Tapahtumatiedot
A:n (s. 1985) vahinkoilmoituksen mukaan A toimi järjestyksenvalvojana, kun hänen ravintolasta poistamansa asiakkaat heittivät häntä 19.3.2023 vasemmalle takaraivoon jäälohkareella, jossa oli hiekkaa. A:n mukaan pään kuhmu ei ollut parantunut ja päänsärky oli jatkuvaa. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 12.8.2024. Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä oli lieväenerginen päävamma, josta A sai pienen takaraivon haavan ja kuhmun, jotka paranevat itsestään muutamissa viikoissa. Vammaan ei liittynyt aivovammoille tyypillisiä oireita, kuten tajunnan tason muutoksia tai muistiaukkoa. Vakuutusyhtiön mukaan päänsärkyoireisto sopi migreeniin, eikä sen voitu katsoa aiheutuneen lieväenergisestä pään vammasta. Takaraivon pienestä arvesta ei aiheutunut kasvojen muodon poikkeavuutta, joten arpi ei oikeuttanut haittaluokka-asetuksen perusteella pysyvän haitan korvaukseen.
A haki muutosta pysyvää haittaa koskevaan korvauspäätökseen 12.12.2024 päivätyllä E-lääkärinlausunnolla, mutta vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään. Vakuutusyhtiö totesi 22.1.2025 antamassaan korvauspäätöksessä, että tapaturma oli leiväenerginen eikä siinä voitu katsoa aiheutuneen aivovammaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan kroonisen posttraumaattisen päänsäryn kehittymisen mahdollisuus oli äärimmäisen epätodennäköistä näin vähäisen vamman jälkeen.
A toimitti takaraivon ruhjevamman jälkitilasta 3.2.2025 lääkärinlausunnon. Vakuutusyhtiö katsoi 20.2.2025 korvauspäätöksessään, että A:lle oli jäänyt takaraivolle arpi ja pehmytkudosturvotuksen aiheuttama esteettinen haitta, joka ei aiheuttanut kasvojen muodon poikkeavuutta, joka oikeuttaisi haittakorvaukseen.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii pysyvän haitan korvausta.
A toteaa, että kuhmu ja arpi häiritsevät häntä, koska ne ovat näkyvät. A ei hyväksy tällaista vammaa. Se on joko korjattava tai korvattava hänelle. Lääkärin mukaan sitä ei pysty korjaamaan. Lisäksi A:lla on ollut päänsärkyä tapaturmasta asti, ja hän on saanut asiasta lääkärintodistuksen. Päänsärky vaikeuttaa A:n elämää, sillä särky on jatkuvaa, ja A joutuu syömään paljon lääkkeitä. Ensin päänsärkyä luultiin migreeniksi, mutta neurologi vahvisti, että kyseessä on päänsärky, joka voi aiheutua tällaisesta vammasta ja kestää loppuiän. A:n mielestä vakuutusyhtiö ei voi kumota neurologian erikoislääkärin lausuntoja. A haluaa, että hän paranee täysin tai saa pysyvän haitan korvauksen.
Asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on lähettänyt tiedoksi vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin lääketieteellisen arvion 18.2.2024.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.3.2023–3.2.2025.
A oli 19.3.2023 yleislääkärin vastaanotolla pään vamman takia. Esitietojen mukaan kaksi asiakasta oli heittänyt A:ta selän takana jääpaloilla. Yksi niistä osui päähän takaraivolle. Tajunnanmenetystä ei ollut. Kipu oli luokkaa 7–8 VAS-asteikolla. Tutkittaessa takaraivolla todettiin kosketusarkuutta. Neurologiset statuslöydökset olivat normaalit. Diagnoosina oli aivotärähdys ja pinnallinen pään vamma.
A hakeutui 30.6.2023 uudelleen lääkärin vastaanotolle takaraivon kuhmun vuoksi. Tutkittaessa nähtiin pieni noin 5 millimetrin kokoinen arpi, jossa oli lievää kosketusarkuutta. Tunnustellen alueella ei tuntunut vierasesineitä, kuten kiveä.
Plastiikkakirurgin 5.9.2023 arviossa takaraivolla todettiin enintään pientä ihonalaista arpitäyteläisyyttä. A:n mainitseman päänsärkyvaivan suhteen suositeltiin neurologin arviota.
Terveyskeskuksen 31.5.2024 käyntikertomuksen mukaan A:lla oli ollut tapaturmasta alkaen 1–3 kertaa viikossa päänsärkyjä. Aiemmin hänellä oli ollut päänsärkyä lähinnä liittyen huonoon uneen, syömiseen tai vähäiseen juomiseen harvemmin kuin kerran kuukaudessa. Nyt A kuvasi päänsärkyä otsalla ja takaraivolla, usein toispuoleisena ja sykkivänä. A:lla oli myös aisti- ja rasitusherkkyyttä sekä päänsärkyoireeseen liittyvää pahoinvointia. Särkylääkkeen teho oli heikko. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin takaraivon pieni aristamaton arpi, mutta ei muuta poikkeavaa. Oireilun arvioitiin sopivan aurattomaan migreeniin.
25.6.2024 tehdyssä pään tietokonetomografiatutkimuksessa ei todettu poikkeavaa.
A oli aivovammapoliklinikan arviossa 4.7.2024. Tuolloin A mainitsi, että seuraavana päivänä vamman jälkeen hänellä oli ollut pahoinvointia. Nykyisenä oireena olivat lähinnä päänsärkykohtaukset 1–3 kertaa viikossa. Diagnoosina oli esioireeton migreeni.
Neurologin etäkontaktin 28.8.2024 mukaan post-traumaattisen päänsäryn kriteerit täyttyivät eikä särkylääkepäänsärkyyn sopivaa ollut todettavissa. Päänsärky oli migreenityypistä, mutta se oli alkanut tapaturman jälkeen.
Aivovammapoliklinikan osastonylilääkärin 12.12.2024 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A:lle oli kehittynyt hankala posttraumaattinen päänsärky, jonka suhteen oli kokeiltu eri lääkitysvaihtoehtoja ilman selkeää kliinistä vastetta. Lausunnon mukaan lieväkin aivovamma voi jättää tämän tyyppistä toimintakykyä rajoittavaa pysyvää haittaa. Posttraumaattinen päänsärky oli jatkuva. Lausunnossa suositeltiin posttraumaattisen päänsäryn korvaamista työtapaturman aiheuttamana pysyvänä haittana.
Plastiikkakirurgin 3.2.2025 käyntikertomuksen mukaan takaraivon alueen kuhmu ja arpi häiritsivät A:ta. Takaraivon seudulla oli myös paikallista arkuutta. Plastiikkakirurgin mukaan lievää esteettistä haittaa ei kannattanut hoitaa kirurgisesti.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä.
Pietilä käy läpi tapahtumatietoja ja Vakuutuslautakunnalle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että 19.3.2023 tapaturman jälkeen vammaan ei liittynyt tajunnanmenetystä tai muistikatkosta. Kuvantamistutkimuksessa ei todettu poikkeavia löydöksiä. Alkuvaiheen merkinnöissä ei ole myöskään mainintaa pahoinvoinnista tapaturmaan liittyen, vaan se kuvattiin vasta 4.7.2024, ja silloinkin pahoinvointia kirjattiin esiintyneen useiden tuntien viiveellä vamman jälkeen.
Pietilä viittaa ICDH-3 päänsäryn diagnostiseen luokitteluun ja lievän pitkittyneen trauman jälkeisen päänsäryn kriteereihin. Pietilä toteaa, että kyseisistä oireista A:lla kuvataan esiintyneen pahoinvointia ja oksentaminen, mutta vain huomattavasti alkuvaihetta myöhemmissä sairauskertomuksissa, eikä oireita mainita lainkaan alkuvaiheessa. Lisäksi jälkikäteen kuvatut oireet esiintyivät vasta useita tunteja vamman jälkeen. Pietilän mukaan näin lievän vamman kohdalla vaikuttaa epätodennäköiseltä, että oireet olisivat vammaan liittyviä. Pietilän mukaan on hyvin todennäköisetä, että kyseessä oli korkeintaan tavanomainen migreenityyppinen oire, jolla ei ole suoraa yhteyttä vammaan. Mitään muista kriteeristön mukaisista oireista A:lla ei mainita esiintyneen. Vamma on myös tyypiltään matalaenerginen, joten edes lievä aivovamma vaikuttaa epätodennäköistä. Pääsäryn frekvenssi ei ole korkea eikä se poikkea tavanomaisesta migreenin esiintyvyydestä. Pietilä toteaa, ettei päänsärystä ole myöskään ollut mainintoja tapaturman jälkeisten ensimmäisten käyntien yhteydessä.
Pietilä katsoo, että A:lla on todettu tapaturman jälkeen pieni arpimuutos takaraivolla. Pietilän mukaan on epätodennäköistä, että A:lla esiintyvien päänsärkyjen lisääntyminen olisi tapaturmaan liittyvää. Pietilän arvion mukaan A:lle ei ole aiheutunut haittaluokka-asetuksen mukaan korvattavaa pysyvää haittaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, onko A:lle jäänyt 19.3.2023 vahinkotapahtuman seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 3.4.2018 alkaen, kohdan 3.1.1 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturma aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 1 (5 prosenttia). Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana ja tapaturma on vakuutusehtojen mukaan korvattava. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Yksi haittaluokka vastaa viiden prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa tapaturman sattumishetkellä olleesta vakuutusmäärästä. Tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan korvaus voidaan maksaa, kun haitta on muodostunut pysyväksi. Korvaus voidaan kuitenkin maksaa aikaisintaan, kun tapaturman sattumisesta on kulunut yksi vuosi. Pysyvä haitta määritellään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haittaluokan 20 (100 prosenttia) mukainen korvaus, minkä jälkeen turva kyseisen tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta päättyy.
Kohdan 3.3.1 (Yleiset rajoitukset vakuutustapahtumien korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei myöskään korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, haitta- ja kuolemantapauskorvauksia vain siltä osin kuin niiden on katsottava korvattavasta vakuutustapahtumasta aiheutuneiksi
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa haittaluokka-asetusta 768/2015.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vapaaehtoista vakuutusta koskevassa riita-asiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi oireilun syy-yhteydestä tapaturmaan ei ratkaise asiaa, eikä riita-asian ratkaisemisessa olla sidottuja esimerkiksi hoitavien lääkärien pysyvästä haitasta esittämiin näkemyksiin. Syy-yhteyttä ja vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
A:lle sattui 19.3.2023 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun häntä heitettiin takaapäin jäälohkareella, joka osui takaraivoon. Tapaturmaan ei liittynyt tajunnanmenetystä tai muistikatkosta, ja neurologinen statustutkimus oli normaali. A:lle on jäänyt takaraivon alueelle pieni kuhmu ja arpi. Lisäksi A on kertonut tapaturman jälkeen esiintyneestä päänsärkyoireistosta, jota on myöhemmin pidetty posttraumaattisena. Päänsärystä on ensimmäinen maininta vasta plastiikkakirurgin 5.9.2023 vastaanottokäynnillä. Pään kuvantamistutkimuksessa 25.6.2024 ei todettu traumaattisia löydöksiä.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että selvitysten perusteella kyseessä on ollut lieväenerginen takaraivoon kohdistunut vamma. Asiantuntijalausunnon mukaan näin lievän vamman kohdalla on epätodennäköistä, että huomattavasti alkuvaihetta myöhemmissä sairauskertomuksissa kuvattu päänsärky olisi vammaan liittyvää, vaan kyseessä on todennäköisesti tavanomainen migreenityyppinen oire, jolla ei ole suoraa yhteyttä tapaturmaan. Vakuutuslautakunta toteaa myös, että akuuttivaiheessa A:lla ei todettu tai edes epäilty aivotärähdystä vaikeampaa vammaa, eikä A:lla todettu ensikäynnillä lievään aivovammaan viittaavia löydöksiä, kuten tajuttomuutta tai tajunnantason laskua tai muistiaukkoa. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei päänsärky ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Kyseessä on ollut korkeintaan aivotärähdystyyppinen vamma, josta ei jää pysyviä jälkiseurauksia.
Takaraivon kuhmun ja arven osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n vakuutussopimus ei sisällä erillistä kosmeettisen haitan korvausta. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei takaraivon kuhmusta ja arvesta aiheudu sellaista haittaa, joka voisi tulla korvattavaksi myöskään haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen muodon poikkeavuus) mukaisesti, sillä kyseessä eivät ole kasvojen alueella sijaitsevat muutokset. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle ole aiheutunut vakuutusehtojen ja haittaluokka-asetuksen perusteella korvattavaa pysyvää haittaa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov