Tapahtumatiedot

Lääkärin käyntikertomuksen 27.9.2023 mukaan A (s. 1975) liukastui 26.9.2023 rappusissa ensin istualleen tai selälleen, minkä jälkeen hän kieri toistakymmentä porrasta alaspäin. Vastaanotolla todettiin ruhjeita vasemmassa kyynärpäässä, oikeassa peukalossa ja oikeassa olkapäässä sekä verenpurkauma oikeassa pakarassa ja selässä L1-tasolla. Röntgentutkimuksessa 31.10.2023 ei todettu poikkeavaa. 10.11.2023 ultraäänitutkimuksessa nähtiin ylemmässä lapalihasjänteessä lieviä jännesairauteen (tendinopatiaan) viittaavia muutoksia. Magneettitutkimuksessa 7.2.2024 todettiin ylemmässä lapalihasjänteessä nestekanava, mutta olkalisäke-solisluunivel (AC-nivel) oli säännöllinen. Olka-lisäkesolisluunivelen jäätyä kivuliaaksi ortopedi arvioi, että kyseessä oli olkalisäke-solisluunivelen gradus I sijoiltaanmeno. A:lle suositeltiin 16.10.2024 solisluun ulomman pään lyhennysleikkausta, joka tehtiin 20.11.2024.

A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan. A:lla on lisäksi tapaturman hoitokulujen lisäturva, josta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, vakuutusehdoissa erikseen mainittujen rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja.

Vakuutusyhtiö myönsi 21.2.2024 tapaturman hoitokulujen lisäturvasta maksusitoumuksen oikean olkapään viiteen fysioterapiakertaan.

Lisäksi vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja magneettitutkimukseen ja sen jälkeiseen kuulemiskäyntiin saakka, mutta epäsi korvauksen 9.2.2024 jälkeisten hoitokulujen ja leikkaushoidon 20.11.2024 osalta. Vakuutusyhtiön mukaan magneettitutkimuslausunnossa ei todettu oikean olkapään kiertäjäkalvosimen ylemmän lapalihaksen jänteen repeämää, vaan jänteen keskiosan turvotusta sekä nestekanavan muotoinen signaalimuutos. Muutos ei yhtiön mukaan täyttänyt kyseisen jänteen tapaturmaisen repeämän kriteereitä. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei tutkimuksissa tai leikkauksessa ollut osoitettu myöskään olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenoa. Vakuutusyhtiö lisäsi, että vaikka katsottaisiin, että olkalisäke-solisluuniveleen olisi aiheutunut gradus I-tasoinen vamma tapaturman seurauksena, vamman ensisijainen hoitolinja olisi konservatiivinen. Siten leikkaushoitoa ei voitu pitää vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla välttämättömänä ja tarpeellisena vamman hoitona. Vakuutusyhtiön mukaan A:lle ei ollut osoitettu aiheutuneen myöskään tapaturman hoitokulujen lisäturvan ehtokohdassa 3.2.1 mainittua rasitus- tai sairausperäistä vammaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii, että hoitokulut sekä leikkaushoidon 20.11.2024 kustannukset korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta.

A kertaa tapahtumatietoja ja lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ortopedi arvioi olkapään vasta 10.1.2024, ja magneettitutkimus tehtiin 7.2.2024. Lausunnossa olkalisäke-solisluunivel kuvattiin normaaliksi, mutta oireet jatkuivat. Kontrollissa 24.4.2024 ortopedi totesi magneettikuvissa verisuonituksen lisääntymisen, gradus I-tason olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenon sekä ylemmän lapalihasjänteen repeämän. Ennen tapaturmaa olkapää oli A:n mukaan oireeton, mutta kaatumisen jälkeen kipu haittasi arkea ja harrastuksia. A kertoo toteuttaneensa konservatiivista hoitoa eli kahden kuukauden fysioterapiajakson, OMT-hoidon sekä aktiiviset kotiharjoitteet ja kipulääkityksen. Oireet eivät kuitenkaan helpottaneet, ja ortopedi näki magneettikuvissa selkeän sijoiltaanmenolöydöksen, jonka A itsekin havaitsi. A katsoo siis saaneensa olkalisäke-solisluun nivelen sijoiltaanmenon rappusissa kaatumisen seurauksena. Magneettitutkimuksen lausunnossa on virheellisesti mainittu, ettei sijoiltaanmenoa ole.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on todennut, ettei lausunnon laatijalla ollut käytettävissä 24.4.2024 ortopedikäyntiä, vaikka siihen viitataan. Hän kiistää väitteet, ettei konservatiivista hoitoa olisi toteutettu tai että oireet eivät olisi haitanneet arkea. Hän kuvaa työskentelevänsä pääosin istumatyössä, jolloin oireet eivät näy työtehtävissä samalla tavoin kuin kotona. A korostaa, että olkapään vamma on tapaturmaperäinen, ei rasitusperäinen, sillä oireet alkoivat välittömästi kaatumisen ja käden taaksepäin retkahduksen jälkeen.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologia dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä 27.9.2023 todettiin ruhjeita vasemmassa kyynärpäässä, oikeassa peukalossa ja oikeassa olkapäässä. Olkapään liike oli hyvä, eikä kuvantamista tehty. Röntgenkuva 31.10.2023 oli normaali. Ultraäänitutkimuksessa 10.11.2023 nähtiin ylemmässä lapalihasjänteessä lieviä jännesairauteen viittaavia muutoksia (tendinopatia). Magneettikuvaus 7.2.2024 osoitti ylemmän lapalihasjänteen keskiosassa 5 millimetrin nestekanavan, jonka arvioitiin sopivan repeämään, mutta olkalisäke-solisluunivel kuvattiin normaaliksi. 9.2.2024 diagnoosiksi merkittiin S46.0 ylemmän lapalihasjänteen repeämä. 16.10.2024 lääkärikäynnillä diagnoosi muuttui muotoon S43.1 olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno (gradus I). Ylemmän lapalihaksen vaurio oli parantunut, mutta olkalisäke-solisluunivelessä esiintyi kipua tietyissä liikkeissä. Työtä kipu ei rajoittanut, mutta harrastuksia kyllä. 20.11.2024 leikkauskertomuksen mukaan leikkauksessa paljastettiin kulunut olkalisäke-solisluunivel ja solisluun ulko-osasta poistettiin 8 millimetrin pala.

Kivioja toteaa, että tapaturman jälkeen pakarassa oli laaja poikittainen verenpurkauma, jolloin isoin vammaenergia on todennäköisesti kohdistunut tälle alueelle. Olkapään 7.2.2024 magneettikuvauksessa, joka tehtiin neljä kuukautta tapaturman jälkeen, ei havaittu poikkeavaa olkalisäke-solisluunivelessä. Hoitava lääkäri on kuitenkin tulkinnut kuvista verenkierron lisääntymistä solisluun ulomman pään alueella, vaikka radiologin lausunnossa ei ole tällaista toteamusta. Olkalisäke-solisluun sijoiltaanmenolle on useita asteita, tässä lääkärin arvio oli gradus I eli lievin mahdollinen. Kivioja katsoo, että käytettävissä olevien kuvantamistutkimusten lausuntojen perusteella olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenoa ei voida todentaa. Kivoja lisää, että yleisesti ottaen olkalisäke-solisluunivelen gradus I sijoiltaanmenot eivät vaadi leikkaushoitoa, eikä tässä tapauksessa ole myöskään osoitettu, että olkalisäke-solisluunivelessä olisi nivelrikkoa.

Kiviojan mukaan A:lla on käytettävissä olevan selvityksen perusteella todettu vahinkotapahtuman jälkeen oikean olkapään, oikean peukalon, vasemman kyynärpään ja alaselän ruhjevammat. Viitaten vakuutusehtojen mukaisesta lisäturvasta korvattaviin vammoihin, Kivioja toteaa, ettei olkalisäke-solisluunivelen vammaa tai sijoiltaanmenoa voida osoittaa. Myöskään kiertäjäkalvosimessa ei ole nähty repeämää (ruptuuraa), vaan ainoastaan sellaiseen viittaava nestekanava. Mahdollinen epäilty ruptuura on tässä tapauksessa vaurio ja ilmeisen rasitusperäinen. Lisäksi kiertäjäkalvosimen osalta oirekuvan on kuvattu rauhoittuneen. 

Kiviojan mukaan tapaturman jälkeinen hoito on ollut perusteltua magneettitutkimukseen ja sen tuloksen kuulemiseen saakka. 9.2.2024 jälkeen hoito ja leikkaus eivät olle tapaturmaperäisin syin perusteltuja.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 3 (Vakuutusturvat) alakohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.
[...]

Hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.
[...]

Ehtojen kohdan 3.2.1 (Tapaturman hoitokulujen lisäturva) mukaan turvaan tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta liittyvästä lisäturvasta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, seuraavien rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja:
- jänteen venähdys ja repeämä tai jännetulehdus
- lihasvenähdys ja -repeämä
- napa- ja nivustyrä
- polven nivelkierukan repeämä
- nivelen tai polvilumpion sijoiltaanmeno
- […]

Hoitokuluina korvataan lisäksi kustannuksia lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta enintään viideltä (5) käyntikerralta sekä tässä ehtokohdassa yksilöityä vammaa että vakuutusehtojen tarkoittamaa tapaturmaa kohden. Vakuutuskaudessa korvataan kuitenkin yhteensä enintään 10 käyntiä.

Sekä näiden yksilöityjen vammojen että fysikaalisen hoidon korvaamisessa sovelletaan ehtokohdassa 3.2 mainittuja säännöksiä ja näitä henkilövakuutusehtoja kokonaisuudessaan. Lihaksen ja jänteen venähdyksissä korvausta maksetaan enintään kuuden (6) viikon ajalta venähdyksen syntymisestä.
[...]

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, ovatko 9.2.2024 jälkeiset hoitokulut olleet 26.9.2023 tapaturman vuoksi perusteltuja ja tuleeko hoitokulut siten korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINE toteaa, että vakuutetulle vahinkotapahtumasta aiheutuneiden vammojen laajuutta arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että lääkärikäyntimerkinnän 27.9.2023 mukaan A oli liukastunut ja kaatunut portaissa saaden useita ruhjevammoja sekä pakaran verenpurkauman. Röntgentutkimuksen 31.10.2023, ultraäänitutkimuksen 10.11.2023 ja magneettitutkimuksen 7.2.2024 perusteella olkalisäke-solisluunivel oli normaali. Magneettitutkimuksessa todettiin ylemmässä lapalihasjänteessä nestekanava, jonka arvioitiin sopivan pieneen repeämään, mutta 16.10.2024 vaurion todettiin parantuneen oireettomaksi. Ortopedi kuitenkin arvioi, että magneettitutkimuksen perusteella oli todettavissa verenkierron lisääntymistä solisluun ulomman pään alueella. Ortopedi asetti diagnoosiksi olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenon (gradus I).

FINE toteaa, että kuvantamistutkimusten lausuntojen perusteella olkalisäke-solisluunivelessä ei todettu sijoiltaanmenoa. Toisaalta tapaturman 26.9.2023 jälkeen pakarassa oli laaja poikittainen verenpurkauma, jolloin isoin vammaenergia on todennäköisesti kohdistunut tälle alueelle, eikä olkapäähän tai hartiaan. FINE katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, ettei A:lle ole osoitettu aiheutuneen tapaturmassa 26.9.2023 olkalisäke-solisluunivelen vammaa tai sijoiltaanmenoa. Siten leikkaustoimenpiteen 20.11.2024 tarve ei ole syy-yhteydessä 26.9.2023 sattuneeseen tapaturmaan. FINE katsoo, että tapaturmasta on aiheutunut A:lle oikean olkapään ruhjetasoinen vamma, jonka osuus olkapään oireilusta sekä tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 9.2.2024 mennessä. Asian näin ratketessa FINE ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa siihen, onko leikkaushoito ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista sekä kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellista ja välttämätöntä.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa vielä, ettei magneettitutkimuksessa nähty myöskään varsinaista kiertäjäkalvosimen jänteen repeämää. Koska A:lle ei ole osoitettu aiheutuneen tapaturman hoitokulujen lisäturvan ehtokohdan 3.2.1 mukaan korvattavaa vammaa, hoitokulut 9.2.2024 jälkeen eivät ole myöskään lisäturvasta korvattavia. A:lle on korvattu lisäturvan ehtojen mukaisesti viisi fysioterapiakertaa vakuutusehtojen tarkoittaman tapaturman vuoksi. FINE ei suosita lisäkorvausta lisäturvasta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Taivalantti