Tapahtumatiedot

A (s. 1991) kaatui 11.9.2024 polkupyörällä lentäen polkupyörän tangon yli. A hakeutui 17.9.2024 ortopedin vastaanotolle, jolloin A:n kirjattiin ottaneen kaatumisen vastaan molemmilla käsillään, mutta hän loukkasi vasemman olkapäänsä pahemmin. Vasen olkanivel tuntui muljahtelevan. Magneettikuvauksessa 18.9.2024 olkalisäke-solisluunivel (AC-nivel) oli paikoillaan. Sen yläpuolisessa nivelkapselissa oli turvotusta ja hieman paksuuntumaa viitaten lievän, gradus I-tasoisen vamman jälkitilaan. A haki maksusitoumusta vasemman olkanivelen epävakauden vuoksi suunniteltuun leikkaustoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 3.10.2024. Vakuutusyhtiön mukaan magneettitutkimuksessa ei ollut todettu tapaturmaperäisinä pidettäviä löydöksiä, kuten verihyytymiä tai luuruhjeita. Sen sijaan magneettitutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelkapselin paksuuntumaa ja turvotusta tulehdukseen tai rappeumaan viitaten. Lisäksi ylemmässä lapalihaksessa todettiin rispaantumaa. Vakuutusyhtiön mukaan kyse oli tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä löydöksistä. Suunniteltu olkanivelkapselin siteen muovaus- tai siirtotoimenpide oli rappeumasairauden hoitoa, joten toimenpidettä ei korvattu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi 7.10.2024 korvauspäätöksessä korvaamasta myöskään fysioterapiaa, sillä fysioterapian tarkoituksena oli hoitaa sairausperäisiä löydöksiä. Vakuutusyhtiö katsoi tapaturmassa aiheutuneen vasemman olkapään venähdysvamman osuuden tulleen riittävästi korvatuksi magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin mennessä.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen 10.2.2025 tehdyn leikkaustoimenpiteen jälkeen. Vakuutusyhtiö totesi 20.2.2025 korvauspäätöksessään, että leikkauskertomuksen mukaan A:lla oli todettu epävakaa olkanivel, joka johtui löysästä nivelpussista, jota kiristettiin toimenpiteessä. Olkalisäkkeen alainen tila todettiin arpiseksi ja ahtaaksi johtuen kaarevasta olkalisäkkeestä ja paksusta korppilisäke-olkalisäkesiteestä. Lisäksi olkalisäke-solisluunivelessä todettiin kulumaa. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, että kyseessä olivat sairausperäiset muutokset. 

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii olkapään leikkaushoidon ja fysioterapian korvaamista.

A toteaa kaatuneensa 11.9.2024 erittäin rajusti. A otti iskun vastaan käsillään, erityisesti vasemmalla kädellään. A rojahti koko painollaan suoraan vasemman olkapään päälle. Tapaturma oli voimakas ja korkeanerginen, minkä seurauksena kipu alkoi välittömästi. Tapaturman jälkeen olkapää oireilu jatkuvasti, eikä kuntoutus tuottanut toivottua lopputulosta, joten olkapää leikattiin. A:n mukaan leikkauksessa havaittiin merkittäviä tapaturmaisia vaurioita, joita ei näkynyt aiemmin magneettikuvauksessa. A toteaa hakevansa korvausta vain tapaturman aiheuttamista ja leikkauksessa korjatuista vaurioista eli rustorenkaan (labrum) ja nivelkapselin repeämästä, ei ennaltaehkäisevästä luun pinnan hionnasta (akrominoplastia).

A:n mielestä syy-yhteys tapaturman ja vammojen välillä on ilmeinen ja se on vahvistettu hoitavien lääkäreiden lausunnoissa ja leikkauskertomuksessa. A viittaa korkeimman oikeuden ratkaisuihin ja FINEn ratkaisukäytäntöön. Korkein oikeus on ennakkopäätöksessään KKO 2012:73 todennut, että vaikka vammojen toteaminen viivästyisi, se ei poista syy-yhteyttä, jos tapaturmamekanismi ja lääketieteelliset havainnot tukevat sitä.

A toteaa, että kaatuminen polkupyörän tangon yli ja putoaminen suoraan olkapään päälle on tyypillinen mekanismi, jossa tervekin olkanivel voi vaurioitua vakavasti. Ennakkopäätöksessä KKO 2012:73 on nimenomaisesti todettu, että kyseisessä tapauksessa kaatumismekanismi ja iskun voimakkuus olivat sellaisia, että ne voivat aiheuttaa rustorenkaan ja nivelkapselin repeämät myös terveessä kudoksessa. Myös A:n tapauksessa vammamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan havaitut repeämät, ja on perusteetonta väittää, että vammat johtuisivat yksinomaan degeneratiivisista tekijöistä. Tapaturman voimakkuus on ollut kiistaton: tapaturman jälkeen ilmeni mustelma, kova kipu, liikerajoitus ja magneettikuvissa näkyi nivelnesteen kertymää vauriokohdassa, mikä on osoitus vammasta.

A katsoo, että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös ei perustu puolueettomaan arvioon eikä se kestä lääketieteellistä tarkastelua. A toteaa, että vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri ei tapaa tai tutki potilasta toisin kuin hoitava lääkäri. Hoitavan ortopedin lausunto, on objektiivisempi ja todistusaineistoon perustuva arvio toisin kuin vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin vastaväite. Juridisessa harkinnassa tulee nojata lääketieteelliseen selvitykseen, joka on tarkin ja potilaskohtaisin (KKO 2013:8). Hoitavan lääkärin lausunnoilla ja leikkauskertomuksella on oltava suurempi painoarvo kuin yhtiön asiantuntijalääkärin arviolla. Lisäksi A toteaa, ettei yhtiö ole esittänyt mitään vaihtoehtoista syytä hänen vammoilleen. Korkein oikeus on todennut, että jos muuta syytä ei osoiteta, ja vamman tunnetaan lääketieteessä voivan aiheutua tapaturmasta, on pidettävä todennäköisenä, että tapaturma sen aiheutti (KKO 2013:8).

Kyse ei myöskään ole ollut pelkästä venähdyksestä, kuten vakuutusyhtiö väittää. Vakuutusyhtiöllä on velvollisuus korvata tapaturman aiheuttamat vammat riippumatta siitä, kauanko niiden paraneminen kestää, kunhan syy-yhteys on osoitettu.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon sekä vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin arviot tiedoksi saatuaan A on todennut, että 17.9.2024 hänellä todettiin ulkoisina vamman merkkeinä seuraavat löydökset: ”lievää ruhjetta vas. kyynärvarteen ja niska mennyt jumiin”. A toteaa edelleen, että olkalisäke-solisluunivelen oireet olivat kaatumisen jälkeen niin pahat, etteivät harrastukset tai liikunnan harrastaminen onnistuneet. A:lla ei ollut muita vaihtoehtoja kuin mennä leikkaukseen. Oireita ei ollut ennen kaatumista lainkaan. A:n mielestä totuutta, tapahtumia ja vammojen laatua on tulkittu vähättelevällä tavalla. A on harrastanut koko elämänsä kuntosalia ja eri ulkoilulajeja ilman rajoitteita. Lisäksi hän oli juuri suorittanut fyysisesti koettelevan poliisiammattikorkeakoulun tutkinnon, jota ei voi läpäistä, jos kärsii tuki- ja liikuntaelinvaivoista. A:n mielestä tämä todistaa, että olkapään ongelmat johtuivat tapaturmasta ja alkoivat sen seurauksena. A on esittänyt omat korjauksensa vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäreiden arvioihin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

A on esittänyt vammamekanismin olleen suuri. Hän ei kuitenkaan hakeutunut heti lääkäriin, eikä ensikäynnillä kirjattu ulkoisia vamman merkkejä. Jos olkapää olisi mennyt tapaturmassa sijoiltaan, olisi lääkäriin todennäköisesti hakeuduttu kivun vuoksi viivytyksettä. Olkapään ei kerrota olleen sijoiltaan A:n itsensä kertomana eikä siitä ole mainintaa potilasasiakirjoissa. Voimakasenergiseen vammaan tai sijoiltaanmenoon liittyviä magneettitutkimuslöydöksiä, kuten verihyytymää, luukontuusioita tai Hill-Sachsin vauriota, ei mainita olleen. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että tapaturmassa on aiheutunut vain venähdystasoinen vamma.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että A:n olkanivelessä todettiin löysä nivelpussi, joka on yksilöllinen rakenne, joka altistaa olkanivelen epävakaudelle. Nivelpussin väljyyden aiheuttamat oireet voivat tulla esiin milloin vain, vaikka se olisi ollut väljä aina. Löysään olkaniveleen liittyy rustorenkaan (etulabrumin) kuormittaminen ja se vaurioituu ajan kanssa nivelen löysyyden vuoksi. Vakuutusyhtiö katsoo, että olkapään nivelpussia kiristävä toimenpide sekä rustorenkaan korjaus ovat olleet ensisijaisesti sairausperäisen tilan hoitoa, kun huomioidaan vammamekanismi, hoitoonhakeutumisviive sekä tutkimuslöydökset.

Vakuutusyhtiö huomauttaa, etteivät A:n viittaamat korkeimman oikeuden ennakkopäätökset sekä FINEn ratkaisuositukset ole suoraan vertailukelpoisia A:lle sattuneeseen tapaturmaan ja todettuihin löydöksiin. On myös huomattava, että työtapaturmavakuutus on erilainen yksityistapaturmavakuutuksen kanssa.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 17.9.2024 –10.2.2025.

17.9.2024 päivätyn ortopedin E-lääkärinlausunnon mukaan A oli kaatunut polkupyörällä ottaen vastaan molemmilla yläraajoilla. A loukkasi iskusta molemmat olkanivelet, vasemman pahemmin. Vasen olkanivel tuntui muljahtelevalta. A:n mukaan jo levossa tuntui siltä, että kaikki ei ole kohdallaan. Olkanivel saattoi paukahtaa äkisti kivuliastii. Se rutisi nivelen takaosata ja päältä. Punnertaminen aiheutti kipua olkapäähän. Vakuutuslautakunnalle toimitetussa E-lääkärinlausunnossa ei mainita A:n viittaamaa kyynärvarren lievää ruhjetta tai niskan oireita.

A:lle tehtiin 18.9.2024 vasemman olkapään magneettitutkimus. Radiologin lausunnon mukaan olkalisäke-solisluunivel oli paikoillaan, mutta sen yläpuolisessa nivelkapselissa oli turvotusta ja hieman paksuuntumaa viitaten gradus I-tasoiseen olkalisäke-solisluunivelen vamman jälkitilaan. Murtumaa, luukontuusioita, pehmytkudoshematoomia tai lihasvammoja ei todettu. Ylemmän lapalihasjänteen (SSP-jänteen) yläpinnassa oli pientä pinnallista rispaantumaa, mutta muutoin kiertäjäkalvosin oli ehjä ja säännöllinen.

26.9.2024 E-lääkärinlausunnolla pyydettiin maksusitoumusta olkanivelkapselin- tai siteen muovaus- tai siirtotoimenpidettä varten. Lausunnossa todettiin, että magneettitutkimuksessa ei ollut todettu merkittäviä traumamuutoksia. Niveltila oli kuitenkin laaja viitaten epävakauteen. Koska epävakausoireet olivat A:n mielestä hankalimmat ja ne vaivasivat jatkuvasti, leikkaushoitoa pidettiin aiheellisena.

Työterveyslääkärin 14.1.2025 etäkontaktin mukaan A oli käynyt fysioterapiassa, mistä hän ei kokenut saaneensa apua. Punnertaminen ei esimerkiksi onnistunut ollenkaan. A:lle suositeltiin ortopedin arviota pitkittyneen kivun vuoksi. Päiväämättömän ortopedin arvion mukaan olkalisäke-solisluunivelessä todettiin lievää aristusta, mutta nivel oli levossa vakaa eikä solisluu mennyt sijoiltaan provokaatiossa. Punnerruksessa tuli voimakas ja huomattavan kivulias krepitaatio olkalisäke-solisluunivelestä. Ortopedi arvioi oireilun liittyvän olkalisäke-solisluunivelen ruhjevamman (kontuusiovamman) jälkitilaan. Tilaa oli turvallista hoitaa lääkkein ja seurannalla, mutta A koki oirekuvansa niin hankalasti, että hän toivoi olkalisäke-solisluunivelen tilaa tekevää toimenpidettä. Diagnoosina oli olkanivelen nyrjähdys tai venähdys.

10.2.2025 tehdyssä leikkaustoimenpiteessä todettiin rustorenkaan etualueella (etulabrumin) pienehkö repeämä, muutoin rustorenkaat olivat siistit. Olkanivel todettiin erittäin löysäksi (laksidiksi). Nivelkapselia kiristettiin. Olkalisäkkeen alapintaa hiottiin lisätilan saamiseksi ja solisluun ulkoreunaa poistettiin nivelrikon vuoksi. Olkalisäke-solisluunivelen nivelkapseli oli leikkauskertomuksen mukaan revennyt auki ja nivelessä todettiin nivelrikkoa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että magneettikuvauksessa 18.9.2024 ei todettu pehmytkudosvaurioita olkalisäke-solisluuniveltä lukuun ottamatta. Magneettitutkimuslausunnossa mainitun olka-lisäkesolisluunivelen vamman jälkitilan osalta Kivioja toteaa, että jälkitila ei sanana ota kantaa siihen, milloin vaurio on syntynyt. Tavanomaisessa kielenkäytössä puhutaan repeämästä riippumatta siitä, onko vaurio ajan kanssa syntynyt rappeumaperäinen vai tapaturmassa syntynyt tapaturmaperäinen repeämä.

Kivioja toteaa, että hoitoonhakeutumisviive oli kuusi päivää, eikä olkapäässä todettu ulkoisia vamman merkkejä, mikä viittaa merkittävää lievempään vammaan. Magneettitutkimuksessa olkalisäke-solisluunivel oli paikoillaan, eikä tutkimuksessa todettu tuoreita pehmytkudosvaurioita, verenpurkaumia, murtumia tai luuruhjeita. Kivioja katsoo, että ensimmäisen lääkärikäynnin 17.9.2024 ja magneettikuvauksen perusteella A:lla todettiin tapaturman jälkeen olkalisäke-solisluunivelen lievään, gradus I sijoiltaanmenovammaan, toisin sanoen olkapään venähdysvammaan, sopiva löydös.

Syyskuun 2024 jälkeen ei ole toimitettu selvitystä lääkärikäynneistä ennen 14.1.2025 työterveyshuollon käyntiä. Leikkauksen suorittaneen ortopedin kirjauksista eivät ilmene olkapäiden aiemmat sairaudet tai peruste leikkaushoidolle, mutta olkapäiden aiemmat sairaudet mainitaan työterveyshuollon 14.1.2025 tekstissä. Leikkauskertomuksen perusteella, ja leikkauksen aiheen puuttuessa, Kivioja katsoo, että rustoreunuksen alareunan vähäinen vaurio sopii olemaan olkanivelen löysyyteen liittyvä rappeumaperäinen muutos. Leikkaus on selvitysten perusteella tehty olkanivelen löysyyden ja kapselivaurio takia. Tällaisia vaurioita ei tapaturman aiheuttamina todettu. Esitetyillä tiedoilla olkanivel ei ollut sijoiltaan eikä siinä ollut kapselivauriota syyskuussa 2024. Kiviojan mukaan leikkaustoimenpide ei ole ollut tapaturmaisin syin perusteltu. Hoitokulujen korvaaminen on perusteltua tapaturman vuoksi magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin saakka.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata 11.9.2024 sattuneen tapaturman perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen, voimassa 1.7.2023 alkaen, kohdan HE140 (Tapaturma) alakohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.

Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa
- […].

Asian arviointi

1. Yleistä

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. 

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa.

Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa riita-asiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi oireilun syy-yhteydestä tapaturmaan ei ratkaise asiaa. Syy-yhteyttä ja vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

A on vedonnut siihen, etteivät vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri tai Vakuutuslautakunnan käyttämä asiantuntija ole tutkineet häntä.

Vakuutuslautakuntaa koskevan FINEn ohjesäännön 9 §:n mukaan Vakuutuslautakunta voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. Asiantuntijana ei saa olla se, joka on työ- tai siihen verrattavassa suhteessa palveluntarjoajaan, jonka tuotetta käsiteltävä asia koskee, eikä muutoinkaan henkilö, jota oikeudenkäymiskaaren mukaan ei voida kuulla asiantuntijana. 

Tässä tapauksessa Vakuutuslautakunta on hankkinut lääketieteellisen asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Vakuutuslautakunta toteaa, että lääketieteellinen asiantuntijalausunto hankitaan osapuolten toimittamasta asiakirjaselvityksestä ilmenevän lääketieteellisen seikaston selvittämiseksi, eivätkä asiantuntijalausunnon lautakunnalle antavat lääkärit milloinkaan tutki vakuutettua.

2. A:lle 11.9.2024 tapaturmassa aiheutuneet vammat

Asiassa on riidatonta, että A:lle sattui 11.9.2024 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän lensi polkupyörän tangon yli. Ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän 17.9.2024 mukaan A otti kaatumisen vastaan molemmilla yläraajoillaan, mutta hän satutti vasemman olkapäänsä pahemmin. Magneettitutkimuksen 18.9.2024 perusteella olkalisäke-solisluunivel oli paikoillaan, mutta sen yläpuolisessa nivelkapselissa oli turvotusta ja hieman paksuuntumaa, mikä radiologin mukaan viittasi lievään, gradus I-tasoisen olkalisäke-solisluunivelen vamman jälkitilaan.

A:lle kuvattiin jääneen olkanivelen epävakauteen liittyviä oireita. A:lle tehtiin 10.2.2025 leikkaustoimenpide, jossa todettiin rustorenkaan etualueella pienehkö repeämä. Olkanivel todettiin erittäin löysäksi ja nivelkapselia kiristettiin. Olkalisäkkeen alapintaa hiottiin lisätilan saamiseksi ja solisluun ulkoreunaa poistettiin nivelrikon vuoksi. Olkalisäke-solisluunivelen nivelkapseli oli leikkauskertomuksen mukaan revennyt auki ja olkalisäke-solisluunivelessä todettiin nivelrikkoa. Esitetyn selvityksen perusteella leikkaus on siis tehty olkanivelen löysyyden ja kapselivaurion takia.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturmaiset vammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan. Tässä tapauksessa A hakeutui hoitoon kuuden päivän kuluttua, eikä tuolloin olkapäässä kirjattu todetun ulkoisia vamman merkkejä. Myöskään magneettitutkimuksessa 18.9.2024 ei todettu tuoreita pehmytkudosvaurioita, verenpurkaumia, murtumia tai luuruhjeita. Nämä seikat viittaavat merkittävän vamman sijasta lievempään vammaan. Vakuutuslautakunta katsoo käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, ettei A:n olkanivel ole ollut sijoiltaan eikä olkapäässä ollut todettavissa kapselivauriota syyskuussa 2024. Vakuutuslautakunta katsoo, että 11.9.2024 tapaturmassa on aiheutunut vasempaan olkalisäke-solisluuniveleen venähdystasoinen vamma, eikä asiassa ole osoitettu, että leikkaustoimenpiteen tarve ja leikkauksessa todetut löydökset olisivat syy-yhteydessä tapaturmaan. Leikkauskertomuksen perusteella sekä esitettyä selvitystä kokonaisuutena arvioiden rustorenkaan vähäinen vaurio sopii olemaan olkanivelen löysyyteen liittyvä rappeumaperäinen muutos. Edellä todetuin tavoin myöskään olkalisäke-solisluunivelen nivelkapselin repeytymisen ei ole osoitettu aiheutuneen tapaturmassa, sillä magneettitutkimuksessa 18.9.2024 ei todettu sijoiltaanmenoa tai kapselivauriota.

Asian arviointiin ei vaikuta myöskään se, vaikka A:n vasemman olkapään oireilu on alkanut tapaturman jälkeen. Vasempaan olkapäähän ei ole osoitettu aiheutuneen venähdystasoista vammaa vaikeampaa vammaa, vaan esitetyn selvityksen perusteella kyseessä on rajoitusehdossa tarkoitettu tilanne, jossa tapaturmasta riippumattomat seikat ovat todennäköisesti olennaisesti vaikuttaneet paranemisen pitkittymiseen ja hoidon tarpeeseen. Edellä todetuin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus olkapään oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin mennessä. Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.

A on viitannut lisäksi korkeimman oikeuden työtapaturmavakuutusta koskeviin ennakkopäätöksiin ja Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksiin. Vakuutuslautakunta toteaa, että viitattujen ennakkopäätösten ja Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusten olosuhteet, kuten tapaturmamekanismi ja todetut löydökset, eivät ole olleet A:n tapauksen kanssa samanlaisia. Esimerkiksi ennakkopäätöksessä KKO 2012:73 olkapään vauriot, joiden arvioitiin todennäköisesti aiheutuneen kaatumisesta, todettiin vasta noin vuoden kuluttua tapaturmasta, sillä alkuvaiheessa oli keskitytty rannevamman hoitotoimenpiteisiin. Tässä tapauksessa A:n vasen olkapää on kuvattu pian tapaturman jälkeen, mutta magneettitutkimuksessa ei todettu sijoiltaanmenoon tai kapselivaurioon viittaavaa.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen

Jäsenet:
Hoffman
Kummoinen
Rahijärvi