Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1979) on yöllä 27.11.2022 wc-käynnin yhteydessä pyörtynyt ja kaatunut lattialle. Tilanteessa asiakas loukkasi päätään sekä niska-hartia-aluetta. Asiakas haki korvausta pään arvesta jääneestä pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on antanut asiassa ratkaisun, jonka mukaan pään arvesta ei ole aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että tapaturman johdosta on aiheutunut iso, yli viiden senttimetrin pituinen, selkeästi erottuva kohoarpi oikealle puolelle kasvojen ja ohimon rajalle. Asiakas kertoo, että hiukset eivät vieläkään kasva arven ympärille ja arpi aiheuttaa värinsä ja sijaintinsa johdosta selkeän kosmeettisen pysyvän haitan. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan arvesta aiheutuneen pysyvän haitan lievää suuremman haittaluokan mukaisesti.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa aiemman kantansa ja viittaa asiassa annettuihin päätöksiin ja vakuutuksen ehtoihin sekä haittaluokitukseen ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Vakuutusyhtiö toteaa, ettei asiakkaalle jäänyt pään arpi aiheuta kasvojen alueen muodon poikkeavuutta. Yhtiö katsoo, ettei pelkkä kosmeettinen haitta, joka ei vääristä kasvojen muotoa, oikeuta haittakorvaukseen. Yhtiö lisää myös, ettei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia, oteta huomioon haittaa määrittäessä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian, ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen kertaa tapahtumatiedot ja toteaa, että 27.11.2022 sattuneen tapaturman jälkeen päivystyskäynnillä asiakkaalla todettiin oikealla ohimolla viiden sentin mittainen haava, joka hoidettiin ompeleilla.
Karjalainen katsoo, että käytössä olevien valokuvien perusteella asiakkaan ohimosivun hiuspohjan haavan arpi ei ole huomattavan laaja eikä se merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä, eikä siitä Karjalaisen mukaan aiheudu haittaluokituksen kohdan 5.4 mukaan arvioituna korvattavaa pysyvää haittaa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.4.2021 alkaen, kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
[…]
Haittaluokka-asetus
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan
13.2 (Arvet) mukaan kasvojen alueen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti.
Kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokkaa 0–3 vastaa ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt vahinkotapahtuman 27.11.2022 seurauksena aiheutuneesta pään arvesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.
Riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja esimerkiksi hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että 27.11.2022 sattuneen tapaturman jälkeen päivystyskäynnillä asiakkaalla todettiin oikealla ohimolla viiden sentin mittainen haava, joka hoidettiin ompeleilla.
FINE toteaa, että asiakkaan vakuutussopimus ei sisällä erillistä kosmeettisen haitan korvausta. Haittaluokituksen mukaan kasvojen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti, eli kohdan 5.4 mukaan.
Toimitettuun selvitykseen ja edellä esitettyyn viitaten FINE katsoo, että asiakkaan pään arpi ei ole huomattavan laaja, eikä se vääristä kasvojen piirteitä, vaan valokuvien mukaan arpi sijaitsee ohimolla hiuspohjassa. FINE katsoo, ettei asiakkaan pään alueen arvesta aiheudu sellaista kasvojen alueen muodon poikkeavuutta, josta aiheutuisi vähintään haittaluokkaa 1 vastaava haitta haittaluokituksen kohdan 5.4 mukaisesti arvioituna. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Hyytiäinen