Händelseförlopp

Enligt skadeanmälan 19.3.2024 semestrade den försäkrade A (f. 1975) 12.3.2023 på ett skidcenter. När hon skulle gå tillbaka från toaletten till slalombacken skadade hon knät eftersom krossgruset under henne vid en upphöjning längs den väg där hon gick började röra på sig. Därför vacklade hon till men lyckades hålla sig upprätt. I samband med att hon försökte hålla sig upprätt kände hon att något knäppte till i hennes knä, och smärta kändes i knät. På grund av knäsymtomen sökte A vård 19.4.2023 och på nytt 12.6.2023.

A sökte ersättning från sin personförsäkring för ett olycksfall som drabbat knät och för de vårdkostnader som hade orsakats.

Försäkringsbolaget gav i ärendet ett ersättningsbeslut, där A:s beskrivning av skadefallet upprepas. Försäkringsbolaget anser i sitt beslut att på basis av allmän livserfarenhet och rättspraxis ska de uppgifter om ett skadefall som getts i det inledande skedet anses vara den tillförlitligaste utredningen om händelsen. Till denna del hänvisar försäkringsbolaget till patientjournalstexten 19.4.2023, där det sägs att A kände smärta i sitt vänstra knä när hon försiktigt gick nedför den branta backen. Försäkringsbolaget anser att nämnda patientjournalstext är en tillförlitligare utredning än beskrivningen i skadeanmälan. Avslutningsvis konstaterar försäkringsbolaget ytterligare att det inte heller är fråga om ett olycksfall som avses i försäkringsvillkoren, eftersom skadan i knät inte enligt någondera beskrivningen kan anses ha orsakats av en plötslig utomstående faktor eller en plötslig rörelse. Av tydlighetsskäl konstaterar bolaget att även om det i fallet skulle anses vara fråga om ett olycksfall som orsakats av en plötslig rörelse skulle vårdkostnader ersättas endast om den försäkrade hade påbörjat läkarvård inom 14 dygn efter skadefallet. A sökte dock vård först nästan sex veckor efter skadefallet. På de grunder som konstateras ovan konstaterar bolaget i sitt beslut att de kostnader för knäoperationen som A yrkar på inte kan ersättas från A:s personförsäkring.

Kundens klagomål

A var missnöjd med försäkringsbolagets ersättningsbeslutet och bad Försäkringsnämnden ge en beslutsrekommendation i ärendet.

I sitt klagomål konstaterar A att hon hade varit på toaletten, när hon var på skidcentret för att titta på en tävling. När A gick nerför upphöjningen som toaletterna var placerade på började krossgruset som var under henne röra på sig, vilket gjorde att hon miste balansen. A vacklade till men försökte hålla sig upprätt. I samband med att hon försökte hålla sig upprätt kände hon att något knäppte till i hennes knä. Enligt A:s syn på saken är krossgruset som rörde på sig och vacklandet att betrakta som yttre faktorer som avses i försäkringsvillkoren. Efter att A vacklat till kunde hon inte räta ut sitt knä mera. A gick ganska länge med smärtan med hjälp av mediciner, och eftersom hon var inne i en mycket intensiv arbetsperiod hann hon inte ta tag i problemet tidigare. Hon hoppades att problemet skulle gå om.

På de grunder som A ovan konstaterat yrkar hon alltjämt på att försäkringen ersätter kostnaderna för knäoperationen.

Försäkringsbolagets svaromål

Försäkringsbolaget upprepar i sitt svaromål de motiveringar som anförts i ersättningsbesluten och i kundmedlingsbyråns beslut.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I ärendet är det fråga om huruvida A råkat ut för ett olycksfall som enligt försäkringsvillkoren ska ersättas och huruvida de kostnader som skadefallet 12.3.2023 har orsakat och i synnerhet kostnaderna för knäoperationen ska ersättas från A:s hälsoförsäkring.

Tillämpliga försäkringsvillkor

I punkt 3.4 i de på fallet tillämpliga hälsoförsäkringsvillkoren föreskrivs att ...

Om faktorer som inte beror på försäkringsfallet som ersätts väsentligt har bidragit till uppkomsten av skada eller sjukdom eller att dess läkning fördröjts, betalas vårdkostnader, dagpenning och menersättning till den del vården, arbetsoförmågan eller menet enligt medicinsk kunskap ska anses ha orsakats av det ersättningsbara försäkringsfallet.

I punkt 9.1 i villkoren sägs följande:

Med olycksfall avses en plötslig och oförutsedd händelse till följd av en yttre faktor, vilken orsakar den försäkrade en kroppsskada mot dennes vilja.

Som olycksfall ersätts även drunkning, gasförgiftning, värmeslag, solsting, förfrysning, förgiftning till följd av ämne som den försäkrade intagit i misstag samt skada till följd av en avsevärd tryckväxling, vilka skett utan den försäkrades förskyllan.

Från vårdskydd vid olycksfall ersätts även försträckning av muskel eller sena till följd av en enskild, plötslig rörelse eller påfrestande kraftansträngning, vars huvudsakliga orsak inte har varit den försäkrades sjukdom eller kroppslyte. En förutsättning för betalning av ersättning är att läkarvården påbörjas inom 14 dygn efter försäkringsfallet. Ersättning betalas för högst sex veckor fr.o.m. att sträckningsskadan inträffat. Som vårdkostnader för försträckning som orsakats av en plötslig rörelse eller påfrestande kraftansträngning ersätts inte fysioterapi, magnetundersökning eller operativa ingrepp.

Bedömning

Hälsoförsäkringen ersätter olycksfallsskador i enlighet med villkoren i försäkringsavtalet. För att ersättning ska kunna fås förutsätts det att skadan har orsakats i en situation som i försäkringsvillkoren särskilt anges som ersättningsgill. Skadefall som inte är förenliga med försäkringsvillkoren är inte olycksfall som försäkringen ersätter.

Enligt gällande rätt i Finland ska den som söker ersättning leda i bevis att ett skadefall som ska ersättas från försäkringen, t.ex. ett olycksfall, har uppstått och att det finns ett orsakssamband mellan olycksfallet och den skada som ersättningsyrkandet grundar sig på. Om den som söker ersättning har bevisat detta är försäkringsgivaren efter detta skyldig att visa att skadan har inträffat eller följderna av skadan har uppkommit av en orsak som faller utanför försäkringens ersättningskrets, om försäkringsgivaren vill bli befriad från sin ersättningsplikt.

Enligt de tillämpliga försäkringsvillkoren är ett olycksfall en plötslig och oförutsedd händelse till följd av en yttre faktor, vilken orsakar den försäkrade en kroppsskada mot dennes vilja. Från vårdskydd vid olycksfall ersätts försträckning av muskel eller sena till följd av en enskild, plötslig rörelse eller påfrestande kraftansträngning, vars huvudsakliga orsak inte har varit den försäkrades sjukdom eller kroppslyte. En förutsättning för betalning av ersättning är att läkarvården påbörjas inom 14 dygn efter försäkringsfallet. Ersättning betalas för högst sex veckor fr.o.m. att sträckningsskadan inträffat. Som vårdkostnader för försträckning som orsakats av en plötslig rörelse eller påfrestande kraftansträngning ersätts inte fysioterapi, magnetundersökning eller operativa ingrepp.

Försäkringsnämnden konstaterar att som olycksfall i allmän ersättningspraxis och i vedertagen nämndepraxis har betraktats också situationer där den försäkrade faller omkull och skadar sig enbart som följd av att han eller hon har vacklat till och tappat balansen för ett ögonblick. Fallolyckan följer då i allmänhet av en snabbt övergående störning i antingen balanssinnet eller motoriken eller av att den försäkrade helt enkelt felbedömer sina extremiteters rörelsebana. I de här situationerna är den yttre händelse som slutligen orsakar kroppsskadan att någon kroppsdel slår i eller vrids mot ett yttre hinder, t.ex. golvet eller någon möbel.

Försäkringsbolaget har för det första konstaterat att varierande beskrivningar av A:s olycksfallsmekanism har lagts fram, eftersom det i det 19.4.2023 daterade läkarutlåtandet sägs att knät skadades när A försiktigt gick nerför en brant backe och att hon i det sammanhanget kände smärta i knät, medan det i skadeanmälan sägs att knät skadades när A vacklade till när hon gick nerför en backe och krossgruset rörde sig under hennes fot. A tappade balansen men lyckades hålla sig upprätt. I den situationen kände A att något knäppte till i knät.

Enligt den medicinska utredning som Försäkringsnämnden har att tillgå sökte A 7.6.2023 [HR1] vård för sitt sjuka knä och berättade då att knät värker dygnet runt och att hon sedan mars 2023 har upplevt att knät kan ge efter. Röntgenbilder som togs 27.6.2023 visade fyndet förslitning gr II i PF-leden, men i övrigt konstaterades knät vara i skick. I sammanhanget konstaterades det att om knäsymtomen fortsätter att vara problematiska så är artroskopi en lämplig operativ behandling för eliminering av symtomen. Diagnosen som ställdes var M17.1, dvs. Arthrosis gr II genu I sin (artros grad 2 i knä). Knät opererades 22.11.2023, då företogs en lateral release (lateral frisättning). Enligt operationsberättelsen kunde i knät ses synovit (inflammation), och i femur sulcus sågs ledbroskförslitning av gr II–III (artros av grad 2–3).

Försäkringsnämnden hänvisar till de ovannämnda olycksfallsbeskrivningarna och anser att de inte kan anses stå i strid med varandra; beskrivningen i skadeanmälan är snarare en komplettering av beskrivningen i patientjournalen. Försäkringsnämnden påpekar att en beskrivning som getts vid ett läkarbesök inte kan förväntas vara en komplett och detaljerad utredning om det som hänt och att läkarens anteckningar över huvud taget kan vara förkortade versioner av samtal som förts på mottagningen.

I det fall som nu behandlas vacklade den försäkrade A till för att krossgruset under hennes fötter rörde på sig, men hon lyckades hålla balansen och ramlade inte. Enligt A:s uppfattning uppkom knäskadan som en följd av att krossgruset under foten rörde på sig. A hänvisar till den medicinska utredningen om henne, där det sägs att knäsymtomen började genast efter olycksfallet och att de har fortsatt hela våren, ända till uppsökandet av läkarvård. Enligt Försäkringsnämndens uppfattning kan krossgrus som rör sig under skon inte anses vara en i försäkringsvillkoren avsedd yttre faktor när den försäkrades skadade kroppsdel inte har haft någon kontakt med gruset i samband med skadan. I fallet är det däremot enligt nämndens synsätt fråga om en med villkoren förenlig skada som orsakats av en plötslig rörelse. Till denna del förutsätter rätten till ersättning ändå att den försäkrades vård har påbörjats inom 14 dygn efter skadefallet. Nämnden konstaterar att A:s olycksfall inträffade 12.3.2023 och att A första gången sökte vård först 19.4.2023. Därmed, eftersom vård inte sökts inom den 14 dygn långa frist som förutsätts i försäkringsvillkoren, ska A:s kostnader som uppkommit för att knät skadades inte ersättas från hälsoförsäkringen.

Slutledningar

Försäkringsnämnden anser att försäkringsbolagets beslut i ärendet är förenligt med villkoren och rekommenderar inte att ersättning från hälsoförsäkringen betalas.

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Ordförande Norros
Sekreterare Hanén

Medlemmar:
Haapasaari
Kankkunen
Malmberg
Ryymin