Tapahtumatiedot
Asiakas (syntynyt vuonna 1955) oli lähtenyt lomamatkalle 2.3.2024. Asiakkaalla oli diagnosoitu vuonna 2019 mesoteliooma eli keuhkopussin pahanlaatuinen kasvain. Asiakkaalla oli todettu tammikuussa 2024 oikean kyljen kohdalla ilmaontelo, jonka asiakasta hoitanut lääkäri arvioi olevan aiheutunut keuhkopussista syntyneestä yhteydestä ihonalaiseen tilaan. Ontelo oli kasvanut ja siihen oli tullut helmikuun lopussa märkäisen näköinen näppylä. Lääkärin mukaan ilmaonteloon tehtävä aukko aiheuttaisi huomattavan riskin keuhkon infektiosta, minkä vuoksi ilmaonteloa ei pyritty tyhjentämään leikkauksella. Asiakkaalle määrättiin 26.2.2024 näppylän infektioepäilyn vuoksi Kefexin-antibioottikuuri 10 vuorokaudeksi.
Asiakkaalle oli tullut matkan aikana 15.3.2024 hengitysvaikeuksia, ja hän oli ottanut yhteyttä vakuutusyhtiön matkahätäpalveluun. Asiakas oli matkahätäpalvelun asiantuntijalääkärin 18.3.2024 tekemän kirjauksen mukaan kertonut sairastamastaan mesotelioomasta ja keuhkoon asetetusta Gore-Tex-verkosta. Asiakas oli kertonut, ettei hänellä ollut ongelmia leikkauksen jälkeen, ja että hän oli ollut fyysisesti aktiivinen. Kirjauksen mukaan asiakas oli huomannut muutama päivä matkalle lähdön jälkeen oikealla puolella rintaa sitruunan kokoisen kohouman, joka oli myöhemmin alkanut märkiä. Asiakkaalla todettiin keuhkoinfektio, joka oli vakava tila ja edellytti tulehtuneen verkon poistamista.
Matkakohteessa suoritetussa 19.3.2024 suoritetussa leikkauksessa asiakkaalta poistettiin Gore-Tex-siirre sieni-infektion vuoksi. Vakuutusyhtiön matkahätäpalvelu oli ilmoittanut 20.3.2024 hoitolaitokselle, että asiakkaan hoidosta aiheutuneet kulut korvataan matkavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö oli lähettänyt asiakkaalle 20.3.2024 viestin, jossa häntä oli pyydetty allekirjoittamaan valtakirja sairauskertomustietojen hankkimista varten viideltä edeltävältä vuodelta. Vakuutusyhtiön edustaja oli saatuaan pyydetyt selvitykset ilmoittanut asiakkaalle 23.3.2024, ettei matkavakuutuksesta korvattaisikaan matkalla syntyneitä hoitokuluja.
Vakuutusyhtiö on katsonut 5.6.2024 päivätyssä korvauspäätöksessään, että mesoteliomaan liittyvät hoidot ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei oireilua voida katsoa matkalla alkaneeksi sairaudeksi tai olemassa olleen sairauden äkilliseksi ja odottamattomaksi pahenemiseksi, joten vakuutuksesta ei voida suorittaa korvausta. Vakuutusyhtiön matkahätäpalvelu on myöntänyt asiakkaalle matkakohteessa annettuun hoitoon maksusitoumuksia ajalle 14.3.-21.3.2024 asiakkaan antamien virheellisten tietojen perusteella. Vakuutusyhtiö ilmoitti, että asiakkaalta tullaan perimään hoitolaitosten vakuutusyhtiöltä laskuttamat hoitokulut.
Asiakas on pyytänyt vakuutusyhtiötä käsittelemään asian uudestaan. Asiakas kertoo saaneensa sydänlihaksen tulehduksen kesällä 2023 ja kuntoutuneensa siitä lokakuuhun 2023 mennessä. Koska asiakas oli kuntoutunut hyvin, hän lähti matkalle joulukuussa 2024. Asiakkaalla todettiin Suomeen palattuaan helmikuussa 2024 ilmakupla rinnassa. Koska kyseinen vaiva hoidettiin, asiakas koki kuntonsa olevan hyvä, eikä matkustamiselle asetettu rajoitteita, asiakas lähti lomamatkalle uudestaan maaliskuussa 2024. Asiakas katsoo, että matkalla todettu bakteeritulehdus Gore-Tex-verkossa oli uusi matkasairaus. Vakuutusyhtiö ei ollut muuttanut korvauspäätöstä asiakkaan muutoksenhaun perusteella.
Asiakkaan valitus
Asiakas on kertonut valituksessaan, että kolmen häntä hoitaneen lääkärin mukaan bakteeritulehdus Gore-Tex-verkossa oli täysin syövästä riippumaton ja matkan aikana ennalta-arvaamattomasti syntynyt tulehdus, johon leikkaus oli ainoa hoitokeino. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön antamat korvauslupaukset ovat sitä sitovia. Asiakkaan on voitava luottaa vakuutusyhtiön korvaustoiminnan asiantuntevuuteen ja lupausten sitovuuteen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on kertonut vastineessaan, että asiakas on ilmoittanut vahingosta puhelimitse matkahätäpalvelulle 15.3.2024. Puhelussa hän on ilmoittanut hakeutuneensa hoitoon hengitysvaikeuksien seurauksena, ja että hänet on otettu sisään sairaalaan. Hän ei ole kertonut olemassa olevasta sairaudestaan, juuri ennen matkaa Suomessa tapahtuneista lääkärikäynneistä, eikä sovitusta tulevasta seurantakäynnistä. Soitettaessa matkahätäpalvelun numeroon asiakkaita pyydetään puhelun alkuvaiheessa hyväksymään puhelun tallentaminen. Jos tallennusta ei hyväksytä, puhelu yhdistyy eteenpäin, ja tallennusta ei tehdä. Tämän puhelun yhteydessä kyseistä tallennuslupaa ei ollut myönnetty. Matkahätäpalvelu on asiakkaan antamilla tiedoilla myöntänyt maksusitoumuksen hoitolaitokseen. 18.3.2024 matkahätäpalvelu on saanut asiakkaalta ilmoituksen, jonka mukaan hänellä on reikä keuhkoissa ja tilanne vaatii kiireellisen toimenpiteen, joka oli suunniteltu tehtäväksi jo seuraavana päivänä 19.3.2024. Tässä vaiheessa matkahätäpalvelu ei ole vielä pyytänyt, eikä vastaanottanut hoitokertomuksia, mutta he ovat ohjeistaneet matkahätäpalvelun lääkärin hoitamaan asiaa ja olemaan yhteydessä asiakkaaseen.
Asiakkaan ja matkahätäpalvelun lääkärin välisessä puhelussa 18.3.2024 asiakas on kertonut olevansa muutoin terve, mutta hänellä on diagnosoitu 2019 keuhkopussin meseteliooma, joka on hoidettu toimenpiteellä, jossa keuhkopussista poistetun osan tilalle on asennettu Gore-Tex-verkko. Asiakkaalla ei ollut leikkauksen jälkeen ongelmia ja hän on ollut fyysisesti aktiivinen. Asiakas on kertonut olleensa kunnossa lähtiessään lomamatkalle 2.3.2024. Muutaman päivän jälkeen hän on huomannut sitruunan kokoisen pehmeän pullistuman oikealla puolella rintakehää ilman tulehduksen tai infektion merkkejä. Kun pullistuma on alkanut erittää kudosnestettä, asiakas on ollut yhteydessä omaan lääkäriinsä Suomessa saaden ohjeistuksen ottaa antibioottikuuri vaivan seurauksena. Kuuri oli poistanut pullistuman, mutta infektiokohta oli jatkanut kudosnesteen vuotamista ja samaan aikaan asiakkaalle oli tullut hengitysvaikeuksia. Hän on hakeutunut hoitoon matkakohteessa, jossa asiakkaalla todettiin vuonna 2019 asennetun Gore-Tex-materiaalin infektoituminen. Asiakkaan ja matkahätäpalvelun lääkärin välisen puhelun perusteella lääkäri on katsonut tilanteen vähintään olemassa olevan sairauden akuutiksi pahenemiseksi, ja koska asiakkaan tarve leikkaushoidolle on ollut kiireellinen, toimenpiteeseen on myönnetty maksusitoumus. Matkahätäpalvelu on pyytänyt 21.3.2024 ja vastaanottanut 22.3.2024 sairauskertomukset Suomesta. Saatujen selvitysten perusteella aikaisemmat maksusitoumuspäätökset on todettu virheellisiksi.
Vakuutusyhtiö toteaa, että annettu korvauspäätös sitoo sitä lähtökohtaisesti sopimusoikeudellisena tahdonilmaisuna. Korvauspäätöksen lähtökohtainen sitovuus voi kuitenkin kumoutua esimerkiksi vakuutussopimuslain säännösten, oikeustoimilain mukaisten pätemättömyys- tai kohtuullistamisperusteiden tai mahdollisesti asiassa ratkaisun tekemisen jälkeen saadun uuden selvityksen perusteella.
Asiassa saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutusyhtiö on katsonut, että sekä mesoteliomaan että oikean kyljen ilmaonteloon ja siihen muodostuneeseen märkäiseen näppylään liittyvät hoidot olivat kesken matkalle lähdettäessä. Infektioepäilyn seurauksena asiakas on juuri ennen matkalle lähtemistä 26.2.2024 aloittanut hänelle määrätyn 10 päivän antibioottikuurin.
Vakuutusyhtiö katsoo, että koska hoidot ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä 2.3.2024, matkalla aiheutunutta hoidon tarvetta ei voida katsoa uudeksi matkalla alkaneeksi sairaudeksi, tai olemassa olleen sairauden äkilliseksi ja odottamattomaksi pahenemiseksi. Asiakkaalle matkan aikana myönnetyt maksusitoumukset ovat perustuneet asiakkaan antamaan virheelliseen ja puutteelliseen tietoon. Jos asiakas olisi ilmoittanut 15.3.2024 tai 18.3.2024 käydyissä puheluissa hoidon kohteena olleen ilmaontelon ja sen kautta alkaneen infektion hoitojen alkaneen ennen matkalle lähtemistä, ja jos hän olisi myös kertonut, että hänellä on ollut käynnissä antibioottikuuri, ja että matkan jälkeen on ollut sovittuna kontrollikäynti keuhkosairauksien poliklinikalla, ei vakuutusyhtiö olisi myöntänyt maksusitoumusta. Vakuutusyhtiö katsoo, että tapauksessa on käsillä oikeustoimilain kolmannen luvun pätemättömyysperusteet, joiden perusteella tahdonilmaisu ei näissä olosuhteissa sido vakuutusyhtiötä, koska asiakas on erehdyttänyt vakuutusyhtiötä antamalla väärät tiedot. Muiden perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksiin.
Asiakkaan lisäkirjelmä
Asiakas on todennut 14.4.2025 päivätyssä lisäkirjelmässään, ettei ilmakupla tarkoita automaattisesti tulehdusta, vaan keuhkopussiin kertynyttä ilmaa. Asiakkaalla ei ole todettu tulehdusta ennen matkalle lähtöä. Hoitokertomuksessa 2.2.2024 on kuvattu ainoastaan se ongelma, jonka dreenin eli laskuputken asettaminen tai ihon aukaiseminen voi aiheuttaa ilmaonkalolle. Hoitokertomuksessa 13.2.2024 on niin ikään kuvattu infektioriskiä, mikäli ihoon tehtäisiin tai syntyisi haava. Infektioepäily oli kirjattu hoitokertomukseen 26.2.2024, jolloin asiakkaalle oli aloitettu varmuuden vuoksi 10 vuorokautta kestävä antibioottikuuri. Hoitokirjauksen 4.3.2024 mukaan antibioottikuurin aloittamisesta kahden päivän päästä ilmaontelo oli hävinnyt itsestään 28.2.2024 ja märkäinen näppylä puhkesi 1.3.2024. Hoitokirjauksesta selviää myös se, että kyseessä on ollut kaksi toisistaan erillistä tilaa: ilmaontelo ja märkäinen näppylä. Ensimmäisen kerran tulehduksen merkeistä on tehty kirjaus 4.3.2024 päivättyyn hoitokertomukseen, jossa on todettu, että märkänäppylän kohdalla on pieni haava, mutta ei selvää eritystä ja kroonisen näköistä punoitusta tämän ympärillä. Kyseessä on ollut hoitokertomuksen mukaan todennäköisesti pieni infektoitunut ihorikko.
Asiakas katsoo, että tulehdus on alkanut vasta matkan aikana, 4.3.2024 tehdyn kirjauksen mukaisesti todennäköisesti jonkin pienen ihorikon tai vastaavan seurauksena, josta bakteereita on päässyt ihon alle. Näin ollen asiakkaan käsityksen mukaan kaikki tulehduksesta aiheutuneet tarpeelliset ja välttämättömät hoitotoimenpiteet tulisi korvata matkavakuutusehtojen mukaisesti.
Asiakkaalle määrätty 10 vuorokauden antibioottikuuri on loppunut 7.3.2024. Asiakas on kokenut hengenahdistusta ensimmäisen kerran vasta kahden viikon matkakohteessa oleskelun jälkeen. Hoitokirjauksen 4.3.2024 ja seuraavan hoitokirjauksen 15.3.2024 välillä on yli 10 päivän väli, mikä asiakkaan mukaan tukee väitettä siitä, että asiakas on antibioottikuurin jälkeen toipunut. 15.3.2024 tehdyssä kirjauksessa on todettu ilmaontelon alkaneen uudestaan märkiä, minkä vuoksi asiakkaan vointi oli heikentynyt. On hyvin todennäköistä, että tulehduksen on aiheuttanut uusi bakteeri.
Hoitokertomuksen 19.3.2024 mukaan hengenahdistuksen syy sairaalassa on ollut epäselvä. Asiakas katsoo, että kyse on ollut syövästä ja siihen liittyvistä hoitotoimenpiteistä riippumaton matkan aikana syntynyt sairaus, joka tulee korvata vakuutusyhtiön myöntämän maksusitoumuksen sekä vakuutusehtojen mukaisesti kokonaisuudessaan.
Asiakas katsoo, että koska hän on ollut sairaalassa taistelemassa hengestään, on ymmärrettävää, ettei hän kyseisessä tilanteessa ole heti pystynyt selostamaan täydellistä hoitohistoriaansa, vaan on keskittynyt vain omasta mielestään merkittävimpiin sairauksiinsa. Vakuutusyhtiöllä on ollut mahdollisuus myös tarkastaa tarvitsemansa terveystiedot. Asiakas ei ole yrittänyt salata mitään tietoja, saati antanut virheellisiä tietoja. Vakuutusyhtiö on mitä ilmeisimmin tehnyt tietoisen valinnan siitä, ettei hoitohistoriaa ole ennen korvauspäätöksen antamista lähemmin tarkasteltu. Tapaukseen sovellettavista vakuutusehdoistakin ilmenee, ettei vakuutusyhtiöllä olisi ollut velvollisuutta antaa maksusitoumusta ennen tarpeellisten asiakirjojen saamista. Näin ollen kyseessä ei ole sopimusoikeudellisesta pätemättömyysperusteesta, vaan vakuutusyhtiön vastuusta tarkistaa epäselväksi jääneet tiedot mahdollisuuksiensa mukaan käytettävissä olevastaan aineistostaan ennen korvauspäätöksen tekemistä.
Asiakas toteaa tallentamattomien puheluiden osalta, että hän on jättänyt soittopyyntöjä vakuutusyhtiölle ja suurimmaksi osaksi puheluissa on ollut kyse takaisinsoitoista. Tällöin on tavanomaista, että soitot tallennetaan vakuutusyhtiön puolesta automaattisesti ja ilman erityisiä lupia.
Lääketieteellinen selvitys
30.1.2024 päivätyn keuhkosairauksien yhteispoliklinikan sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaalla oli diagnosoitu heinäkuussa 2019 muu hyperkolesterolemia ja lokakuussa 2023 kohtauksittainen eteisvärinä ja muu määritetty akuutti sydänlihastulehdus. Asiakkaalla oli leikattu heinäkuussa 2019 mesoteliooma eli keuhkopussin pahanlaatuinen kasvain. Asiakkaalla oli ollut erilaisia leikkauksen jälkeisiä ongelmia. Kesällä 2020 asiakkaalla oli todettu mammarian- eli rintarauhasen ketjun imusolmukkeissa ja ylävatsan imusolmukkeissa kasvua. Asiakas oli saanut rintarauhasen ketjun imusolmukkeisiin sädehoidon marraskuussa 2020. Tauti oli edennyt hitaasti. Keväällä 2023 asiakkaalla oli lisääntynyttä yskää, hänen yleisvointinsa huononi ja positroniemissiotomografia-tietokonetomografiakuvassa asiakkaalla todettiin syövän selkeä eteneminen oikean pleuran eli keuhkopussin alueella kuten myös pallean yläpuolisissa imusolmukkeissa. Myös pallean alapuolelle oli ilmaantunut uusia imusolmukekertymiä.
Asiakkaalle aloitettiin heinäkuussa 2023 ipilimumabi-nivolumabi- eli immunologinen lääkehoito kahdessa syklissä, ja asiakas sai viimeisimmän hoidon 12.9.2023. Asiakkaalle aiheutui hoidosta hankalia haittoja; hänen yskänsä paheni huomattavasti, hänellä oli voimakasta väsymystä, ruokahaluttomuutta, painonlaskua sekä lihaskatoa. Asiakkaalla todettiin Troponiini I:n eli tnl:n nousu 824:ään ja asiakas oli sydänlihaksen tulehduksen takia kardiologian osastolla 6.-9.10.2023. Asiakas sai steroidihoitoa sekä kotihoitona Prednisolon-kortisonikuurin, joka loppui marraskuussa 2023. Samassa kuussa suoritetussa kardiologin kontrollissa sydämen tilanne oli rauhallinen. Asiakkaalle jäi oireena flimmeri eli eteisvärinä ja siihen hoitona Eliquis- hyytymisenestolääke ja Bisoprolol- beetasalpaajalääke. Kortisonin lopetuksen jälkeen asiakkaalla oli hankalaa väsymystä, voimattomuutta ja ruokahalun laskua. Asiakkaalla oli myös aluksi kuivaa yskää, joka muuttui limaiseksi, ja myös hieman veriyskää. Limainen yskävaihe oli hyvin hankala ja vaikeutti nukkumista. Tutkimushetkellä yskä oli vähentynyt, mutta esimerkiksi puhuminen provosoi sitä. Asiakkaalla oli edelleen väsymystä ja ruokahaluttomuutta, ja hän oli joutunut luopumaan aktiivisesta liikunnasta ja harrasti lähinnä kävelyä. Asiakkaalle oli ilmestynyt noin kolme viikkoa aikaisemmin oikeaan kylkeen kookas pullistuma, joka haittasi nukkumista. Asiakkaalla oli kuumeinen olo, mutta ei kuumetta, ihottumaa päälaella ja ihon kutinaa.
Tutkimuksessa asiakkaan yleistila oli varsin hyvä. Oikeassa kyljessä oli kookas kiinteä paise, jossa oli punoitusta ja hieman kuumotusta. Asiakkaan hemoglobiini oli 124, CRP-tulehdusarvo 138 ja asiakkaan valkosolujen määrä oli noussut veressä. Kreatiinipitoisuus oli 115, joka vastasi aikaisempaa tasoa. Albumiini-arvo oli 27 eli matala. Rintakehän ja ylävatsan tietokonetomografiatutkimuksessa mesoteliooman todettiin edenneen ja imusolmukkeet olivat kasvaneet aikaisempaan kokoonsa. Asiakkaan kanssa oli keskusteltu hoitotahtoa, elvytystä ja tehohoitoa koskevista päätöksistä. Asiakas kertoi, että jos hänen kuntonsa laskee niin paljon, ettei pärjää enää ilman ulkopuolista apua, hoidon voimakuutta voidaan vähentää.
31.1.2024 päivätyn, keuhkosairauksien yhteispoliklinikan hoitopuhelusta tehdyn sairauskertomusmerkinnän mukaan mesoteliooma oli edennyt hitaasti, mutta edeltävän vuoden sisällä selvästi aktivoitunut. Asiakkaalle aiheutui immuno-onkologisesta hoidosta hankalia haittoja ja myokardiitti eli sydänlihaksen tulehdus. Vaste hoidolle oli NC eli hoitovastetta oli nähtävissä mutta kudoksessa oli edelleen metastaattisia soluja. Mesoteliooman kuvattiin nyt edenneen ja asiakkaalle oli tullut noin kolme viikkoa aikaisemmin oikeaan kylkeen patti, joka aiheutti hankalaa paineen tunnetta. Tietokonetomografiakuvissa ja ultraäänessä oli todettu, että kyseessä on ilmaa sisältävä ontelo, jonka sisällä ei näkynyt poikkeavaa nestemäärää. Lääkäri totesi, että ilmaontelolla lienee yhteys rintaonteloon. Oireiden vuoksi asiakkaalle tehtiin kiireellinen pyyntö thorax- eli rintaontelokirurgin konsultaatioon. Lääkäri totesi, että mahdollisen sytostaattihoidon aloitus siirtyy.
2.2.2024 päivätyn sydän- ja keuhkokeskuksen poliklinikan lähetteen arviointia koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan tietokonetomografiakuvissa todettiin kyljessä oleva ilmaonkalo, jolla on yhteys rintaonteloon. Lääkärin mukaan ongelmana oli, että dreenin eli laskuputken asettaminen tai fenestrointi eli aukon tekeminen aiheuttaisi suoran yhteyden iholle, josta bakteerit pääsevät helposti rintaonteloon, jossa on vierasmateriaalia eli Gore-Texiä. Jos vierasmateriaaliin kehittyy infektio, tulee vierasmateriaali poistaa ja asiakas tarvitsee tällöin rintaonteloon tehtävän pysyvän aukon ja Eloesserin läpän.
13.2.2024 päivätyn keuhkosairauksien yhteispoliklinikan sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaan yleisvointi oli laskenut. Viime talvena asiakas oli voinut vielä lasketella, mikä ei enää onnistunut. Asiakas pystyi kuitenkin hiihtämään tasamaata yhdestä kahteen kilometriä hitaasti ja nousemaan portaissa 10 askelmaa hengästyen. Asiakas kertoi lähtevänsä lomamatkalle. Asiakkaan kanssa oli keskusteltu hoitovaihtoehtojen rajallisuudesta. Asiakasta hoitaneen osaston ylilääkärin mukaan kyseessä oli todennäköisesti fisteli eli kahden ontelon välinen yhteys pleurasta eli keuhkopussista subkutikseen eli ihonalaiseen tilaan. Asiakkaalla oli aikaisemmin greipin, nyt sitruunan kokoinen ilmapallukka ihon alla. Asiakas pärjäsi kivun kanssa nyt paremmin. Asiakasta hoitanut lääkäri totesi, että iholle kehittyvä tai tehtävä haava aiheuttaisi merkittävän riskin infektiolle. Lääkärin mukaan solunsalpaajahoito olisi puheena olevassa tilanteessa riskialtista, ja haitat olisivat suuremmat kuin odotettavissa oleva hyöty. Asiakas painotti itse elämänlaatua. Asiakkaalle varattiin laboratorio-, keuhkokuva- ja vastaanottoaika kahden kuukauden päähän.
26.2.2024 päivätyn keuhkosairauksien yhteispoliklinikan sairauskertomusmerkinnän mukaan ilmaontelo kyljessä oli kasvanut ja siihen oli tullut märkäisen näköinen näppylä, josta asiakas oli lähettänyt Maisa-viestissä kuvan. Lääkärin mukaan tilanne oli haastava, koska ilmaontelolle ei ollut hyviä hoitovaihtoehtoja. Asiakkaalle määrättiin infektioepäilyn vuoksi Kefexin-antibioottikuuri 10 vuorokaudeksi. Asiakasta kehotettiin olemaan yhteydessä, jos hänelle nousisi kuume.
4.3.2024 päivätyn keuhkosairauksien yhteispoliklinikan sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakas oli kertonut Maisa-viestissään ilmaontelon olleen suurimmillaan hunajamelonin kokoinen ja hävinneen itsestään 28.2.2024 mennessä. Märkäinen näppylä oli puhjennut 1.3.2024 erittäen lähinnä kudosnestettä. Asiakas oli kertonut tehneensä hyvät perushoidot haavalle. Asiakkaalla oli antibioottikuuria jäljellä vielä muutaman vuorokauden ajan. Asiakas oli lähettänyt rintakehästään valokuvia, joista oli nähtävissä, että pullotus oli poistunut hyvin. Märkäisen näppylän kohdalla oli pieni haava, mutta ei selvää eritystä. Haavan ympärillä oli kroonisen näköistä punoitusta.nSairauskertomusmerkinnässä katsottiin, että ilma oli todennäköisesti päässyt purkautumaan pois ihon alta pienen ihorikon kautta. Sairauskertomusmerkinnässä todettiin, että hyvä paikallishygienia on nyt hyvin tärkeää, jotta haava paranee kunnolla, eikä sen kautta pääse bakteereita syvemmälle kudokseen. Asiakasta suositeltiin jatkamaan antibioottikuuria yhteensä vielä 10 vuorokautta, jotta haava olisi parantunut hyvin kuurin loppuessa. Asiakasta ohjeistettiin hakeutumaan lääkärin arvioon, jos hänelle tulisi kuumeinen infektio.
15.3.2024 keuhkosairauksien yhteispoliklinikan sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakas oli ottanut yhteyttä ja kertonut, että oikean kyljen ilmaontelo oli pysynyt pienenä, mutta antibiootista huolimatta paiseessa oli märkäeritystä ja ilmavuotoa. Asiakkaan vointi oli heikentynyt. Hänelle oli järjestetty jatkotutkimukset toiseen sairaalaan, mutta asiakas oli ilmoittanut olevansa lomamatkalla. Asiakkaalle oli tehty matkakohteessa rintakehän tietokonetomografiatutkimus, jonka kuvaa ei saatu katsottua Suomessa. Asiakkaan hoitohistoriasta Suomessa oli tehty englanninkielinen tiivistelmä.
19.3.2024 päivätyn keuhkosairauksien yhteisklinikan sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakas oli laittanut lääkärille Maisa-viestin. Asiakkaalta oli tarkoitus poistaa leikkaushoidossa Gore-Tex-siirre ja asettaa dreeni eli laskuputki aukon päälle. Hengenahdistuksen syy oli epäselvä, eikä kyseessä ilmeisesti ollut selvä keuhkokuume, vaan asiakkaalla epäiltiin olevan pneumoniitti eli keuhkotulehdus, joka on mahdollinen immuno-onkologisen hoidon jälkeen, jota asiakas oli saanut vuonna 2023. Asiakas oli perunut huhtikuun kontrolliajan, mutta häntä pyydetiin olemaan yhteydessä, kun hän palaa Suomeen.
28.3.2024 päivätyn saksankielisen sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaalta poistettiin infektoitunut Gore-Tex-verkko. Operaation aikana suoritetusta keuhkopussin punktiosta todettiin Aspergillus fumigatus complex-sienikasvustoa, johon annettiin hoitona vorikonatsolia.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko asiakkaan oireilussa 2.3.2024 alkaneen matkan aikana kyse vakuutusehtojen mukaisesta matkasairaudesta tai ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta. Jos asiassa katsotaan, ettei asiakkaalla ole oikeutta vaadittuihin hoitokulukorvauksiin vakuutusehtojen perusteella, tulee arvioitavaksi, sitooko matkan aikana annettu maksusitoumus vakuutusyhtiötä.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Nyt puheena olevaan tapaukseen sovellettavien, 1.1.2024 voimaan tulleiden matkavakuutusehtojen kohdan 16.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana turvan voimassa ollessa.
Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 7 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 7 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta. Matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 120 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta.
Vakuutusehtojen kohdan 16.5.1 (Ennen matkaa olemassa olleen sairauden äkillinen paheneminen) mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta tai tilan muutoksesta. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito, kuitenkin enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Muita vakuutusehdoissa mainittuja kuluja ei korvata, kuten kotiinkuljetuskustannuksia. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.
Nyt puheena olevaan tapaukseen sovellettavien, 1.1.2022 voimaan tulleiden yleisten sopimusehtojen kohdan 10.1 (Korvauksen hakijan velvollisuudet) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko sattunut vakuutustapahtuma, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on maksettava. Korvauksen hakija on velvollinen hankkimaan omalla kustannuksellaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös vakuutusyhtiön mahdollisuudet hankkia selvityksiä.
Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen maksamaan korvausta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset. Jos korvauksenhakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta, voidaan korvausta alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan, kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
[…]
Asian arviointi
Hoitokulujen korvattavuus vakuutusehtojen perusteella
Nyt puheena olevaan tapaukseen sovellettavien matkavakuutusehtojen kohdan 16.1 mukaan matkasairaus on odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana turvan voimassa ollessa. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana. Ehtokohdan 16.5.1 mukaan korvausta maksetaan hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta tai tilan muutoksesta. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito, kuitenkin enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.
Asiassa esitetyn selvityksen mukaan hoitokulut matkalla olivat syntyneet vuonna 2019 keuhkopussiin asetetun Gore-Tex-siirteen sieni-infektiosta, jonka vuoksi kyseinen siirre piti poistaa, ja asiakas oli leikkauksen jälkeen sairaalahoidossa. Tapauksessa on arvioitava, oliko kyseinen infektio odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana tai oliko infektiossa kyse ennen matkaa olleen sairauden odottamattomasta pahenemisesta. Asiakas on katsonut, että infektiossa on ollut kyse matkalla alkaneesta äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että koska märkäisen näppylän infektioepäilyn hoito ja tutkimus olivat kesken matkalle lähdettäessä, vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvelvollisuutta asiakkaalle aiheutuneista hoitokuluista.
Vakuutuslautakunta toteaa, että 2.2.2024 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan ilmaontelon tyhjentämiseksi tehtävä mahdollinen haava aiheuttaisi infektioriskin keuhkopussiin, jossa on vierasmateriaalia eli Gore-Texiä. Jos vierasmateriaaliin kehittyy infektio, tulee vierasmateriaali poistaa ja asiakas tarvitsee tällöin keuhkopussiin tehtävän pysyvän aukon ja Eloesserin läpän. Ilmaontelo oli tyhjentynyt asiakkaan kertomuksen mukaan ennen matkaa viimeistään 28.2.2024, ja märkäinen näppylä oli puhjennut 1.3.2024, mitkä seikat ovat luoneet infektioportin iholta keuhkopussiin ja mahdollistaneet keuhkopussissa olevan vierasmateriaalin infektion. 4.3.2024 päivätyssä sairauskertomuksessa oli todettu, että paikallishygienia olisi puhkeamisen jälkeen hyvin tärkeää, jotta haava paranisi kunnolla, eikä bakteereita pääsisi syvemmälle kudokseen. Vakuutuslautakunta katsoo, että ennen matkaa ja myös matkan aikana sairauskertomuksissa huomioitu riski fistelin luona olevan ihohaavan mahdollistamasta vierasmateriaalin infektiosta toteutui matkalla, kun Gore-Tex-siirteeseen syntyi infektio ennen matkaa puhjenneesta haavasta. Ottaen huomioon, että odottamattomuutta arvioidaan vakuutusehtojen mukaan lääketieteellisin perustein, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei kyseessä ole ollut ennen matkaa olleen sairauden odottamaton paheneminen. Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole korvausvelvollisuutta tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen perusteella.
Korvauspäätöksen sitovuus
Asiakas on katsonut valituksessaan, että vakuutusyhtiöllä on korvausvelvollisuus matkan aikana aiheutuneita kustannuksia koskevan maksusitoumuksen perusteella. Vakuutuslautakunta katsoo vakuutusyhtiön antaman korvauspäätöksen sitovan lähtökohtaisesti vakuutusyhtiötä sopimusoikeudellisena tahdonilmaisuna. Korvauspäätöksen lähtökohtainen sitovuus voi kuitenkin kumoutua esimerkiksi vakuutussopimuslain säännösten, oikeustoimilain mukaisten pätemättömyys- tai kohtuullistamisperusteiden tai mahdollisesti asiassa ratkaisun tekemisen jälkeen saadun uuden selvityksen perusteella.
Asiakas on vedonnut vakuutusehtoihin sisältyvään ehtokohtaan, jossa on todettu, että korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys. Asiakas on vedonnut hankalaan terveydentilaansa matkahätäpalveluun soitettaessa ja katsonut olevan riittävää, että hän on kertonut sairaushistoriastaan pääpiirteittäin. Asiakas on katsonut, että vakuutusyhtiö on tehnyt tietoisen päätöksen olla tarkistamatta asiakkaan terveydentilatietoja ennen korvauspäätöksen tekemistä.
Oikeustoimilaista ilmenevän pääsäännön mukaan sopimusta on pidettävä sitovana, ellei sitä rasita jokin lain kolmannessa luvussa mainittu pätemättömyysperuste. Pätemättömyyden edellytyksenä on yleensä kuitenkin, että se, johon tahdonilmaisu on kohdistettu, tiesi tai hänen olisi pitänyt tietää pätemättömyysperusteesta. Virheen on siis täytynyt olla myös toisen osapuolen havaittavissa.
Vakuutuslautakunta toteaa, että myös korkeimman oikeuden käytännöstä (KKO 2012:1) ilmenevin perustein sopimussuhteissa on lähtökohtana, että kumpikin osapuoli vastaa omista tahdonilmaisuistaan ja sitoumuksistaan. Jos osapuolen sopimusta tehtäessä edellyttämä seikka on osoittautunut virheelliseksi tai jäänyt toteutumatta, kantaa tämä pääsääntöisesti vastuun siitä, ettei ole riittävästi selvittänyt kannanottojensa perusteita. Virheellisellä edellytyksellä voi kuitenkin olla merkitystä sopimuksen sitovuuden kannalta, mikäli edellytys on ollut sopimuksen kannalta olennainen ja määräävä ja jos edellytys ja sen merkitys ovat olleet vastapuolen tiedossa. Korkeimman oikeuden mukaan on perusteltua vaatia myös, että edellytykseen tahdonilmaisunsa perustanut sopimuspuoli on menetellyt huolellisesti.
15.3.2024 päivätyn, asiakkaan ja matkahätäpalvelun keskustelua koskevan kirjauksen mukaan asiakkaalla oli hengenahdistusta. Vakuutusyhtiö on kertonut vastineessaan, ettei asiakas ollut tiedusteltaessa kertonut olemassa olevasta sairaudestaan, juuri ennen matkaa Suomessa tapahtuneista lääkärikäynneistä eikä sovitusta tulevasta seurantakäynnistä. Kyseisen puhelun perusteella asiakkaalle oli myönnetty maksusitoumus ensihoitoon ulkomaisessa hoitolaitoksessa.
18.3.2024 päivätyn, matkahätäpalvelun lääkärin kanssa kello 15.32 käydystä keskustelusta tehdyn kirjauksen mukaan asiakkaan sairaushistoria ei ollut puhelun hetkellä saatavilla. Lääkärillä olleiden tietojen perusteella hän katsoi, että kyse oli korvattavasta toimenpiteestä. Samana päivänä kello 19.21 käytyä lääkärin ja asiakkaan välistä keskustelua koskevan kirjauksen mukaan asiakas kertoi, että hänelle oli asennettu verkko keuhkoon mesoteliooman vuoksi. Asiakas oli kertonut, ettei hänellä ollut ongelmia leikkauksen jälkeen, ja hän oli ollut fyysisesti aktiivinen. Kirjauksen mukaan asiakas oli huomannut muutama päivä matkalle lähdön jälkeen sitruunan kokoisen kohouman oikealla puolella rintaa, myöhemmin kohouma oli alkanut märkiä, ja asiakas oli ollut yhteydessä lääkäriin Suomessa. Asiakkaalla todettiin keuhkoinfektio, joka oli vakava tila ja edellytti tulehtuneen verkon poistamista. Matkahätäpalvelu oli 20.3.2024 ilmoittanut hoitolaitokselle, että asiakkaan hoidosta aiheutuneet kulut korvataan matkavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on kertonut vastineessaan, että matkahätäpalvelun lääkäri oli arvioinut hänen ja asiakkaan välisen puhelun perusteella tilanteen vähintään olemassa olevan sairauden akuutiksi pahenemiseksi. Koska asiakkaan leikkaushoidon tarve on ollut kiireellinen, toimenpiteeseen on myönnetty maksusitoumus. Matkahätäpalvelu on pyytänyt 21.3.2024 ja vastaanottanut 22.3.2024 sairauskertomukset Suomesta. Saatujen selvitysten perusteella aikaisemmat maksusitoumuspäätökset on todettu virheellisiksi.
Asiassa esitetyn selvityksen mukaan asiakas ei ollut kertonut matkahätäpalveluun 15.3.2024 soittaessaan aikaisemmasta sairaushistoriastaan. Asiakas oli matkahätäpalvelun asiantuntijalääkärin tekemän kirjauksen mukaan kertonut 18.3.2024, että ilmaontelo ja märkivä haava olivat syntyneet vasta matkalle lähdön jälkeen, vaikka kyseiset oireet olivat alkaneet jo ennen matkaa. Näin ollen asiakas on antanut terveydentilastaan virheellistä tietoa. Vakuutuslautakunta katsoo, että asiakkaan on pitänyt ennen matkaa ja matkan aikana sairauskertomusmerkintöihin ilmaontelon haavan aiheuttamasta infektioriskistä tehtyjen merkintöjen perusteella ymmärtää puhelussa antamiensa tietojen merkitys vahingon korvattavuuden kannalta, ottaen huomioon, että kyseessä oli ennen matkaa tiedostetun riskin, Gore-Tex-materiaalin infektoitumisen, toteutumisen seurauksena tehtävän leikkauksen korvattavuuden vuoksi käyty keskustelu. Vakuutuslautakunta katsoo, että koska vakuutusyhtiön korvauspäätös on perustunut edellä kuvatussa tilanteessa asiakkaan antamiin virheellisiin tietoihin, ei asiakkaalle matkalla annettua hoitoa koskeva maksusitoumus sido vakuutusyhtiötä.
Lopputulos
Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Esittelijä Nikunlassi
Jäsenet:
Haapasaari
Kankkunen
Malmberg
Jyrä