Tapahtumatiedot

A (s. 1981) haki 16.10.2023 henkilövakuutusta, joka sisältää turvan vakavan sairauden varalta. A täytti hakemuksen yhteydessä terveysselvityksen, jonka sairauksia, vammoja, oireita ja hoitokontakteja koskeviin kysymyksiin hän vastasi kieltävästi. Vakuutus myönnettiin hakemuksen mukaisesti ja sopimus alkoi 16.10.2023.

A haki 4.11.2024 korvausta hänellä todetun mahalaukun syövän perusteella. Vakuutusyhtiö pyysi 5.11.2024 ja 13.11.2024 A:lta lisäselvityksiä, jotka saapuivat 15.11.2024 mennessä.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 29.11.2024. Yhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä 16.10.2023 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. A:lla oli ennen terveysselvityksen antamista todettu diffuusille mahasyövälle altistava geenivirhe ja hänelle oli 27.9.2023 määrätty gastroskopia lähtötilanteen selvittämiseksi. Tuolloin keskusteltiin jo mahdollisesta mahalaukun poistosta. A:lle tehtiin lähetteet gastrokirurgialle, rintarauhaskirurgialle ja vatsakeskukseen. Viimeksi mainitun lähetteen mukaisessa tutkimuksessa A:lla todettiin mahalaukun syöpä. Vakuutusyhtiö katsoi, että nämä seikat olisi tullut ilmoittaa vakuutusta haettaessa. Jos A olisi ilmoittanut ne, vakuutusta ei olisi voitu myöntää, vaan myöntämistä olisi lykätty, kunnes tutkimukset olisi saatettu loppuun. Tutkimusten jälkeen A:lla todettiin mahalaukun syöpä, eikä vakuutus olisi enää ollut myönnettävissä. Vakuutusyhtiö katsoi olevansa vakuutussopimuslain 24.2 §:n nojalla vastuusta vapaa ja ilmoitti irtisanovansa vakuutuksen lain 17.1 §:n nojalla. Yhtiö kieltäytyi haetun korvauksen maksamisesta ja ilmoitti palauttavansa A:lle maksetut vakuutusmaksut.

A esitti 10.12.2024 vakuutusyhtiölle oikaisupyynnön, jossa katsoi, ettei häntä ollut ennen vakuutuksen hakemista tutkittu minkään sairauden vuoksi, vaan kysymyksessä oli geenivirhetutkimukseen liittyvä seulonta. A:lla ei ollut sairausdiagnoosia kuin vasta siinä vaiheessa, kun syöpä löytyi. Sitä ennen A:lle oli merkitty Z-diagnoosi eli tapahtumadiagnoosi (Z80.0, ruuansulatuskanavan pahalaatuisten kasvainten esiintyminen suvussa). Tähystyksessä 6.11.2023 löytynyt mahalaukun syöpä oli täysin sattumalöydös, jonka perusteella A sai diagnoosin 13.12.2023. A katsoi, ettei hän ollut laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vakuutusta hakiessaan, ja vakuutuskorvaus tuli maksaa.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 13.2.2025. Yhtiö totesi, että sen ratkaisu oli perustunut A:lla kesken olleisiin lääketieteellisiin tutkimuksiin vakuutuksen tekohetkellä. Kesken olevat tutkimukset olisivat aiheuttaneet vakuutushakemuksen käsittelyn lykkäyksen, kunnes tulokset olisivat valmistuneet. Lisäksi vakavan sairauden vakuutushakemusta arvioitaessa otetaan huomioon kaikki asiakkaan terveystiedot, jollaisia ovat muun muassa asiakkaalla todetut geenivirheet. Korkean syöpäriskin aiheuttavat ja jo todetut geenivirheet aiheuttavat vakavan sairauden vakuutusta koskevan hakemuksen hylkäämisen. Vakuutusyhtiö pitäytyi aiemmassa ratkaisussaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutuksen irtisanominen kumotaan ja hänelle maksetaan sopimuksen mukainen 75.000 euron korvaus vakavasta sairaudesta.

A katsoo vastanneensa jokaiseen esitettyyn kysymykseen rehellisesti terveysselvitystä 16.10.2023 antaessaan. A:ta ei ole tutkittu sairauden vuoksi, hänellä ei ole ollut minkäänlaisia oireita, epäilyä syövästä tai sairausdiagnoosia. Kyseessä oli sattumalöydös. A:lla on todettu geenivirhe. Vakuutuksen ostohetkellä tutkimuksia ei ollut vielä aloitettu, eikä A:lla ollut tietoa ajankohdista. A:ta ei ollut hoitanut yksikään lääkäri. Perinnöllisyyslääkärin yhteisvastaanotto A:n sisarusten kanssa ei ollut sairauden hoitoa, sairauden seurantaa tai lääkitystä. A:n terveydentilassa ei ollut mitään selvittämätöntä muutosta, vaan hän oli täysin terve. Ensimmäisen tutkimusajan geenivirheen protokollan mukaisiin tutkimuksiin A sai vasta 23.10.2023. Tällöinkään häntä ei vielä hoidettu sairauden vuoksi, eikä geenivirhettä voi rinnastaa siihen. Geenivirheen aiheuttama alttius syövälle ei ole sama asia kuin syöpä. Tutkimusta voi verrata papa-seulontaan, jonka tarkoituksena on ehkäistä kohdunkaulansyövän esiintymistä väestössä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. A on kesällä 2023 lähtenyt selvittämään alttiuttaan perinnölliselle mahasyövälle, ja 27.9.2023 hän on käynyt lääkärin vastaanotolla kuulemassa geenitestin tulokset. Heti tämän jälkeen A:lle on tehty lähete gastroskopiaan mahalaukun syövän tutkimiseksi. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:lla on ollut vakuutushakemusta tehdessään käynnissä syöpää koskevat tutkimukset.

Terveysselvityksessä on kysytty, onko hakija viimeisen viiden vuoden aikana käynyt lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla muun muassa syövän tai muun kasvaimen tai yli kuukauden ajalle ajoittuvan hoidon, seurannan tai lääkityksen vuoksi. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n olisi tullut vastata tähän kysymykseen myöntävästi ottaen huomioon käynnissä olleet, syöpää koskevat tutkimukset ja yli kuukauden ajalle ajoittuva seuranta. Merkitystä ei ole sillä, ettei A:lla ollut vakuutusta hakiessaan vielä tarkkaa tietoa tulevien tutkimusten ajankohdista. Yhtiö katsoo, että A:n huolimattomuus terveysselvityksen täyttämisessä on ollut vähäistä suurempaa etenkin, kun vakuutusta on haettu tutkimusten ollessa jo käynnissä. Oikeilla tiedoilla vakuutusratkaisua olisi lykätty, eikä vakuutusta enää tutkimusten valmistuttua olisi voitu myöntää.

Yhtiö oikaisee korvauspäätöksiään siltä osin, kuin se on katsonut, että A:n olisi tullut ilmoittaa hänellä todetusta geenivirheestä. Geenivirhe ei ole vakuutuksen myöntämiseen vaikuttava tekijä, sillä siinä ei ole kyse viasta, vammasta tai selvittämättömästä muutoksesta kehossa tai terveydentilassa. Yhtiö ei katso A:n laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan geenivirheen osalta.

Selvitykset

1. Terveysselvitys ja A:n selvitys vakuutusyhtiölle

A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 16.10.2023. A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraavaan kysymykseen:

Oletko käynyt lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla jostain seuraavista syistä viiden (5) viimeksi kuluneen vuoden aikana?

• Sydän- ja verenkiertoelinten sairaus tai verenpainetauti
• Diabetes
• Syöpä tai muu kasvain
• Alkoholin käyttö tai siitä johtuva sairaus
• Muu huumaavan aineen käyttö tai siitä johtuva sairaus
• Yli kuukauden ajalle ajoittuva hoito, seuranta tai lääkitys.

A:n vakuutusyhtiölle toimittaman, 15.11.2024 päivätyn selvityksen mukaan A on hakeutunut geenitestiin suvustaan löytyneen geenivirheen vuoksi ja hän on saanut tulokset 27.9.2024 [pitäisi olla 27.9.2023). Tällöin A:lle painotettiin, että kyseessä on alttius sairastua, ei sairausdiagnoosi. Tähystystutkimuksen ajankohdasta A on saanut tiedon 23.10.2023 ja tähystys on tehty 6.11.2023. A:lla ei ennen diagnoosia 13.12.2023 ole ollut oireita, epäilyä syövästä, sairausdiagnoosia tai hoitoa sairauteen.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.9.2023–23.1.2024.

Perinnöllisyyslääketieteen poliklinikan vastaanottokäyntiä 27.9.2023 koskevan sairauskertomustekstin mukaan kyseessä on ollut kontrollikäynti geenitestin tulosten kuulemiseksi. Testillä on selvitetty alttiutta A:n suvussa esiintyvälle diffuusille mahasyövälle, ja vastaanotolla ovat samanaikaisesti olleet mukana A:n sisarukset. A:n kohdalla testissä on todettu CDH1-geenivirhe, joka merkitsee perinnöllistä alttiutta diffuusille mahasyövälle. Tämä merkitsee sekä miesten että naisten kohdalla useampien kymmenien prosenttien riskiä mahalaukun seinämän sisällä kehittyvään diffuusiin mahasyöpään, johon keskimääräinen sairastumisikä on noin 38 vuotta. Naisilla asiaan liittyy lisäksi kohonnut eli noin 40 % elinikäinen riski lobulaariseen rintasyöpään, joka sekin saattaa ilmaantua tavallista nuoremmalla iällä. Kohonneen mahalaukun syöpärikin tehokkain ehkäisykeino on mahalaukun kirurginen poisto, josta seurauksineen vastaanotolla on kerrottu. Poiston vaihtoehtona kyseeseen tulee gastroskopiaseuranta, jossa vuosittain tehdään mahalaukun tähystys, jossa otetaan sattumanvaraisesti koepaloja. Geenivirheen nyt löydyttyä tarvitaan joka tapauksessa ensin mahalaukun tähystys koepaloineen. Rintasyöpäriskin vuoksi tarvitaan säännölliset rintojen kuvantamistutkimukset, minkä lisäksi on mahdollista harkita rintojen ennaltaehkäisevää poistoleikkausta potilaan itse tätä toivoessa.

Vastaanottokäynnillä 27.9.2023 on kirjattu suunnitelmaan, että seuraavaksi tarvitaan lähtötilanteen tarkastamiseen CDH1-protokollan mukainen gastroskopia, jonka jälkeen vaihtoehtoina ovat gastroskopiaseuranta tai mahalaukun poistoleikkaus. A on kertonut toivovansa mahalaukun poistoleikkausta. Lisäksi on katsottu tarvittavan rintasyöpäriskin vuoksi nykytilanteen kartoitus ja jatkoseurannan suunnittelu. A:lle on tehty tutkimuslähetteet.

Kirurgian sairauskertomustekstin 6.11.2023 mukaan A:lle on tehty ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys. Diagnoosiksi on merkitty Z80.0, ruoansulatuskanavan pahanlaatuisten kasvainten esiintyminen suvussa. Tekstin 13.12.2023 mukaan tähystyksessä otetuissa koepaloissa on todettu pieni karsinoomafokus mahanpohjukassa. Diagnoosiksi on merkitty C16.11&, mahapohjukan syöpä, varhainen diffuusi mahan karsinooma. A:lle on ollut tulossa leikkaus helmikuussa 2024. B-lääkärinlausunnon 23.1.2024 mukaan A:lle on 17.1.2024 tehty mahalaukun poistoleikkaus.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 16.10.2023 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutus ja kieltäytyä haetun korvauksen maksamisesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.)

Vakavan sairauden vakuutuksen ehtojen kohdan 10.21 mukaan vakuutuskorvaus maksetaan vakuutustapahtumasta, jossa vakuutetulla turvan voimassa ollessa todennetaan (10.2.1.1) syöpä. Korvattavuus edellyttää, että vakuutetulla todennetaan syöpä lääketieteellisesti yleisesti hyväksyttävällä tavalla. Seuraavien sairauksien todentaminen ei oikeuta korvaukseen:
- ihosyöpä, joka ei ole lähettänyt etäpesäkkeitä tai
- syövän esiaste tai alkava syöpä.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutettu on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa, onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A:n suvussa on todettu diffuusille mahalaukun syövälle altistavaa geenivirhettä, ja A on tämän vuoksi hakeutunut tutkimuksiin. Perinnöllisyyslääketieteen poliklinikalla 27.9.2023 A:lle on kerrottu hänellä todetusta CDH1-geenivirheestä, jonka kantajilla on useampien kymmenien prosenttien riski diffuusiin mahasyöpään ja naispotilailla lisäksi 40 % riski sairastua lobulaariseen rintasyöpään. A:lle on ohjelmoitu kyseisellä käynnillä CDH1-protokollan mukainen mahalaukun tähystystutkimus, jonka jälkeen on suunniteltu joko gastroskopiaseurantaa tai mahalaukun poistoleikkausta. Tähystys on tehty 6.11.2023 ja siinä tehdyn koepalalöydöksen perusteella A:lle on 13.12.2023 asetettu mahapohjukan syövän diagnoosi.

Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, ettei A:ta ole terveysselvityksen täyttämisen aikaan 16.10.2023 tai viitenä sitä edeltäneenä vuotena tutkittu syövän vuoksi. Perinnöllisyyslääketieteen poliklinikan käynnin 27.9.2023 aiheena on ollut A:lla todettu geenivirhe, joka nostaa diffuusin mahasyövän ja lobulaarisen rintasyövän riskiä. A:lla ei ole tuossa vaiheessa ollut syöpään viittaavia oireita. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle vastaanotolla 27.9.2023 suunniteltuja jatkotutkimuksia ei voida pitää sairaudesta johtuvina, vaan kyse on ollut tunnistettuun, kohonneeseen riskiin liittyvästä, seulontatyyppisestä seurannasta.

Terveysselvityslomakkeella on kysytty, onko hakija viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana ollut terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla yli kuukauden ajalle ajoittuvan hoidon, seurannan tai lääkityksen vuoksi. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei kysymystä sinänsä ole sanamuotonsa perusteella rajattu koskemaan pelkästään sairauksiin, vammoihin tai oireisiin liittyvää hoitoa, seurantaa tai lääkitystä. Terveysselvitys on kuitenkin suppea, ja kysymyksiä on mahdollista tulkita siten, että niillä tarkoitetaan olemassa olevia sairauksia ja oireita, kun A:n tapauksessa seuranta on määrätty perimään liittyvän riskin, ei olemassa olevan oireilun vuoksi. Ottaen kuitenkin huomioon, että A:lle syyskuussa 2023 määrätty gastroskopia on edellä todetun mukaisesti ollut seulontatyyppinen, eikä se ole liittynyt mihinkään sairauteen viittaavaan oireiluun, Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuus terveysselvityksen täyttämisessä on ollut korkeintaan vähäistä. Vakuutusyhtiö ei siten ole vastuusta vapaa, eikä sillä ole oikeutta irtisanoa vakuutusta.

Lopputulos

Vakuutusyhtiö ei ole vastuusta vapaa. Vakuutuslautakunta suosittaa, että yhtiö palauttaa vakuutuksen voimaan ja käsittelee A:n korvaushakemuksen vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov