Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 2006) on vakuutettuna sairausvakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta. Tapaturman hoitoturvassa on tapaturmakohtainen vakuutusmäärä.

Asiakas loukkasi 3.2.2024 oikeaa rannettaan jääkiekkopelin taklaustilanteessa. A:lla todettiin värttinäluun alaosan murtuma. Tilaa pidettiin murtumasijoiltaanmenona, joka hoidettiin leikkauksella. Asiakkaan oikeaan ranteeseen sattui 22.9.2024 uusi tapaturma, kun käsi jäi jääkiekkopelissä taklaajan ja laidan väliin vääntyen voimakkaasti. Asiakas haki korvausta uuden tapaturman jälkeisistä hoitokuluista tapaturman hoitoturvasta. 

Vakuutusyhtiön mukaan tapaturmassa 22.9.2024 aiheutui oikean ranteen venähdysvamma, jonka hoitokulut olivat tulleet riittävästi korvatuksi magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 10.10.2024 mennessä. Tämän jälkeen hoidon tarpeen katsottiin johtuvan 3.2.2024 sattuneen tapaturman jälkitilaan liittyvästä luun virheasennosta. Yhtiö on ohjannut asiakkaan hakemaan jatkohoidon kuluista korvausta tapaturman 3.2.2024 perusteella.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii hoitokulujen korvaamista 10.10.2024 jälkeiseltä ajalta 22.9.2024 sattuneen tapaturman lukuun. Ranteeseen tuli murtuma jääkiekkopelissä helmikuussa 2024, minkä vuoksi ranne leikattiin kahdesti ja todettiin myöhemmin parantuneeksi. Syyskuussa 2024 samaan ranteeseen tuli uusi tapaturma taklauksen seurauksena, jolloin ranne taittui ja sekä luut että nivelsiteet vaurioituivat. Asiakas toteaa, että kuvantamistutkimusten perusteella syyskuussa todetut vammat ovat uusia, eivätkä ne ole peräisin helmikuun tapaturmasta. Asiakas katsoo, ettei uusi vamma ole jatkoa aiemmalle, vaan kyseessä on erillinen tapaturma, joka tulisi käsitellä uutena vakuutustapahtumana ja sen kulut korvata, koska helmikuun vamma oli jo parantunut.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa aikaisemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Dosentti Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja sekä FINEn käyttöön toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Asiakas on loukannut oikeaa rannettaan jääkiekkopelissä kahdesti, 3.2.2024 ja 22.9.2024. Ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän 3.2.2024 mukaan asiakas oli taklattu jääkiekossa laitaa vasten. Asiakkaalla todettiin värttinäluun alaosan murtuma värttinäluun puikkolisäkkeessä (processus styloideus radii), mihin liittyi 2,7–3 millimetriä kädenselänpuoleista siirtymää (dorsaalista dislokaatiota). Tilaa pidettiin 5.2.2024 ranteen murtumaluksaationa ja vamman osalta päädyttiin kartiokeilakuvaukseen ja leikkaushoitoon, mutta kartiokeilakuvauksen lausuntoa tai leikkauskertomusta ei ole toimitettu. Seuraava kirjaus on 21.3.2024, jolloin mainitaan, että murtuma on parantunut eksaktiin asentoon. 20.6.2024 on päädytty levyjen poistoon, mutta tästäkään ei ole toimitettu leikkauskertomusta. 1.8.2024 käsi vielä oireili ja radiologin lausunnon mukaan radiologisesti etuprojektiossa näkyi värttinäluun nivelpinnassa 1 millimetrin pykälä. Lääkärin arvion mukaan ranteen kuuluu (lunatum) oli fleksiossa sivukuvassa.

22.9.2024 tapaturman jälkeisen lääkärikäynnin 23.9.2024 tekstin mukaan asiakkaan ranne oli vääntynyt sisäänpäin eli volaarifleksioon. Röntgenkuvassa selvää tuoretta murtumaa ei rajautunut. Värttinäluun nivelpinnalla oli murtuman jäljiltä nivelpinnalla 1–2 millimetrin pykälä kuuluuta vasten. Ranteen magneettikuvauksessa 26.9.2024 kyynärluun alaosan alapinnalla oli turvotusta kontuusioon tai osavaurioon sopien. Tuoretta murtumaa ei tullut esiin. Käsikirurgin 10.10.2024 lausunnossa mainitaan röntgenkuvasta kuuluun DISI-asento, joka oli todettavissa jo helmikuun 2024 kuvauksessa. Toinen käsikirurgi ei 6.11.2024 lausunnossaan ota kantaa siihen, onko asentovirhettä ollut aiemmin. Kolmannen käsikirurgin 22.11.2024 lausunnossa taas mainitaan tuoreena vammana nivelsiteen irtoaminen luussa.

Kivioja toteaa, että nivelsidevammojen laajuuden ja ranneluiden virheasentojen arvioiminen vamman 3.2.2024 jälkeen on vaikeaa, sillä leikkauksen jälkeisessä jälkitarkastuslausunnossa mainitaan vain, että murtuma on levytetty, mutta nivelsiteistä ei mainita mitään. Kuvantamistutkimusten puuttumisen vuoksi ei voida arvioida, onko DISI-virheasento ollut merkittävä jo helmikuisen vamman jälkeen. Tähän ei radiologikaan vielä 26.9.2024 lausunnossaan kiinnitä huomiota, mutta magneettilausunnossa mainitaan kyllä tyypin 2 kuutamoluu.

Kivioja pitää käytettävissä olevan selvityksen ja tietojen perusteella kuitenkin todennäköisenä, että kuutamoluun asennon kääntyminen (nivelsidevamma) on syntynyt jo helmikuisessa murtumasijoiltaanmenossa. Tämän varmistamiseksi tulisi tehdä kuvavertailu tehtyjen kuvantamistutkimusten välillä. Kiviojan mukaan tapaturmassa 22.9.2024 on selvitysten perusteella aiheutunut pelkkä ranteen venähdysvamma, ellei mahdollisessa myöhemmässä kuvavertailussa osoiteta toisin. Näin ollen hoitokulujen korvaaminen on perusteltua 22.9.2024 tapaturman lukuun magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin saakka.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. […]

Kohdan 9.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Ehtojen kohdan 9.3 (Yleistä korvauksista) mukaan tapaturman hoitokuluja korvataan saman tapaturman osalta enintään tapaturman sattumishetkellä voimassa olevaan vakuutuskirjassa mainittuun vakuutusmäärään asti.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko oikean ranteen tutkimus- ja hoitokuluja korvata 22.9.2024 tapaturman perusteella 10.10.2024 jälkeiseltä ajalta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Lisäksi vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Vakuutusehtojen mukaan hoitokuluja korvataan saman tapaturman osalta enintään tapaturman sattumishetkellä voimassa olevaan vakuutuskirjassa mainittuun vakuutusmäärään asti.

FINE toteaa, että vapaaehtoista vakuutusta koskevassa riita-asiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään esimerkiksi hoitavan lääkärin näkemys syy-yhteydestä ei ratkaise asiaa, eikä riita-asian ratkaisemisessa olla sidottuja hoitavien lääkäreiden esittämiin näkemyksiin. Syy-yhteyttä arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan asiakkaalle aiheutui ensimmäisessä 3.2.2024 tapaturmassa värttinäluun alaosan murtumasijoiltaanmenovamma, joka hoidettiin leikkauksella. Murtuman kiinnityksessä käytetyt levyt poistettiin 20.6.2024. Asiakkaalle sattui jääkiekkopelissä 22.9.2024 uusi tapaturma, kun ranne vääntyi sisäänpäin eli volaarifleksioon törmäyksessä vastustajan kanssa.

FINEn käyttöön ei ole toimitettu leikkauskertomuksia tai helmikuun 2024 leikkausta edeltäen tehtyä kartiokeilakuvauksen lausuntoa, mikä vaikeuttaa nivelsidevammojen laajuuden ja ranneluiden virheasentojen arvioimista ensimmäisen vamman jälkeen. Osapuolet päättävät riita-asiassa itse, mihin seikkoihin ja selvityksiin haluavat vedota. FINE ratkaisee asian osapuolten toimittaman selvityksen perusteella.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että 22.9.2024 tapaturman jälkeen röntgentutkimuksessa 23.9.2024 ei todettu tuoretta murtumaa. Aiemman murtuman jäljiltä nivelpinnalla näkyi 1–2 millimetrin pykälä puolikuuluuta (lunatumia) vasten. Myöskään magneettitutkimuksessa 26.9.2024 ei tullut esiin tuoretta murtumaa. Kyynärluun alaosan alapinnalla näkyi turvotusta kontuusioon sopien.

A:ta hoitaneet käsikirurgit ovat antaneet toisistaan poikkeavia arvioita röntgenkuvassa näkyvän puolikuuluun DISI-virheasennon syntymisajankohdasta. Käsikirurgin 10.10.2024 lausunnossa on todettu, että puolikuuluu oli DISI-virheasennossa jo helmikuun 2024 kuvissa. Käsikirurgin mukaan ranteessa ei ollut selvää uutta murtumaa tai nivelsidevammaa, vaan puolikuuluun virheasento oli ollut nähtävissä jo värttinäluun murtumasta lähtien. 6.11.2024 toinen käsikirurgi ei ottanut kantaa siihen, oliko virheasento nähtävissä jo aiemmin ennen 22.9.2024 tapaturmaa. Kolmas käsikirurgi taas mainitsi 22.11.2024 lausunnossaan tuoreena vammana nivelsiteen irtoamisen luusta, mitä kautta oli kehittynyt DISI-virheasento. Käsikirurgi kuitenkin totesi, että DISI-alueella kuvissa näkyi kieltämättä reilusti arpikudosta eli tämä saattoi olla vanha löydös.

FINE pitää esitetyn lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella todennäköisempänä, että puolikuuluun asennon kääntyminen eli nivelsidevamma on syntynyt jo 3.2.2024 murtumasijoiltaanmenovamman yhteydessä. Tapaturman 22.9.2024 jälkeen ranteessa ei todettu tuoretta murtumaa. Näin ollen FINE katsoo, että 22.9.2024 tapaturmassa on osoitettu aiheutuneen lähinnä ranteen venähdystyyppinen vamma. Ranteen pitkittynyt oireilu ja hoidon tarve ovat todennäköisemmin seurausta 3.2.2024 sattuneen murtumasijoiltaanmenovamman jälkitilasta. FINE katsoo, että venähdysvamman osuus oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 10.10.2024 mennessä, eikä hoidon tarve tämän jälkeen ole syy-yhteydessä 22.9.2024 tapaturmaan. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 10.10.2024 jälkeisten hoitokulujen korvaamisesta 22.9.2024 tapaturman perusteella vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Aarre