Tapahtumatiedot
A (s. 1989) on vakuutettuna sairauskuluvakuutuksessa, josta korvataan sairauden ja vamman tutkimus- ja hoitokuluja. A on liukastunut 3.4.2022 ja loukannut vasemman polvensa. Ortopedin vastaanotolla 21.4.2022 on todettu, että polvi oli ollut liukastumisesta lähtien kivulias, eikä A pystynyt luottamaan siihen. Polvi tuntui kevyissä kääntymisissä arjessa pettävän alta. Kuvatulkinnassa todettiin lisäksi polvilumpion sijaitsevan korkealla. A:lle oli ohjelmoitu magneettikuvaus.
Magneettikuvauksessa vasemman polven polvilumpiossa oli harjanteen alueen paksun ruston repeämät. A:lle on tehty 14.10.2022 kartiokeila-tietokonekerroskuvaus. Kantavilla nivelpinnoilla rustopaksuudet olivat normaalit, lumpio-reisi-nivelessä reisiluun puoli oli täysin ehjä ja polvilumpiossa oli luokan III ja IV repaleinen rustorepeämäalue harjanteen yli. Reisiluun sisemmässä nivelnastassa oli vähäinen paikallinen rustovaurio. A haki vakuutusyhtiöltä 14.10.2022 maksusitoumusta polven toimenpiteeseen. Maksusitoumuspyynnön mukaan kyseessä oli polven rustopuutoksen korjaus siirteellä (Chondro-Gide-kalvo).
Vakuutusyhtiö antoi 23.11.2022 hylkäävän korvauspäätöksen, koska A:lle ehdotettu vasemman polven rustopuutoksen korjaus ei ole yleisesti hyväksyttyä lääketieteellistä hoitoa polven rustovaurioiden hoitoon. A haki päätökseen muutosta toimittamalla vakuutusyhtiölle 26.1.2023 päivätyn E-lääkärinlausunnon. Vakuutusyhtiö antoi 31.1.2023 uuden hylkäävän päätöksen. Korvauspäätöksen perustelujen mukaan A:lle suositeltu rustovaurion korjaus AMIC-menetelmällä, jossa käytetään Chondro-Gide-kalvoa, ei ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitoa, sillä yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan lumpion ja lumpionivelen rustokorjausyrityksissä ei ole saatu näyttöä hoitotehosta. Tutkimusten mukaan lumpionivelen ruston korjausyritysten tulokset ovat huonot (riippumatta siitä, mitä menetelmää käytetään). Kaikki menetelmät ovat laadultaan kokeellista leikkaamista. Chondro-Gide-menetelmä lumpioruston suhteen on niin ikään täysin kokeellinen, eikä sitä voida puoltaa yleisesti hyväksyttynä tai yleisen käytännön mukaisena. Korvausta A:lle suositetusta toimenpiteestä ei maksettu.
A:lle tehtiin 28.2.2023 polvileikkaus AMIC-menetelmällä, jossa on käytetty Chondro-Gide-kalvoa. Leikkauksessa todettiin polvilumpion rustovaurion lisäksi 10–12 millimetriä halkaisijaltaan oleva rustovaurio reisiluun sisemmässä nivelnastassa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A käy valituksessaan läpi hoidon kulkua ja polvessaan ilmenneitä oireita. A:n mukaan ehdotettu toimenpide oli AMIC, joka on yleisesti hyväksytty hoitomuoto ja Chondro-Gide- menetelmä, joka ei ole yleisesti hyväksytty. A:n mukaan yliopistollisessa sairaalassa on käytetty kyseistä menetelmää ja myös FINEn ratkaisusuosituksen mukaan AMIC-menetelmä on korvattava menetelmä.
A:n mukaan polvelle ainoa vaihtoehto oli operointi. A oli vasta reilu 30-vuotias urheilua ja liikuntaa rakastava ihminen. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaisi leikkauksen edes osittain, sillä siinä on käytetty myös hyväksyttyjä menetelmiä, jotka eivät kuitenkaan yksinään olisi olleet riittävät saamaan A:n polvea kuntoon. Leikkauksesta on jo kaksi vuotta, ja A:n polvi on todella hyvässä kunnossa. A:n kokonaisvaatimus on 7 307 euroa ja vähimmäisvaatimus 5 700 euroa. A:n vähimmäisvaatimukset ovat anestesia 699 euroa, polven nivelruston muovaus 3 223 euroa ja tarvikkeet 1 693 euroa.
Valituksen liitteenä A on toimittanut kaksi kuvakaappausta, joista toinen on FINEn ratkaisusuosituksesta ja toinen yliopistollisessa sairaalassa tehdyn tutkimuksen tiivistelmäosiosta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksissään esittämät perustelut ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että rustovaurioiden korjausyrityksissä on saavutettu kohtalaisia tuloksia tapaturmaisissa rustovaurioissa, mutta vain koskien reisiluun kantavien nastojen ja telaluun suhteen, mutta nämäkin tulokset ovat ristiriitaiset. Lausunnossa hoitava ortopedi mainitsee oireeksi ”pettämisen tunteen”, joka tuskin korjaantuisi rustotoimenpiteellä, mutta selittyy vakuutetun rakenteellisella ominaisuudella (patella alta eli korkealla sijaitseva lumpio). Lisäksi kuvauksissa tulee esille lumpion kärjen terävöityminen, joka on lumpionivelen nivelrikon merkki. Vakuutetun itse esille tuomat, tohtori P:n yleiset kirjaukset rustovaurioista koskevat vain polven kantavan nivelen vauriota (käytännössä reisiluun nastat), eikä tätä voida yleistää koskemaan lumpioniveltä.
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että vakuutetulle tehty polven rustopuutoksen korjaus siirteellä ei ole vakuutusehtojen edellyttämä yleisesti hyväksytty lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman hoitamiseksi. Mainittu vakuutusehto edellyttää, että tutkimus ja hoito on ainakin kohtuullisen yleisesti saatavissa ja käytössä Suomen terveydenhuollossa kysymyksessä olevan sairauden tai vamman tutkimuksena tai hoitona, ja että sen tarpeellisuudesta on olemassa yhteinen näkemys suomalaisen lääkärikunnan piirissä. Tämän takia korvausta kyseisestä toimenpiteestä ei voida vakuutuksen perusteella maksaa.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 21.4.2022—28.2.2023.
E-lääkärinlausunnon 21.4.2022 mukaan A on liukastunut 3.4.2022 ja loukannut vasemman polvensa. Lääkärinlausunnosta ilmenevän etäyhteysmerkinnän 12.4.2022 mukaan A:n polven röntgenkuvassa polvilumpion yläreunassa oli alkavaa terävöitymistä. Reisiluussa oli epäselvä muutos, johon ehdotettiin lisätutkimuksia. A ohjattiin ortopedille.
Ortopedin vastaanotolla todettiin 21.4.2022, että polvi oli ollut liukastumisesta lähtien kivulias, eikä A pystynyt luottamaan siihen. Polvi tuntui kevyissä kääntymisissä arjessa pettävän alta. Kuvatulkinnassa todettiin lisäksi polvilumpion sijaitsevan korkealla (patella alta). Ohjelmoitiin magneettikuvaus.
Magneettikuvauksessa vasemman polven polvilumpiossa oli harjanteen alueen paksun ruston repeämät. Ortopedin puhelumerkinnän 21.4.2022 mukaan ohjelmoitiin oireenmukainen hoito ja vapaa harjoittelu. Polvilumpiossa oli todettavissa merkittävä rustovaurio, joka sopi selittämään lukko- ja pettämistunteet, kun rusto oli vielä paksua ja repeämäkappaleet kookkaita. Tähystystä ei suositettu tässä vaiheessa.
Ortopedin vastaanotolla 6.10.2022 vasemman polvilumpion vaivaa oli hoidettu puoli vuotta konservatiivisesti. A oli harjoitellut aktiivisesti, mutta polvi vaivasi aiempaa enemmän. Rappuset olivat hankalat ja polvi kipeytyi kävelystä. Tehtiin lähete kartiokeilatutkimukseen. Leikkaushoito tuli harkittavaksi.
A:lle on 14.10.2022 tehty kartiokeila-tietokonekerroskuvaus. Kantavilla nivelpinnoilla (TF-alueella) rustopaksuudet olivat normaalit, lumpio-reisi-nivelessä (PF-alueella) reisiluun puoli (trochleapuoli) oli täysin ehjä ja polvilumpiossa (patellassa) oli luokan III ja IV repaleinen rustorepeämäalue harjanteen yli. Reisiluun sisemmässä nivelnastassa oli vähäinen paikallinen rustovaurio.
E-lääkärinlausunnon 14.10.2022 mukaan suositeltiin Chondro-Gide- kalvolla tehtävää rustokorjausta. E-lääkärinlausunnossa 26.1.2023 hoitava ortopedi toteaa vakuutusyhtiön hylänneen maksusitoumuspyynnön rustovaurion hoitoon. Ortopedi toteaa lausunnossa AMIC-hoidon olevan yleinen ja hyväksytty hoitomuoto.
A:lle tehtiin 28.2.2023 polvileikkaus AMIC-menetelmällä, jossa on käytetty Chondro-Gide-kalvoa. Leikkauksessa todettiin polvilumpion rustovaurion lisäksi 10–12 millimetriä halkaisijaltaan oleva rustovaurio reisiluun sisemmässä nivelnastassa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että ensimmäisessä röntgenkuvauksessa todettu polvilumpion alkava terävöityminen viittaa rappeumaperäiseen muutokseen. Kartiokeilatutkimuksessa on todettu myös vähäinen vaurio reisiluun sisemmässä nivelnastassa ja neljä kuukautta myöhemmin leikkauksessa se on ollut jo 10 millimetriä kooltaan. Tällainen kehitys, kaksi rustovauriota kahdessa eri paikassa, joista ainakin toinen on kasvanut kooltaan, sopii Kiviojan mukaan rappeumaperäiseksi. Kivioja toteaa lisäksi, että yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan lumpion ja lumpionivelen rustokorjausyrityksissä ei ole saavutettu näyttöä hoitotehosta.
Kivioja toteaa A:n polvessa todettujen löydösten ja oireiden osalta, että toukokuussa 2022 oli ollut jonkinlaista lukkiutumisen tai pettämisen tunnetta, mitä ei myöhemmin kuvata. Lokakuussa 2022 on todettu kipua rappusissa kävelyssä. Magneettikuvauksessa on nähty rustovaurioita polvilumpion nivelpinnalla, kartiokeilatutkimuksessa ja leikkauksessa myös reisiluun sisemmässä nivelnastassa. Kivioja toteaa, että polvilumpion rustovaurion hoito on Suomessa yleisesti konservatiivinen ja vielä selvemmin rappeumaperäisissä tiloissa. Kiviojan mukaan 28.2.2023 tehty leikkaustoimenpide ei ole ollut tässä tapauksessa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen sekä Suomessa vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse A:lle 28.2.2023 tehdyn polven rustokorjauksen korvattavuudesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien sairausvakuutusehtojen, voimassa 1.1.2009 alkaen, kohdan 1.1 mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Asian arviointi
Hoitokulujen korvaaminen sairauskuluvakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus. Polven rustovaurioiden hoidosta ei ole julkaistu Käypä hoito -suositusta.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n vasen polvi on liukastumisen seurauksena kipeytynyt keväällä 2022. Polvi on edelleen aiheuttanut haittaa syksyllä 2022, jolloin kartiokeilakuvauksessa on todettu polvilumpiossa luokan III ja IV repaleinen rustorepeämäalue harjanteen yli ja reisiluun sisemmässä nivelnastassa vähäinen paikallinen rustovaurio. A:lle on tehty leikkaus 28.2.2023 käyttäen Chondro-Gide-kalvoa.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle 28.2.2023 tehty leikkaustoimenpide ei ole ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen sekä Suomessa vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Polvilumpion rustovaurion hoito on Suomessa yleisesti konservatiivista ja vielä selvemmin rappeumaperäisissä tiloissa. Asiantuntijalausunnon mukaan ensimmäisessä röntgenkuvauksessa todettu polvilumpion alkava terävöityminen viittaa A:n kohdalla rappeumaperäiseen muutokseen. Kartiokeilatutkimuksessa on todettu myös vähäinen vaurio reisiluun sisemmässä nivelnastassa ja neljä kuukautta myöhemmin leikkauksessa se on ollut jo 10 millimetriä kooltaan. Tällainen kehitys, kaksi rustovauriota kahdessa eri paikassa, joista ainakin toinen on kasvanut kooltaan, sopii asiantuntijalausunnon mukaan rappeumaperäiseksi.
Vakuutuslautakunta toteaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että rappeumaperäisissä tiloissa polvilumpion rustovaurion hoito on Suomessa konservatiivista eli ei-leikkauksellista. Näin ollen Vakuutuslauta katsoo, ettei A:lle tehdyn leikkaushoidon voida katsoa olevan Suomessa yleisesti noudatettavan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Kyse ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattavasta, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättömästä sairauden tai vamman hoidosta.
A on vielä valituksessaan vedonnut siihen, että FINEn aikaisemmassa ratkaisusuosituksessa AMIC-menetelmää olisi pidetty korvattava menetelmänä sekä siihen, että yhdessä yliopistollisessa sairaalassa käytetään kyseistä menetelmää.
A:n valituksen liitteenä toimittamassa kuvakaappauksessa ilmenee vain osa julkaistusta ratkaisusuosituksesta. Vakuutuslautakunta toteaa, että kuvakaappauksessa kuvataan ratkaisusuosituksesta kohtaa, jossa on referoitu vakuutusyhtiön vastinetta lautakunnalle. Kyse ei ole ollut lautakunnan omasta arviosta. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan kyseessä on ratkaisusuositus asiassa FINE-022612. Kyseisessä ratkaisusuosituksessa lautakunta ei ole ottanut kantaa siihen, onko AMIC-menetelmä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukainen menetelmä. Sen sijaan ratkaisusuosituksessa on ollut kyse DBX-menetelmän käyttämisestä polven rustokorjauksessa.
Toisesta A:n toimittamasta kuvakaappauksesta ilmenee tiivistelmä tutkimuksesta, jossa kuvakaappauksen mukaan on tutkittu AMIC- ja ACI-menetelmiä yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2010–2013. Vakuutuslautakunta toteaa, että kyseisen kuvakaappauksen perusteella ei ole mahdollista tehdä johtopäätöksiä itse AMIC-menetelmän yleisyydestä tai siitä, onko menetelmä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen. Kyse on ollut yksittäisessä yliopistollisessa sairaalassa muutaman vuoden ajan käytetystä hoitomenetelmästä yli kymmenen vuotta sitten.
Sen perusteella, että vakuutusyhtiön vastineessa toisessa asiassa on todettu erikoislääkärin pitäneen AMIC-menetelmää yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisena menetelmänä, tai sen perusteella, että menetelmää on tutkimuksen tiivistelmän mukaan käytetty yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2010–2013, ei voida arvioida, että A:n kohdalla tehdyssä toimenpiteessä olisi kyse yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättömästä sairauden tai vamman hoidosta. Lautakunta ei suosita toimenpiteen korvattavuutta myöskään näillä A:n esittämillä perusteilla.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Kyrönaho
Jäsenet:
Rahijärvi
Kummoinen
Korkeamäki
Sibakov