Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1986) on vakuutettuna yrityksen ottamassa henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. Asiakas haki työkyvyttömyysajan päivärahaa ajalta 3.9.–31.10.2024. Asiakkaalle kirjoitettiin sairauslomaa hartianseudun pehmytkudossairauksien sekä yläraajan määrittämättömän hermovamman diagnoosein. Asiakas työskentelee hierojana.
Vakuutusyhtiö maksoi asiakkaalle päiväkorvausta ajalta 3.9.–13.10.2024 vakuutuksen 21 päivän omavastuulla vähennettynä. Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään 29.10.2024, ettei asiakas ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön ajalla 14.10.—31.10.2024. Yhtiö viittasi käytössään olleisiin lääketieteellisiin selvityksiin ja katsoi, että niissä esitetyt kliiniset tutkimushavainnot olivat normaalit. Lisäksi yhtiö katsoi, etteivät asiakkaalla ilmenneet leposärky ja huono rasituksensieto olleet riittävä peruste korvauksen maksamiselle.
Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut.
Asiakkaan vaatimukset
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii, että hänelle maksetaan päiväraha koko lääkäreiden määrittämältä työkyvyttömyysajalta.
Asiakas toteaa, että hän sai olkapäähänsä määrittelemättömän hermovamman, jonka vuoksi käsi ei liikkunut. Asiakas tekee työtä hierojana, eli hän ei käytännössä pystynyt työskentelemään. Asiakkaalla on kahden eri ortopedin B-lausunto, jossa todetaan hänet työkyvyttömäksi omaan työhönsä. Kuitenkin vakuutusyhtiö totesi asiakkaan osatyökykyiseksi vastoin lääkäreiden diagnoosia.
Vakuutusyhtiön kanta
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtoihinsa ja toteaa, että vakuutusehdoissa on määritelty korvattavuuden edellytykset, joiden täyttyessä päiväraha voidaan maksaa.
Vakuutusyhtiö toteaa, että työkyvyttömyyspäivärahan korvattavuus arvioidaan asiassa saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella. Kyseisistä lääkäriasiakirjoista on käytävä ilmi se, että vakuutettu on ollut objektiivisesti arvioituna sairauden tai vamman takia työkyvytön työhönsä. Vakuutusyhtiö tekee arvion korvattavuudesta itsenäisesti ja objektiivisesti lääkärinlausunnolta ilmenevän sairauden ja sen tilakuvauksen perusteella. Tämän vuoksi korvattavuuden arviointia varten tarvitaan lääkärinlausunto, josta ilmenevät lääkärin tekemät havainnot vakuutetulla todetusta sairaudesta tai vammasta, objektiiviset löydökset sekä erityisesti niiden aiheuttamat toimintakyvyn rajoitukset, jotka vaikuttavat vakuutetun työkykyyn niin, että vakuutetun voidaan katsoa olevan vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla korvaukseen oikeuttavasti työkyvytön. Yksistään hoitavan lääkärin toteamus työkyvyttömyydestä ei riitä korvattavuuden arviointia varten.
Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusyhtiöön saapuneella 14.10.2024 päivätyllä lääkärinlausunnolla kliiniset tutkimushavainnot kuvattiin normaaleiksi, aktiiviset liikaradat olivat täydet eikä kipukaarta ollut. Kuvaukset leposärystä ja huonosta rasituksensiedosta eivät ole riittäviä perusteita työkyvyttömyysajan korvattavuudelle. Lausunnoista ei ilmene, miksi asiakas olisi täysin työkyvytön hierojan työhönsä tässä kuntoutumisen vaiheessa. Olan asteittaisen kuormituksen lisääminen on osa kuntoutusta. Vakuutusyhtiöön saapuneilla lääkäriasiakirjoilla ei ole kuvattu sellaisia löydöksiä tai tilakuvausta eikä toimintakyvyn rajoitteita, joiden perusteella vakuutetun voitaisiin katsoa olleen vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla työkyvytön. Vakuutusehtojen mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu on osittain työkyvytön.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijanlausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että asiakas on hieroja, jonka olkapää on kipeytynyt ilmeisesti 28.8.2024. Kivioja toteaa, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 14.10.2024 mukaan oikean olan vaiva oli alkanut noin kuusi viikkoa aikaisemmin nukkuessa. Asiakas oli edellisenä iltana pelannut salibandya, mutta siinä ei ollut sattunut traumaa. Asiakas mainitaan yleensä terveeksi hierojaksi. Aluksi asiakkaan olka oli ollut liikerajoitteinen, mutta liikkeet olivat palanneet. Leposärkyä oli edelleen. Rasituksensieto oli huono. Aktiiviset liikeradat olivat täydet, eikä kipukaarta ollut. Vastustetussa ulkokierrossa voimaa oli, joskin se oli vasempaan verrattuna heikentynyt.
Kivioja toteaa, että B-lääkärinlausunnossa 31.10.2024 mainitaan kainalohermon (nervus axillaris) vamma, mutta sellaisesta ei esitetä mitään näyttöä, eikä lausunnossa ole ajankohtaista tilakuvausta. 14.10.2024 lausunnossa tilakuvaus on ja diagnoosina oli olkapään pehmytkudossairaudet (M75). Asiantuntijalausunnon mukaan, kun aktiiviset liikeradat ovat olleet täydet eikä todettu kipukaarta, ei asiakasta voi enää pitää täysin työkyvyttömänä hierojan ammattiinsa.
Kivioja katsoo, että asiakkaan työkyky ei ole ollut heikentynyt lääketieteellisesti arvioiden vähintään 3/5 hierojan työhön aikavälillä 14.10.–31.10.2024. Asiantuntijalausunnossa todetaan, että 14.10.2024 lääkärinlausunnon perusteella olkapään toiminta on palannut varsin lähelle normaalia, eikä mitään hermovammaa ole osoitettu. Asiantuntijalausunnossa esitetään lisäksi huomio, että 31.10.2024 lääkärinlausunto on kirjoitettu takautuvasti.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen, voimassa 5.12.2023 alkaen, kohdan 1 (Oikeus korvaukseen) alakohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, vakuutusyhtiö maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.
Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Ehtojen kohdan 2 (Vakuutusyhtiön korvausvastuun rajoitukset) alakohdan 2.1.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu on osittain työkyvytön.
Ratkaisusuositus
Asiassa on osapuolten kesken erimielisyyttä siitä, onko asiakas ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön työhönsä ajalla aikavälillä 14.10.–31.10.2024. Asiakas työskentelee hierojana.
Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Asiakkaan vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu on osittain työkyvytön.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.
FINE toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Viitaten FINEn Vakuutuslautakunnan vastaavia vakuutuksia koskevaan vakiintuneeseen käytäntöön FINE katsoo, ettei ehtoa tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa FINE pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.
FINElle toimitetusta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että asiakkaan olkapää on kipeytynyt 28.8.2024 nukkuessa. 14.10.2024 lääkärinlausunnon mukaan olkapää oli ollut aluksi liikerajoitteinen, mutta liikkeet olivat palanneet. Leposärkyä oli edelleen ja rasituksensieto oli huono. Aktiiviset liikeradat olivat täydet, eikä kipukaarta ollut. Vastustetussa ulkokierrossa oli voimaa, joskin se oli vasempaan verrattuna heikentynyt. Lääkärinlausunnossa 31.10.2024 mainitaan diagnoosina hermovamma, mutta sellaisesta ei ole esitetty lääkärinlausunnossa näyttöä eikä lausunnossa ole ajankohtaista tilakuvausta. Asiakas on lääkärinlausunnoissa arvioitu työkyvyttömäksi 14.10.2024–31.10.2024.
FINE viittaa käyttöönsä toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijanlausuntoon ja toteaa, että 14.10.2024 lääkärinlausunnon perusteella olkapään aktiiviset liikeradat ovat olleet täydet, eikä kipukaarta todettu. Lääkärinlausunnon perusteella olkapään toiminta oli palannut varsin lähelle normaalia. FINE katsoo, että nämä seikat viittaavat siihen, että asiakkaalla on ollut 14.10.2024 alkaen työkykyä jäljellä. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan hermovammaa ei ole osoitettu asiakkaalle aiheutuneen.
FINE katsoo asiassa jäävän näyttämättä, että asiakkaan työkyky olisi heikentynyt lääketieteellisesti arvioiden vähintään 3/5 hierojan työhön aikavälillä 14.10.–31.10.2024, kun huomioidaan 14.10.2024 lääkärinlausunnosta ilmenevä asiakkaan toimintakyky ja se, ettei 31.10.2024 lääkärinlausunnossa ole ajankohtaista tilakuvausta, josta ilmenisivät asiakkaan objektiiviset toimintarajoitteet sekä kliiniset löydökset. Asiassa jää siten osoittamatta, että asiakas olisi ollut aikavälillä 14.10.–31.10.2024 vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla täysin työkyvytön tavalliseen työhönsä. Vakuutusyhtiön korvauspäätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa sen muutamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Kyrönaho