Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1969) on vakuutettuna sairausvakuutuksessa, joka sisältää yksilöllisen rajoitusehdon koskien oikean polven sairauden hoitoa ja tutkimusta, jos syynä on oikean polven kondormalasia (rustopehmennys). Asiakas oli 17.11.2024 lattialla polvillaan. Ylös noustessaan hän liu’utti oikeaa polveaan sisäänpäin, jolloin polvesta kuului naksahdus tai rusahdus. Magneettitutkimuksessa 18.11.2024 todettiin sääriluun yläosassa kohtalaista luuturvotusta sekä oikeassa polvilumpiossa erittäin pitkälle edennyt rustovaurio. Asiakas haki korvausta oikean polven tutkimus- ja hoitokuluista sairausvakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen katsoen, että hoidon tarve liittyi yksilöllisen rajoitusehdon mukaiseen kondromalasian hoitoon.
Asiakkaan vaatimukset
Asiakas on tyytymätön saamaansa korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii hoitokulujen korvaamista sairausvakuutuksesta.
Asiakas kertoo hakeutuneensa lääkäriin polvikivun takia. Vakuutusyhtiön mukaan luumustelma ja polven vamma olisivat liittyneet rajoitusehdon mukaiseen rustonpehmentymään, vaikka kuvien ja lääkäreiden mukaan polvessa ei ole enää rustoa. Magneettikuvassa kävi ilmi, että luumustelma on sääressä eikä polvessa. Vika ei ollut polvessa, vaan sääressä. Asiakkaan näkemyksen mukaan säären luumustelma ei siis voi olla seurausta yksilöllisessä rajoitusehdossa tarkoitetusta polven rustosta, jota ei ole enää jäljellä. Asiakas on myös soittanut vakuutusyhtiöön ennen hakeutumistaan magneettitutkimukseen, jolloin hänelle on kerrottu, että kuvantaminen korvataan, jos kyse ei ole rustosta.
Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon, asiakas toimitti lisäselvityksenä 3.10.2024 tehdyn oikean polven magneettitutkimusten lausunnon sekä jäljennökset 3.10. ja 18.11.2024 otetuista magneettikuvista. Lisäksi asiakas kertoi, että hän on satuttanut oikean polvensa kaatuessaan 2000-luvun alussa. Polvesta otettiin magneettikuvat ja lääkäri oli todennut, että polvi pitäisi tähystää, mutta sitä ei koskaan tehty. Sairausvakuutusta ottaessaan asiakas ei muistanut tapahtunutta, koska polvi ei ole sen jälkeen vaivannut. Asiakas kertoo muistaneensa tapahtuneen siinä vaiheessa, kun vakuutusyhtiö kysyi asiasta. Tämän vuoksi hänen vakuutuksensa lisättiin rustovauriota koskeva rajoitusehto.
Vakuutusyhtiön kanta
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiön mukaan asiakas oli loukannut oikean polvensa sisäsivun viisi vuotta sitten kaatuessaan. Lisäksi hänen oikean polvensa molemmat sivut olivat kipeytyneet lokakuussa 2024 työtapaturmassa.
Yhtiö katsoo, ettei oikean polven tutkimus ja hoito ole sairausvakuutuksesta korvattavaa vakuutukseen sisältyvän oikean polven kondormalasiaa (rustopehmennys) koskevan rajoitusehdon vuoksi. Yhtiö toteaa, että kondormalasia tarkoittaa polven nivelpintojen ruston pehmenemistä, mikä johtaa vähitellen rustokudoksen hapsuuntumaan ja tuhoutumiseen. Kondormalasia on koko nivelen sairaus ja se aiheuttaa monenlaisia vaurioita ja oireita. Asiakkaan tapauksessa kondormalasia on pääasiallinen syy rustovauriolle ja sille, ettei rustopintaa ole.
Yhtiö toteaa kuunnelleensa asiakkaan mainitseman puhelinkeskustelun, jossa hänelle olisi luvattu oikean polven magneettitutkimuksen korvattavuus. Puhelussa on ilmoitettu, ettei tutkimus ole korvattava, jos se liittyy rajoituksen alaiseen oikean polven kondormalasian (rustopehmennys) tutkimukseen ja hoitoon.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologian dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ensimmäisessä lääkärikäyntimerkinnässä 18.11.2024 mainitaan, että asiakas on ollut edellisenä päivänä polvillaan lattialla ja liu’uttanut oikeaa polveaan sisäänpäin, jolloin polvesta on kuulunut napsahdus, ja nivelen sisäsivulle on ilmaantunut nopeasti turvotusta. Lausunnon mukaan polvessa ei havaittu turvotusta tai verenpurkaumaa. Sen sijaan polven sisäsivulla todettiin diffuusia turvotusta ja voimakasta aristusta. Asiakas on aiemmin loukannut oikeaa polveaan kaatuessaan viisi vuotta sitten ja polvea on tuolloin hoidettu konservatiivisesti. Lisäksi asiakkaan kerrottiin astuneen kuukautta aiemmin, eli lokakuussa 2024, liikkuvan lattiakaivon kannen päälle, jolloin hän oli loukannut oikeaa polveaan. Tuolloin tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu traumaattisia löydöksiä, ja asiakas oli toipunut vahinkotapahtumasta täysin.
Kivioja toteaa, että 18.11.2024 tehdyssä magneettikuvauksessa asiakkaan oikeassa polvessa on todettu olevan kohtalaista luuturvotusta (hohkaluuödeemaa), luukontuusiomuutosta sääriluun yläosan sisäsivulla ja kohtalaisen pitkälle edennyt nivelrikko polvilumpion ja reisiluun välisessä nivelessä (patellofemoraaliartroosi). Luinen nivelpinta on ollut täysin paljaana.
Kivioja toteaa lausunnossaan, että asiakirjoista puuttuu tieto siitä, minkä tiedon perusteella rajoitusehto kondromalasiaa koskien on asetettu vakuutukseen. Asiakkaan tapauksessa tilanne oli magneettikuvauksen perusteella edennyt rustovaurion osalta niin, että polvilumpiossa on luukin paljaana. Perussyynä tälle voidaan edelleen pitää polvilumpion rustopehmenemää.
Kivojan näkemyksen mukaan kuvattu tapahtuma, joko lattialla kontallaan ollessa polven siirtäminen tai lattialta ylös nouseminen, ei voi pelkkänä voimanponnistuksena aiheuttaa terveeseen polveen luuruhjetta.
Kiviojan toteaa, että magneettitutkimuksessa 18.11.2024 todettu sääriluun yläosan kohtalainen luuturvotus on lausuttu luuruhjeeksi. Se voisi Kiviojan näkemyksen mukaan sopia myös rasitusperäiseksi. Tunnetusti luuruhjeet näkyvät magneettikuvauksissa useita kuukausia. Lausunnossa ei ole otettu kantaa luuruhjeen tuoreuteen, eikä vertailua kuukautta aikaisemmin tehtyyn magneettikuvaukseen ole tehty. Lisäksi asiakkaan oikeassa polvilumpiossa on todettu erittäin pitkälle edennyt rustovaurio, joka on ilmeisesti aikanaan alkanut polvilumpion rustopehmentymästä eli kondromalasiasta. Kivojan näkemyksen mukaan kyseiset löydökset ovat todennäköisesti seurausta rajoitusehdon mukaisesta oikean polven kondromalasiasta.
Sopimusehdot
Vakuutuskirjan 8.2.2024 mukaan asiakkaan sairausvakuutuksessa on yksilöllinen rajoitusehto, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos kyseessä on sairaus: oikean polven kondormalasia (rustopehmennys) tutkimus ja hoito.
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2023) ehtokohdan HE110 (Vakuutuksen sisältö) mukaan vakuutussopimuksen keskeinen sisältö on määritelty vakuutuskirjassa ja vakuutusehdoissa. Vakuutusehdot muodostuvat näistä turvan lajiehdoista ja yleisistä sopimusehdoista. Jos sopimuksessa poiketaan vakuutusehdoista, mainitaan siitä vakuutuskirjassa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan vaatimat oikean polven hoito- ja tutkimuskulut korvata sairausvakuutuksesta vai onko hoidon tarve seurausta yksilöllisen rajoitusehdon tarkoittamasta oikean polven kondormalasiasta.
Sairausvakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten lähtökohtaisesti sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu. Asiakkaan vakuutukseen on otettu yksilöllinen rajoitusehto, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos kyseessä on oikean polven kondormalasian (rustopehmennys) tutkimus ja hoito.
Kondromalasia on vaiva, joka kohdistuu nivelen nivelrustoon, jota on luiden nivelpinnoilla. Se aiheuttaa ruston pehmenemistä, ja ajan myötä repeämiä, halkeamia ja kulumaa rustopinnassa (Polvilumpion kondromalasia, Lääkärikirja Duodecim, yleislääketieteen erikoislääkäri Minna Halinen 18.8.2025).
Asiakas oli 17.11.2024 lattialla polvillaan, kun hän ylös noustessaan liu’utti oikeaa polveaan sisäänpäin. Polvesta oli kuulunut napsahdus tai rusahdus ja se oli kipeytynyt. 18.11.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin sääriluun yläosan kohtalaista luuturvotusta, joka tulkittiin luuruhjeeksi. Lisäksi oikeassa polvilumpiossa todettiin erittäin pitkälle edennyt rustovaurio ja luinen nivelpinta on ollut täysin paljaana.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kuvattu tapahtuma ei voi pelkkänä voimanponnistuksena aiheuttaa terveeseen polveen luuruhjetta. Asiakkaan oikeassa polvilumpiossa on todettu erittäin pitkälle edennyt rustovaurio, joka on todennäköisesti alkanut aikanaan polvilumpion rustopehmentymästä (kondromalasiasta), joka on todennäköisesti myös syynä oikean polven oireisiin ja löydöksiin. Näin ollen FINE katsoo, että oikean polven tutkimuksen ja hoidon tarve ovat seurausta yksilöllisen rajoitusehdon mukaisesta oikean polven kondormalasiasta. Siten vakuutusyhtiön 9.12.2024 kielteinen korvauspäätös on vakuutussopimuksen sisällön mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa sen muuttamista.
Asiakas on vielä vedonnut siihen, että magneettitutkimus olisi luvattu korvata puhelinkeskustelussa 18.11.2024, jos kyse ei ole rustosta. Saadun selvityksen mukaan asiakkaalle on ilmoitettu, ettei tutkimus ole korvattava, jos se liittyy polven kondormalasian (rustopehmennys) tutkimukseen ja hoitoon. Korvattavuuden arvioimiseksi asiakasta pyydettiin myös toimittamaan vahinkoilmoituksen liitteenä selvitykset lääkärikäynneistä. FINE toteaa, ettei vakuutusyhtiö ole antanut asiakkaalle varauksetonta korvauslupausta magneettitutkimuksen korvaamisesta. Näin ollen vakuutusyhtiölle ei muodostu korvausvastuuta myöskään puhelinkeskustelussa 18.11.2024 annettujen tietojen perusteella.
Lopputulos
FINE ei suosita asiassa muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esitelijä Mäkelä