Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan puu sinkoutui päin A:n (s. 1946) kasvoja, kun hän oli 30.7.2024 pilkkomassa polttopuita. Päivystyksessä todettiin, että hampaan 11 kruunu oli haljennut ientasolla ja hampaan 21 kruunu heilui. Hampaat poistettiin juurineen seuraavana päivänä hammaspäivystyksessä. Hammaslääkärin vastaanotolla 8.8.2024 päätettiin, että hampaiden 13 ja 23 välille tehtäisiin keraaminen silta. A haki maksusitoumusta edellä mainittuun proteettiseen hoitoon yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 29.10.2024. Yhtiö korvasi 30.7.2024 tapaturmavamman hoitokuluina irronneiden hampaiden 11 ja 21 ensiapuluonteisen hoidon, mutta ei myöntänyt maksusitoumusta proteettiseen hoitoon. Yhtiö katsoi, että hampaiden heikko tila oli vaikuttanut merkittävästä tapaturmavamman syntyyn. Yhtiön saamien lääketieteellisten selvitysten mukaan molemmilla hampailla oli ollut huono ennuste jo ennen 30.7.2024 tapaturmaa. Hampaissa oli todettu karies ja juuritulehdus. Lisäksi hampaille oli tehty laajat hammastoimenpiteet.
A haki korvauspäätökseen muutosta. Vakuutusyhtiö totesi 20.1.2025 antamassaan korvauspäätöksessä arvioineensa asian uudelleen. Yhtiö viittasi A:n toimittamaan proteettisen hoidon kustannusarvioon ja totesi korvaavansa 50 prosenttia ehdotetun hoidon kustannuksista.
A haki uudelleen muutosta korvauspäätökseen, mutta vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että tapaturmassa irronneiden hampaiden proteettinen hoito korvataan kokonaisuudessaan.
A toteaa, ettei hänellä eikä hänen hammaslääkärillään ole tietoa siitä, että hampaat olisivat olleet hoidon tarpeessa ennen tapaturmaa. Hammaslääkäri toteaa lausunnossa 30.10.2024 että hampaat ovat toimintakuntoiset vähintään seuraavat kymmenen vuotta. Hampaiden hoitokulut ovat aiheutuneet pelkästään tapaturmasta.
Vakuutusyhtiö viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että ensikäynnin 30.7.2024 tietojen mukaan hampaiden 11 ja 21 kruunut olivat irronneet iskun seurauksena. Juurissa ei todettu murtumia, mutta juuret olivat reikiintyneet. Lisäksi molempien juurien kärkialueella todettiin tulehdusmuutokset. Edellä mainituista syistä hoitanut hammaslääkäri on pitänyt hampaita ennusteettomina.
Vakuutusyhtiö toteaa, että menetetyt hampaat ovat olleet tapaturman sattuessa laajan hoidon tarpeessa ja tarvittavan hoidon ennuste olisi ollut erittäin epävarma. Tapaturman seurauksena hampaiden hoitomahdollisuudet menetettiin kokonaan ja hampaat poistettiin. Tapaturman 30.7.2024 perusteella korvattavat vammat ovat hampaiden 11 ja 21 menetykset. Ottaen huomioon hampaiden aiempi hoidon tarve, yhtiö katsoo edelleen, että ehdotetusta hammashoidosta on perusteltua korvata tapaturman osuutena 50 prosenttia.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.
Piironen toteaa, että ensikäynnillä hammaslääkärissä todettiin ylähuulen ja ylähuulijänteen ruhje sekä ylähampaiden aiheuttama puremahaava alahuulessa. Hampaan 11 metallokeraaminen kruunu oli irronnut kokonaan ja hampaan 21 paikka-aineesta valmistettu kruunu oli myös täysin irti.
Piirosen mukaan hampaiden 11 ja 21 vammat sopivat hyvin kuvatussa tapaturmassa syntyneiksi. Yleisellä tasolla voidaan sanoa, että pilkkomakoneesta lentävä klapi on energialtaan ja kovuudeltaan sellainen, että se voi sopivassa asennossa osuessaan katkaista entuudestaan terveen hampaan.
Piironen toteaa, että A:lla on ollut tapahtumahetkellä hampaassa 11 metallokeraaminen nastakruunu, jota asianmukaisesti valmistettuna voidaan pitää varsin tukevana rakenteena, mutta se ei täysin vastaa intaktia hammasta. Hampaassa 21 on ollut juurikanavaan kuitunastalla ankkuroitu paikka-ainekruunu, joka on mekaanisilta ominaisuuksiltaan selkeästi heikompi kuin täysin terve hammas. Ensitutkimuksessa 31.7.2024 todettiin molemmissa edellä mainituissa hampaissa murtumapinnoissa reikiintymistä (kariesta). Reikiintymisen aiheuttama pehmeneminen liittymäalueilla heikentää olennaisesti proteettisen rakenteen pysyvyyttä. Riippuen karieksen määrästä ja paikasta, on hoidon tarvetta todennäköisesti ollut jo tapaturmahetkellä.
Piironen katsoo, että A:n hampaisiin suunniteltu hoito keraamisella sillalla on osittain tapaturmaisin syin perusteltu. Tapaturman osuutta korostaa vammamekanismin potentiaalinen voima. Tapaturman osuutta vähentää se, että hampaat ovat jo olleet hoitotoimenpiteiden edellä kuvatulla tavalla heikentämät ja erityisesti se, että niissä on todettu reikiintymistä, joka on saattanut oleellisestikin vaikuttaa rakenteiden kestävyyteen. Piironen katsoo, että tapaturman osuus tässä tapauksessa on 50 prosenttia. Hammaslääketieteellisesti hoito on hyvin perusteltu.
Selvitykset
FINEllä on ollut käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 23.9.2021–30.10.2024.
Sopimusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 220.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F220.4.1.1- F220.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Vakuutusyhtiö on hyväksynyt korvattavaksi 50 prosenttia hampaiden 11 ja 21 proteettisen hoidon kustannuksista. Asiassa on kyse siitä, tuleeko proteettinen hoito korvata kokonaisuudessaan yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.
Riidatonta on, että A:n hampaiden 11 ja 21 kruunut irtosivat 30.7.2024 sattuneen tapaturman yhteydessä. Ennen tapaturmaa hampaassa 11 oli metallokeraaminen kruunu ja hampaassa 21 paikka-aineesta valmistettu kruunu. Hampaissa oli todettu reikiintymistä. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan lentävä klapi voi sopivassa asennossa osuessaan katkaista entuudestaan myös terveen hampaan. A:n tapauksessa vaurioituneet hampaat ovat kuitenkin olleet terveitä hampaita heikommat kruunutustoimenpiteiden ja reikiintymisen takia. Erityisesti paikka-aineesta valmistettu kruunu on mekaanisilta ominaisuuksiltaan selvästi heikompi kuin terve hammas. Lisäksi reikiintymisen aiheuttama pehmeneminen liittymäalueilla heikentää oleellisesti proteettisen rakenteen pysyvyyttä.
FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että hampaat 11 ja 21 ovat olleet jo ennen tapaturmaa aiempien hoitotoimenpiteiden ja reikiintymisen heikentämät. Hoidon tarvetta on ollut todennäköisesti jo ennen tapaturmaa. FINE katsoo, että hampaiden proteettisen hoidon tarve on osittain tapaturmaisin syin perusteltu, mutta hoidon tarve on johtunut osaksi myös hampaiden ennen tapaturmaa heikentyneestä tilasta. Siten kyse on rajoitusehdon tarkoittamasta tilanteesta, jossa myös tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet hoidon tarpeeseen. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös korvata puolet arvioidusta proteettisen hoidon kustannuksista on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Vastaava lakimies Pulkkinen
Esittelijä Pippola