Tapahtumatiedot
A (s. 1993) haki 16.8.2024 henkilövakuutusta, johon sisältyisivät turvat kuoleman, työttömyyden ja tilapäisen työkyvyttömyyden sekä vakavan sairauden varalle. Kuolemanvaraturvan myöntää henkivakuutusyhtiö ja muut turvat vahinkovakuutusyhtiö. A täytti vakuutushakemuksen yhteydessä terveysselvityksen, jossa ilmoitti, että trombosyyttiarvot olivat viimeisen viiden vuoden ajan olleet alle viitearvojen, mutta ei kuitenkaan normaalia elämää haittaavissa määrin. Mitään hoitoja tai seurantaa ei ollut määrätty. Edellisen kerran verikokeita oli otettu työhöntulotarkastuksessa 16.5.2023. A toimitti 19.8.2024 vakuutusyhtiön pyynnöstä selvitykset löydökseen liittyvistä laboratoriotutkimuksista ja sairauskertomustekstit.
Vakuutusyhtiöt antoivat hakemuksen johdosta päätöksen 21.8.2024. Päätöksen mukaan vakavan sairauden sekä työttömyyden ja tilapäisen työkyvyttömyyden turvia ei voitu myöntää A:n terveydentilan perusteella. Turva työttömyyden varalta ja turva tilapäisen työkyvyttömyyden varalta myönnetään aina yhdessä. Hylkäyksen syynä oli A:lla todettu ITP (primääri-immunologinen trombopenia). Kuolemanvaraturva voitiin myöntää, mutta maksua korotettiin saman sairauden perusteella.
A pyysi vakuutusyhtiöiltä tarkempia perusteita vastuunvalintaratkaisuun. Yhtiöiden vastauksessa 26.8.2024 todetaan, että vakuutuksen myöntämisen yleisenä edellytyksenä on, että vakuutettavan henkilön terveydessä tai terveyshistoriassa ei ole vakuutusta haettaessa seikkoja, jotka lisäävät vakuutustapahtuman toteutumisen todennäköisyyttä. Vakuutushakemuksen käsittelyä varten merkityksellisiä seikkoja ovat vakuutettavan henkilön terveystiedot vakuutusta haettaessa ja viideltä edeltävältä vuodelta. Vakuutuksen lääketieteellinen riskiarvio tehdään soveltaen käytettävissä olevia tietoja laajoista potilasaineistoista matemaattisilla tilastoanalyyseilla laadittuihin taulukoihin. Joissakin tilanteissa riski vakuutustapahtuman toteutumiselle on vakuutusyhtiön näkökulmasta tilastollisesti niin suuri, että vakuutus ei ole myönnettävissä, tai se voidaan myöntää korotetulla maksulla. A:lla oli esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella todettu toistuvasti viitearvoja matalimpia trombosyyttiarvoja, joista viimeisin käytettävissä oleva arvo oli kaikista matalin. Trombosyyttitasot, jotka ovat yli 20, aiheuttavat harvemmin vakavia komplikaatioita. Yleensä vasta arvojen laskiessa alle 10:n ilmaantuvat vaikeat vuoto-ongelmat. A:n kohdalla viitteitä trombosytopenian korjaantumisesta ei ollut todettavissa, ja riski vaikeutumisesta oli selkeästi olemassa. Riskit, jotka yksilön kannalta ovat melko pieniä, voivat olla vakuutusriskeinä liian suuria, jotta vakuutus voitaisiin myöntää lainkaan tai ainakaan ilman merkittäviä riskiin perustuvia korotuksia.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiöiden vastuunvalintaratkaisuun ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A pitää perusteettomana ratkaisuja, joiden mukaan tilapäisen työkyvyttömyyden ja työttömyyden turvaa sekä vakavan sairauden turvaa ei myönnetty lainkaan ja kuolemanvaraturva myönnettiin ainoastaan korotetulla vakuutusmaksulla.
A mainitsi terveysselvityksessä, että hänen trombosyyttiarvonsa olivat olleet viitearvojen alapuolella. Yhtiöiden pyynnöstä A toimitti asiaa koskevat hoitokertomukset, joissa todetaan, ettei kyseisellä arvolla ole vaikutusta A:n terveydentilaan taikka normaaliin elämään. Jatkoseurannalle tai hoidolle ei ole todettu tarvetta. Tästä huolimatta vakuutusyhtiöt pitävät riskiä kohonneena. A vaatii, että hänen vakuutushakemuksensa käsitellään uudelleen ja vakuutusyhtiön lääkäri tutkii hänet.
A huomauttaa, ettei vakuutusyhtiöiden vastuunvalintaohjeita tai riskianalyysia, jonka perusteella yhtiöiden päätös on tehty, ei ole tarkemmin avattu A:lle. Koska päätöstä ei ole tarkemmin perusteltu, A katsoo, ettei tilanteessa ole pätevää syytä evätä vakuutusta. Mitään perustelua sille, miksi vakuutusta työttömyyden varalta ei myönnetä, ei ole toimitettu, vaikka A:n terveydentila ei vaikuta työttömyysriskiin. Vahinkovakuutusyhtiö on ainoastaan ilmoittanut A:lle, ettei työttömyyden turvaa voida myöntää, kun työkyvyttömyyden turvaakaan ei myönnetä.
Vakuutusyhtiöiden vastine
Vakuutusyhtiöt toistavat vastineessaan aiemman kantansa asiassa. A:lla on yhtiölle toimitettujen terveydentilatietojen perusteella ollut kohonnut riski sairastua, eikä haettuja vakuutusturvia siten voida myöntää sellaisenaan. Arvio perustuu yhtiöiden vastuunvalintaohjeisiin ja käytössä olevaan tilastotietoon. A:lle voidaan myöntää kuolemanvaraturva korotetulla maksulla. Turvia vakavan sairauden sekä työttömyyden ja tilapäisen työkyvyttömyyden varalta ei voida myöntää lainkaan.
Yhtiöt ovat vastuunvalintaratkaisua tehdessään huomioineet kaikki vastaanottamansa lääkärinlausunnot ja muut selvitykset. Yhtiöt toteavat, että tietyn löydöksen vaikutus vakuutuksen hakijan elämään tai työkykyyn ei ole sama asia kuin hänen riskinsä sairastua tai löydöksen aiheuttama riski vakuutustapahtuman todennäköisyyden lisääntymiselle. Vakuutusyhtiön vastuunvalinnan tehtävä on arvioida hakijan terveydellinen tilanne siitä näkökulmasta, onko tämän riski sairastua kohonnut ja mikäli on, onko riski sellainen, että vakuutusyhtiö voi ottaa riskin kannettavakseen.
Vakuutusyhtiöiden vastauksessa 26.9.2024 on avattu vastuunvalinnan perusperiaatteita. Yhtiöt toteavat lisäksi, että vastuunvalintaohjeistukset ja riskianalyysit ovat sisäistä materiaalia, jota ei voida toimittaa asiakkaille. Vakuutusyhtiö voi itse päättää, mitä tietoa se vapaaehtoista henkilövakuutusta koskevan hakemuksen käsittelyä varten tarvitsee, ja millaisilla ehdoilla se myöntää vakuutuksen. On kuitenkin keskeistä, että vakuutusyhtiöillä on tarvittava lääketieteellinen osaaminen arvioida asiakkaan riskiä lääketieteellisen selvityksen perusteella ja verrata tietoja käytössä oleviin tilastotietoihin ja riskinsietorajoihin. Yhtiöt toteavat, etteivät ne näe syytä kustantaa lääketieteellisiä lisäselvityksiä A:lle. Yhtiöiden vakuutuslääkärit eivät tapaa asiakkaita, vaan tekevät arvionsa saamiensa tietojen perusteella.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 10.12.2020–17.5.2023.
Työterveyslääkärin tekstin 10.12.2020 mukaan A:lta on työterveyshuollon määräaikaistarkastuksen yhteydessä otettu 8.10.2020 perusverenkuva, jossa trombosyyttiarvo on ollut 56. Vastaava löydös on ollut 10.12.2020 otetussa täydellisessä verenkuvassa.
Hematologian poliklinikan tekstin 9.2.2021 mukaan A on tullut yksityisen lääkärikeskuksen lähetteellä trombopenian vuoksi selvittelyihin. Laboratoriotutkimuksissa 28.1.2021 verenkuva on ollut normaali trombopeniaa lukuun ottamatta (B-Tromb 45, viitearvo 150–360 E9/l). Vitamiinipuutoksia ei ole todettu ja rauta-arvot, kilpirauhasarvot ja hyytymistekijätutkimukset ovat olleet normaalit. Hepatiitti- ja HIV-serologiat ovat olleet negatiiviset. Vatsan alueen ultraäänitutkimuksessa on todettu munuaiskystat, muuten löydös on ollut normaali. Diagnoosiksi on asetettu ITP eli primääri-immunologinen trombopenia. Kirjauksen mukaan trombosyyttitaso on vielä normaalielämässä täysin turvallinen. A:n kanssa on keskusteltu ITP:stä, sen hoitomahdollisuuksista ja seurannasta. Verikoekontrollia on suunniteltu keväälle ja seuraavaa syksyyn ja A:ta on ohjeistettu olemaan yhteydessä, mikäli ilmenee lisääntyvää vuototaipumusta tai suunnitellaan jotain elektiivistä toimenpidettä.
Etäkontaktia 15.9.2022 koskevan tekstin mukaan A:n trombosyyttitaso on seurannassa vaihdellut 41–67 välillä. Vuoto-oireita ei ole ollut. Lääkäri on pohtinut, että seurantaa voisi harvakseltaan jatkaa työterveyshuollossa, mutta A ei itse ole pitänyt tätä perusteltuna. Tältä osin on kirjattu, ettei tilanne todennäköisesti muutu seurannalla miksikään, ja ITP:n aktivoituessa trombosyyttitaso saattaa laskea matalaksi hyvinkin nopeasti, jolloin seurauksena ovat mahdolliset vuoto-oireet, kuten mustelmat. A:ta on ohjeistettu hakeutumaan tutkimuksiin, mikäli vuoto-oireita ilmaantuu. Hematologialle ei ole sovittu jatkokontrolleja.
Viimeisimmät lautakunnalle toimitetut laboratoriokoearvot koskevat näytteenottoa 17.5.2023. Trombosyyttiarvo on tuolloin ollut 39.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vahinkovakuutusyhtiöllä ollut oikeus kieltäytyä työkyvyttömyyden ja työttömyyden sekä vakavan sairauden turvien myöntämisestä, ja onko henkivakuutusyhtiöllä oikeus myöntää kuolemavaraturva ainoastaan korotettua vakuutusmaksua vastaan.
Sovellettavat lainkohdat
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 6 a §:n (28.6.2017/458) mukaan, jos vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettavalle, vakuutusta hakeneelle on ilmoitettava hylkäysperuste, jollei hylkäys perustu rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä annetun lain (444/2017) 4 luvun 5 §:ään. Peruste on ilmoitettava kirjallisesti. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.
Asian arviointi
Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslain esitöissä (HE 114/1993 vp, s. 13) todettiin, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa.
Sopimusvapauden periaatteesta seuraa, että vakuutusyhtiöllä on lain mukaan oikeus itsenäisesti harkita ne vakuutettavan henkilön terveydentilaan liittyvät, tulevien vakuutustapahtumien riskiä kasvattavat seikat, joiden perusteella se vakuutusten myöntämisestä ja mahdollisista yksilöllisistä rajoitusehdoista päättää edellyttäen, että perusteet ovat lain ja hyvän vakuutustavan mukaiset. Vakuutussopimuslain 6 a §:n mukaan vakuutusyhtiön tulee ilmoittaa kirjallisesti hylkäysperuste, jos vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan rinnastettavalle hakijalle. Lainkohdan alkuperäisten esitöiden (HE 63/2009 vp, s. 18) mukaan jokaisella vakuutusyhtiöillä on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla yhtiö vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vastuunvalintaratkaisun tulee perustua näihin yhtiön määrittelemiin periaatteisiin.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutettavan henkilön terveydentilaan liittyvä kohonnut vakuutustapahtuman riski on lähtökohtaisesti hyvän vakuutustavan mukainen peruste hylätä vakuutushakemus.
Vahinkovakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se voi lainkaan myöntää turvia vakavan sairauden sekä työttömyyden ja tilapäisen työkyvyttömyyden varalle, koska pitää A:n vahinkoriskiä kohonneena tällä todetun primääri-immunologisen trombopenian eli ITP:n vuoksi. Työttömyyden turvaa ei myönnetä erikseen, vaan ainoastaan yhdessä tilapäisen työkyvyttömyyden turvan kanssa. Henkivakuutusyhtiö on ilmoittanut voivansa saman sairauden vuoksi myöntää vakuutuksen ainoastaan korotetulla maksulla.
Immunologinen trombosytopenia tai trombopenia (ITP) on autoimmuunisairaus, jossa verihiutaleiden määrä veressä vähenee ja aiheuttaa vuototaipumuksen. ITP-potilaalla myös tukostaipumus on lisääntynyt. ITP-potilaan vuotoriskiä pidetään trombosyyttimäärään nähden suhteellisen pienenä ja hengenvaaralliset verenvuodot ovat harvinaisia. Pelkän trombosyyttimäärän perusteella yksittäisen potilaan vuototaipumuksen ennustaminen on vaikeaa. (Vänskä ym., Aikuisten immunologinen trombosytopenia ja sen uudet hoidot. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 2019;135(15):1369-76.)
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiöiden ilmoitusta A:lla todetun primääri-immunologisen trombopenian vaikutuksesta vastuunvalintaratkaisuihin uskottavana. Vaikka A:n tilan ei ole arvioitu toistaiseksi vaikuttavan normaalielämään eikä A:lla ole todettu vaarallisia verenvuotoja, tähän sairauteen liittyy kuitenkin kohonnut riski verenvuotojen ja verisuonitukosten osalta. Lautakunta pitää yhtiöiden vastuunvalintaratkaisuja hyvän vakuutustavan mukaisina. Vahinkovakuutusyhtiöllä on ollut oikeus hylätä hakemus vakavan sairauden sekä työttömyyden ja tilapäisen työkyvyttömyyden turvien osalta ja henkivakuutusyhtiöllä on oikeus myöntää kuolemanvaraturva korotettua maksua vastaan.
Siltä osin, kuin A on vaatinut, että vakuutusyhtiön lääkäri tutkii hänet, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutusyhtiöillä ole velvollisuutta järjestää tällaista tarkastusta. Vastuunvalintaratkaisu voidaan tehdä ja vakiintuneen käytännön mukaisesti tehdään vakuutuksen hakijasta saadun kirjallisen selvityksen, kuten terveysselvityksen ja potilaskertomustietojen, perusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov