Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1954) oli 15.4.2024 lastenlasten kanssa ulkona hiekkalaatikolla ja hänen kädessään olevassa hihnassa oli koira kiinni. Lähellä olevasta asunnosta tuli koira ulos, jolloin hänen oma hihnassa ollut koiransa lähti juoksemaan ja riuhtaisi voimakkaasti. Asiakas kaatui maahan selälleen. Hän loukkasi tilanteessa selän, oikean kyljen, oikean kyynärpään sekä käsiä ja jalkoja. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturmavakuutuksen perusteella hoitokuluja ajalta 17.4. - 31.5.2024 ja tapaturman selvittelykuluina ajalta 17.12. - 20.12.2024 sisältäen myös oikean kyynärpään magneettitutkimuksen 19.12.2024. Asiakas on hakenut maksusitoumusta oikean kyynärvarren ja -nivelen leikkaukseen tapaturmavakuutuksen perusteella. Vakuutusyhtiö on antanut asiasta kielteisen korvauspäätöksen 23.1.2025. yhtiö on katsonut, että lääketieteellisen selvitysten perusteella ehdotetulla leikkauksella on tarkoitus hoitaa sairausperäistä vaivaa. Vakuutusyhtiö on päätöksessä katsonut, että tapaturmavamman osuus on tullut korvatuksi 31.5.2024 mennessä ja joulukuussa 2024 korvatut hoitokulut on maksettu korvausvastuun selvittelykuluina.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että vahinkotilanteessa hän ei kompastunut koiran hihnaan, vaan koira veti hänet maahan. Isku oli niin voimakas, että asiakkaan mies ei saanut nostaa asiakasta heti ylös kipujen vuoksi. Asiakas ilmoitti jo ensimmäisessä puhelussa suurimmat vaivan kohteet ja kertoi, että kylki oli sillä hetkellä kipein ja kipua oli myös oikeassa kyynärpäässä ja vähän polvessa. Lääkäri tutki asiakkaan ja epäili kyljessä olevan murtumaa ja lisäksi lääkäri tutki oikean kyynärnivelen liikkeitä ja epäili diagnoosiksi tenniskyynärpään kaltaista vaivaa. Asiakas ihmetteli kyynärpään diagnoosia, sillä hän itse ajatteli, että kyynärpäässä oli jotain hajonnut. Kyynärpään vaiva jatkui, mutta asiakas ei hakeutunut heti uuteen arvioon, koska ortopedi kertoi oireiden todennäköisesti parantuvan ajan kanssa. Näin ei kuitenkaan tapahtunut, joten asiakas hakeutui uuteen arvioon. Ortopedi tutki asiakkaan ja teki lähetteen kyynärpään magneettitutkimukseen, jossa todettiin repeämää lihaksessa ja jänteessä ja lisäksi rustossa vauriota. Vammat vaativat leikkaushoitoa ja asiakas laittoi hakemuksen vakuutusyhtiöön, josta tuli kielteinen vastaus. Asiakas katsoo toimineensa täysin lääkärin ohjeiden mukaan, mutta hän ei voi olla vastuussa siitä, kuinka lääkäri on kirjannut asian. Asiakkaan näkemyksen mukaan tämä tapaturma oli energialtaan juuri sellainen, mistä tällainen vaiva yleensäkin syntyy. Asiakas vaatii, että leikkaus ja hoitokulut korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin ja vakuutuksen ehtoihin ja toistaa aiemman kantansa. Yhtiö toteaa, että asiakkaan kyynärnivelen magneettitutkimuksessa on todettu kyynärluun varislisäkkeen rustovaurio sekä olkaluun ulomman sivusiteen repeämä. Sivusiteiden on toistuvasti todettu olevan tukevia. Oireiluna on kivuliaisuus, joka liittyy todettuun tenniskyynärpääkaltaisen kuvantamislöydökseen. Huomioiden pitkä viive tapaturman ja magneettitutkimuksen välillä, sekä se, että oikean kyynärpään oireilu on todettu viiveellä tapaturman jälkeen, vakuutusyhtiö katsoo löydösten olevan tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä oireita. Koska ehdotetulla leikkauksella on tarkoitus hoitaa sairausperäistä vaivaa, toimenpiteeseen ei voida myöntää maksusitoumusta tapaturmavakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturmana korvattava vamma on oikean kyynärpään ruhje, joka on tullut hoidetuksi 31.5.2024. Tämän jälkeen syntyviä hoitokuluja ei tapaturmavakuutuksen perusteella korvata. Yhtiö lisää vielä, että joulukuussa 2024 syntyneet hoitokulut on maksettu korvausvastuun selvittelykuluina. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ensimmäinen lääkärissäkäyntimerkintä on kirjattu 17.4.2024 ja tulosyynä käynnille on merkitty oikea kylki, selkä, oikea kyynärpää ja vasen polvi. Ensimmäinen maininta oikean kyynärnivelen tutkimisesta on 31.5.2024. Vasemmassa kyynärnivelessä oli vähäinen ojennusvaje -10/0. Jamar oli 20/19 kg ja kyynärpää suorana 9/20 kg. Pidettiin mahdollisena, että asiakas oli voinut saada vamman ojentajalihasten kiinnityskohtaan ja hoidoksi suositeltiin käden käyttämistä ja rannelastaa. Seuraavan lääkärissäkäyntimerkinnän 17.12.2024 mukaan asiakas oli kaatunut ja oikea kyynärpää oli siitä asti kipuillut. Kliinisessä tutkimuksessa kyynärnivelessä oli täysi liikelaajuus. Testaten kyynärpää oli vakaa, mutta siinä oli hiukan tuntemusta sivusuuntaan väännettäessä. Oikean kyynärnivelen magneettikuvauksessa 19.12.2024 todettiin kyynärluun varsilisäkkeen nivelpinnalla läpäisevää rustovauriota vajaan 1x1 cm alueella ja rustonalaisia rakkuloita rustovaurioon liittyen. Lisäksi todettiin olkaluun ulomman nivelnastan ojentajajännekiinnityksen iso osittainen sisäpinnan gr 2/3 repeämä. Repeämä jatkui osittaisena ulomman nivelsideryhmän yläkiinnityksen osittaisena repeämänä. 3.2.2025 asiakkaalle ehdotettiin hoidoksi kyynärnivelen ulomman nivelsiteen ompelua/ kiinnitystä sekä kyynärvarren jänteen ompelua.
Kivioja toteaa aluksi, että radiologisissa lausunnoissa on tavanomaista käyttää sanaa repeämä sekä tapaturma- että rappeumaperäisistä vaurioista. Asiakkaan tapauksessa kyynärluun varislisäkkeen rustovaurio ja sen alla olevat rakkulat sopivat Kiviojan mukaan rappeumaperäiseksi. Ensimmäinen vastaanottokäynti, jossa kyynärpäätä on tutkittu, on ollut yli kuuden viikon kuluttua tapaturmasta ja toinen yli kahdeksan kuukauden kuluttua. Molemmat aikaviiveet viittaavat Kiviojan mukaan vähäiseen vammaan. Magneettikuvauksessa, kahdeksan kuukauden kuluttua vammasta, on todettu kookas rustovaurio. Löydös sopii Kiviojan mukaan rappeumaperäiseksi ja on todennäköinen taustatekijä kyynärnivelen kiputilan jatkumiselle.
Kivioja katsoo, että asiakkaan hoito ja tutkimus on perusteltua 15.4.2024 sattuneen tapaturman johdosta 31.5.2024 saakka. Kiviojan mukaan asiakkaalle ehdotetun leikkaustoimenpiteen tarpeen syy-yhteys 15.4.2024 sattuneeseen tapaturmaan on epätodennäköinen. Kivioja toteaa, että asiakkaalla on magneettikuvauksessa todettu kulumamuutosta kyynärluun varislisäkkeessä. Hoitava lääkäri on pitänyt todettua tilaa tenniskyynärpää-tyyppisenä, mihin myös tilakuvaukset ja magneettitutkimuksen löydös sopivat.
Kivioja toteaa lisäksi, ettei kyynärpäässä ole kuvattu instabiliteettioiretta tai -löydöstä, voiman alenemaa tai liikerajoitusta enää joulukuussa 2024 eikä helmikuussa 2025. Pelkkä kyynärpään kiputila ei Kiviojan mukaan ole riittävä peruste lähteä korjaamaan ulomman nivelsiteen osittaista vauriota. Kivioja lisää vielä, että perinteinen tenniskyynärpään leikkaushoito on jännekiinnityksen irrotus nivelnastasta, ei sen takaisin ompelu, mitä tässä on ilmeisesti asiakkaalle suunniteltu hoidoksi.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2024 alkaen, kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtokohdan F200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1 - F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse asiakkaan oikean kyynärpään tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta 31.5.2024 jälkeen tapaturmaan 15.4.2024 liittyvänä.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.
FINElle esitetyn selvityksen perusteella asiakkaalle sattui 15.4.2024 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun asiakas oli lastenlasten kanssa ulkona hiekkalaatikolla ja hänen kädessään olevassa hihnassa oli koira kiinni. Lähellä olevasta asunnosta tuli koira ulos, jolloin asiakkaan oma hihnassa ollut koira reagoi ja lähti juoksemaan ja riuhtaisi voimakkaasti asiakkaan maahan. Asiakas loukkasi tilanteessa selän, oikean kyljen, oikean kyynärpään sekä käsiä ja jalkoja. Magneettikuvauksessa 19.12.2024 on todettu kyynärluun varislisäkkeen rustovaurio sekä olkaluun ulomman sivusiteen repeämä.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todettu rustovaurio sopii rappeumaperäiseksi ja on todennäköinen taustatekijä asiakkaan kyynärnivelen kiputilan jatkumiselle. Hoitava lääkäri on pitänyt todettua tilaa tenniskyynärpää-tyyppisenä, johon myös FINEn hankkima asiantuntijalääkäri katsoo tilakuvausten ja magneettitutkimuksen löydösten sopivan.
FINE katsoo esitetty selvitys kokonaisuutena huomioon ottaen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että, asiakkaalle on aiheutunut tapaturman 15.4.2024 seurauksena oikean kyynärpään ruhje- tai venähdystasoinen vamma. Asiakkaan kyynärpään kiputilan pitkittymisen taustalla on magneettitutkimuksessa todettu kyynärluun varsilisäkkeen rustovaurio, joka on tapaturmasta riippumaton sairausperäinen muutos. FINE katsoo, että tapaturman osuus oireilusta ja tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti huomioiduksi 31.5.2024 mennessä. Myöhempi oireilu ja mahdollinen leikkaushoidon tarve eivät enää ole syy-yhteydessä tapaturmaan.
FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausta
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Hyytiäinen