Tapahtumatiedot
Asiakkaan (s. 2001) leukaan osui jääkiekko 30.10.2022. Kiekon osumasta asiakkaalle aiheutui leukaan noin kahden senttimetrin mittainen haava, joka hoidettiin ompeleilla. Asiakas haki korvausta kasvojen arven aiheuttamasta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi 27.10.2024 antamassaan korvauspäätöksessä, ettei asiakkaalle ollut jäänyt vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa 30.10.2022 sattuneen tapaturman seurauksena. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan kasvoihin tapaturmasta jäänyt arpi ei vääristänyt kasvojen piirteitä tai ollut huomattavan laaja. Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen, mutta vakuutusyhtiön päätös pysyi kielteisenä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vetoaa ihotautien erikoislääkärin 9.12.2024 antamaan lausuntoon, jonka mukaan asiakkaalle on jäänyt tapaturman seurauksena pysyvä kosmeettinen haitta. Asiakas vaatii pysyvästä haitasta haittaluokan 2–3 mukaista korvausta.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 18.3.2025 toimittamallaan vastineella. Vakuutusyhtiö vetoaa vahinkotapahtumahetkellä voimassa olleeseen haittaluokka-asetukseen 768/2025 ja toteaa pysyvän haitan muodostumisen edellyttävän kasvojen alueen poikkeavuutena ilmenevää tilaa. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei vähintään haittaluokan 1 mukaista pysyvää haittaa ole jäänyt.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on antanut 9.7.2025 uuden korvauspäätöksen, jolla se on maksanut asiakkaalle pysyvästä haitasta haittaluokan 1 mukaisen korvauksen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa asiakkaan saaneen jääkiekkopelissä 30.10.2022 leukaansa kahden senttimetrin mittaisen verta vuotavan haavan jääkiekon osuttua asiakasta leukaan. Haava ommeltiin.
Asiakkaan leuassa todettiin kuoppamaisesti sisään painunut arpialue 15.11.2024 ihotautien erikoislääkärin vastaanotolla. Arpialueen ympärillä todettiin parestesiaa (muuttunut kosketustunto).
Kivioja toteaa, että asiakkaalle tapaturman jälkitilasta aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) perusteella. Kivioja katsoo, että asiakkaan leuankärjen arpi ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja. Arpi kuitenkin sijaitsee varsin näkyvällä paikalla. Kivioja toteaa lievän kosmeettisen haitan vaihteluvälin olevan 0–3 ja arvioi asiakkaan kasvojen arven vastaavan haittaluokkaa 1.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2003 alkaen) ehtokohdan 2.2 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt vamma tai kipeytyminen, jonka on aiheuttanut liike tai ulkoisen voiman vaikutus.
Ehtokohdan 40 (Vakuutuksesta korvataan) alakohdan 40.1 mukaan vakuutetulle vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen kohdassa 2.2 tarkoitetun tapaturman aiheuttamasta pysyvästä täydestä lääketieteellisestä haitasta maksetaan kertakorvauksena koko vakuutusmäärä ja osittaisesta haitasta lääketieteellisen haitta-asteen osoittama osa siitä.
Haittaluokka-asetus
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokka on 0–3, kun kysymyksessä on ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt 30.10.2022 vahinkotapahtuman seurauksena.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatujen tietojen perusteella.
FINEn viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 30.10.2022, kun jääkiekko osui asiakkaan kasvoihin. Ihotautien erikoislääkärin käyntikertomuksen 15.11.2024 mukaan leukaan on jäänyt noin kahden senttimetrin mittainen lineaarinen arpi. Arpialue oli kuoppamaisesti sisäänpäin painunut ja noin yhden senttimetrin alueella todettiin muuttunutta kosketustuntoa. FINEn käyttöön toimitettujen valokuvien perusteella leuan arpi on ihon värinen, mutta selvästi erottuva.
FINE toteaa, ettei asiakkaan vakuutussopimus sisällä erillistä kosmeettisen haitan korvausta. Haittaluokituksen mukaan kasvojen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti, eli kohdan 5.4 (Kasvojen muodon poikkeavuus) mukaan.
FINE katsoo, ettei asiakkaan kasvojen arpi ole huomattavan laaja, eikä se vääristä merkittävästi kasvojen piirteitä. Arpi ei ole myöskään verrattavissa haittaluokituksen kohdassa 5.4 mainittuihin vakavampiin kasvojen muodon poikkeavuuksiin, kuten esimerkiksi voimakkaasti sisään painuneeseen poski- tai nenäluuhun. FINE katsoo hankkimansa asiantuntijalausunto sekä esitetty lääketieteellinen selvitys huomioiden, ettei kasvojen arvesta aiheutuva haitta ylitä jo korvattua haittaluokkaa 1.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Vastaava lakimies Pulkkinen
Esittelijä Talvitie