työkyvyttömyydestä esittämien väitteiden osalta lautakunta toteaa, että vakuutuskirjan mukaan asiakkaan vakuutussopimuksen sisältöön ei ole kuulunut turvaa pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Asiassa ei ole aihetta suosittaa korvausta myöskään mahdollisen pysyvän työkyvyttömyyden perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Kyrönaho

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov