Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:n 11-vuotiaan tyttären B:n kyynärluu murtui kaatumisen seurauksena 28.2.2025. Korvausta B:n luunmurtumasta haettiin perheturvavakuutuksesta, jossa B oli vakuutettuna. Vakuutuksen korvausetuuksia olivat pysyvän haitan perusteella maksettava kertakorvaus sekä luunmurtuman perusteella maksettava kertakorvaus.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukainen luunmurtumakorvaus 1000 euroa.

A reklamoi saatuaan vakuutusyhtiön päätöksen ja katsoi, että B:n luunmurtuman johdosta tulisi suorittaa vakuutuskirjassa mainittu kertasumma 5.000 euroa. A:n näkemyksen mukaan vakuutusehdoissa ei selkeästi sanota, että korvaus on maksimissaan 1.000 euroa per luunmurtuma. A pitää annettuja tietoja ristiriitaisina ja epäselvinä. Vakuutusyhtiö ei muuttanut päätöstään A:n reklamaation jälkeen.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toistaa asian tapahtumatiedot sekä reklamaatiossaan esittämänsä seikat. A toteaa, että hänelle toimitetussa vakuutuskirjassa todetaan selvästi, että luunmurtumasta suoritetaan korvaus sekä pää- että lisävakuutettujen osalta 5.000 euroa. Vakuutuskirjassa ei ole millään tavoin eritelty, että korvaus olisi kuitenkin 1.000 euroa yhdestä murtumasta. Myöskään ehdoissa ei ole nimenomaisesti sanottu, että korvaus yhden murtuman osalta olisi mainittu 1.000 euroa.

A toteaa valituksessaan, että murtumakorvauksen määrää on pidettävä monitulkintaisena ja näin ollen tällainen tulkinnanvaraisuus on vakuutusyhtiön vastuulla. A:n näkemyksen mukaan asiakirjoista on selkeästi ymmärrettävissä, että luunmurtuman kertakorvaus on 5.000 euroa. A huomauttaa, että myös vakuutusyhtiö on reklamaatioon antamassaan vastauksessa pahoitellut monitulkintaisuutta ja luvannut välittää palautteen eteenpäin.

Edellä toteamillaan perusteilla A vaatii edelleen lisäkorvausta B:n luunmurtumasta siten, että kokonaiskorvaus on vakuutuskirjassa luvattu 5.000 euroa.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A toistaa vaatimuksensa perusteineen ja on edelleen sitä mieltä, että vakuutusehdot ovat tulkinnanvaraiset. Korvaussummien tulisi olla eriteltynä, mikäli ne ovat jotain muuta kuin vakuutuskirjaan merkitty kertakorvaus. Vakuutusyhtiön tulee A:n näkemyksen mukaan kantaa vastuu epäselvistä ehdoista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineen mukaan asiassa on riidatonta, että vakuutettu B:lle on 28.2.2025 aiheutunut yhden luun tapaturmainen luunmurtuma. Vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuvan tapaturman aiheuttama luunmurtuma. Luunmurtumasta korvataan vakuutuskirjassa mainittu kertasumma, mikäli murtuma ei kohdistu ehtokohdassa 5.4 mainittuihin vakuutuksesta poissuljettuihin luihin. Ehtokohdassa täsmennetään vielä, että korvaus maksetaan yhtä luuta kohden, eli yhdessä luussa voi olla useampia murtumia, mutta tästä maksetaan vain yksi vakuutuskorvaus. Korvausta vakuutusehtojen mukaan voi saada enintään viiteen luuhun kohdistuneista ja saman onnettomuuden aiheuttamista murtumista.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutuskirjassa ilmoitettu summa on luunmurtumakorvausta koskeva enimmäiskorvaus, joka maksetaan viiden luun murtumasta. Luunmurtumakorvaus maksetaan per murtunut luu enintään viiteen luuhun kohdistuneista ja saman onnettomuuden aiheuttamista murtumista. Näin ollen, koska asiakkaalle maksettu korvaussumma vastaa yhden luun osuutta enimmäiskorvauksesta, on asiassa annettua korvauspäätöstä pidettävä vastineen mukaan vakuutusehtojen mukaisena.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään 28.2.2025 päivätty A:ta koskeva sairaskertomus, jonka mukaan A on kaatunut koulussa ja ottanut kaatumisen vasemmalla kädellään vastaan. A:n kädestä otetussa röntgenkuvassa oli havaittavissa vasemman ulnan (kyynärluu) varren hyväasentoinen murtuma. Jatkohoidoksi valikoitui kirurgin ohjeen mukaan kulmakipsi kuuden viikon ajan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, minkä suuruinen kertakorvaus vakuutettu B:n tapaturmaisesta luunmurtumasta tulee suorittaa vakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n (16.14.1994/1259) mukaan jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.

15.11.2024 päivätyn vakuutuskirjan mukaan korvausmäärä luunmurtumasta päävakuutetun ja kahden lisävakuutetun kunkin osalta on 5.000 euroa. Tarkempien tietojen osalta vakuutuskirjassa viitataan vakuutusehtoihin.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuvan tapaturman aiheuttama luunmurtuma. Luunmurtumasta korvataan vakuutuskirjassa mainittu kertasumma, mikäli murtuma ei kohdistu ehtokohdassa 5.4 mainittuihin vakuutuksesta poissuljettuihin luihin. Korvaus maksetaan yhtä luuta kohden; eli yhdessä luussa voi olla useampia murtumia, tästä kuitenkin maksetaan yksi vakuutuskorvaus. Korvausta voi saada enintään viiteen luuhun kohdistuneista ja saman onnettomuuden aiheuttamista murtumista. Murtuman täytyy olla lääketieteellisesti todettu.

Asian arviointi

Käsillä olevassa tapauksessa on riidatonta, että vakuutettu B:tä on kohdannut vakuutusehtojen tarkoittama vakuutustapahtuma, kun hänen kyynärluunsa on murtunut 28.2.2025. Riitaa on sen sijaan sovellettavan vakuutusehdon tulkinnasta siltä osin, että onko maksettavan kertakorvauksen maksimimäärä luunmurtuman osalta 1.000 euroa vai 5.000 euroa.

B:n huoltaja ja vakuutuksenottaja A on valituksessaan vedonnut siihen, ettei missään kohtaa ehtoja rajoiteta, että yhden luun murtuman osalta kertakorvauksen määrä olisi vain 1.000 euroa. A:n näkemyksen mukaan vakuutusyhtiön tulee ottaa vastuu epäselvistä ja puutteellisesti laadituista vakuutusehdoista. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan ehtokohtaa 5.2 on pidettävä sanamuodoltaan selvänä ja että vakuutuskirjassa mainittu summa on luunmurtumakorvausta koskeva enimmäiskorvaus, joka maksetaan ehdossa mainitulla tavalla viiden luun murtumasta, jos murtumat aiheutuvat saman vakuutustapahtuman yhteydessä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että epäselvissä tapauksissa vakuutussopimuksen vakioehtoja tulkitaan kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n mukaan kuluttajan hyväksi. Kyseinen kuluttajansuojalain tulkintasäännös vastaa vakioehtojen tulkintaa koskevia sopimusoikeudellisia periaatteita, joiden mukaan epäselvää vakioehtoa tulkitaan laatijansa vahingoksi. Vakuutuslautakunta toteaa, että kun otetaan huomioon tapaukseen sovellettavan ehdon sisältö ja vakuutuskirjassa korvausmäärästä mainittu tieto, voi perustellusti päätyä käsitykseen, että yksittäisestä luunmurtumasta maksetaan 5.000 euron kertakorvaus. Vakuutuskirjassa luunmurtumakorvaus on mainittu nimenomaisesti yksikkömuodossa eikä myöskään missään kohdassa ehtoja tuoda selkeästi esille, että yhden luun murtumasta on saatavissa vain 1.000 euron korvaus ja että 5.000 euron saamiseksi edellytetään aina viiden luun murtumista yhden vahinkotapahtuman yhteydessä. Vakuutuslautakunta toteaa ehdon selkeydelle asetettaviin vaatimuksiin osaltaan tässä vaikuttavan myös sen, että asiassa jää myös epäselväksi, olisiko vakuutusmäärää käytettävissä vielä yhden luun murtuman korvaamisen jälkeen vakuutuskirjan mukaisesta enimmäismäärästä jäljelle jäävä 4.000 euroa.

Näin ollen Vakuutuslautakunta toteaa, että kyseessä on kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:ssä tarkoitettu epäselvä sopimusehto, jota tulee tulkita kuluttajan eduksi. Edellä kerrotuin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa B:n luunmurtumasta korvauksen siten, että korvaus on kokonaisuudessaan 5.000 euroa.

Lopputulos

Edellä esitetyn perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan B:n luunmurtumasta 4.000 euron lisäkorvauksen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov