Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1983) kaatui 23.10.2024 jääkiekkopelissä ottaen oikealla kädellään kaatumisen vastaan. Samana päivänä lääkärin vastaanotolla A kuvasi kipua isossa rintalihaksessa. Lisäksi nähtiin pieni verenpurkauma oikeassa olkavarressa. Myöhemmin 2.1.2025 vastaanotolla rintalihaksen todettiin alkaneen parantua fysioterapialla, kunnes asiakas oli tuntenut 21.12.2024 punnerrustilanteessa oikeassa rintalihaksessaan vihlaisun. 14.1.2025 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ison rintalihaksen lihasmassan alueen repeämä. Asiakkaalle suositeltiin leikkaushoitoa. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kaatumisen 23.10.2024 seurauksena aiheutunut rintalihaksen seudun venähdysvamma oli tullut riittävästi korvatuksi 20.1.2025 mennessä. Vakuutusyhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta pyydettyyn leikkaustoimenpiteeseen, koska lihasrepeämän ei voitu katsoa olleen seurausta 23.10.2024 sattuneesta kaatumisesta. Vakuutusyhtiön mukaan repeämä oli syntynyt 21.12.2024 punnerrustilanteessa, joka ei täyttänyt vakuutusehtojen mukaisia tapaturman kriteerejä, vaan kyseessä oli voimanponnistus. Voimanponnistuksesta ei korvattu ehtojen mukaisesti leikkaustoimenpidettä. Vakuutusyhtiö kuitenkin totesi, että se korvaisi fysioterapian aiemmin myönnetyn maksusitoumuksen mukaisesti. Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätöksen, mutta päätös pysyi muuttumattomana.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan 20.1.2025 jälkeiset hoitokulut 23.10.2024 sattuneen kaatumisen perusteella. Lisäksi asiakas vaatii korvausta asian selvittelystä ja oikaisupyynnöistä aiheutuneista kuluista ja vaivasta sekä hoidon viivästymisestä mahdollisesti aiheutuvasta pysyvästä haitasta.

Asiakas kertaa tapahtumatietoja ja ensimmäisiä lääkärikäyntejä. Asiakkaan mukaan oikea rintalihas ja olkavarsi kipeytyivät 23.10.2024 jääkiekkopelissä, kun asiakas kaatui rajusti eteenpäin ja otti oikealla kädellään kaatumisen vastaan. Tapaturman jälkeen oikea rintalihas ja olkavarsi kipeytyivät todella kovasti. Kivut katosivat levolla ja fysioterapialla. Tämän jälkeen asiakas kertoo yrittäneensä rasittaa rintaa 21.12.2024, jolloin rinnassa tuntui repeävä tunne olkavarren lähellä.

Vakuutusyhtiön mukaan 21.12.2024 on erillinen tapahtuma, eikä se voisi johtua 23.10.2024 sattuneesta kaatumisesta. Asiakkaan mielestä lääkärinlausunnot eivät tue tätä johtopäätöstä. Asiakkaan mukaan terve lihas tai jänne ei vaurioidu repeämällä sitä kevyesti kuormittamalla, kuten punnerrusliikkeessä. Asiakas tarkentaa, ettei varsinaista punnerrusliikettä ehtinyt tapahtua, kun repeävä tunne rintalihaksessa jo ilmeni.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on todennut, ettei hän hyväksy asiantuntijalausunnon johtopäätöstä, jonka mukaan 21.12.2024 tapahtunut vahinkotapahtuma olisi alkuperäisestä, 23.10.2024 sattuneesta tapaturmasta täysin erillinen. Asiakkaan mukaan asiantuntijalausunto perustuu virheellisesti oletukseen, että asiakas harrastaisi painonnostoa. Asiakas on kuitenkin toistuvasti ilmoittanut, ettei hän ole harrastanut painonnostoa vuosiin. Myös 21.12.2024 sattuneen vahinkotapahtuman tapahtumamekanismi on arvioitu asiakkaan mukaan väärin. Vamma ei syntynyt painonnostossa, vaan burpee-liikkeen kevyessä mallinnuksessa ilman voimakasta kuormitusta tai ponnistusta. Asiakas katsoo, että asiantuntijalausunnolla on vähätelty hoitavan ortopedin lausuntoa, jonka mukaan 23.10.2024 sattuneessa tapaturmassa asiakkaalle aiheutui sternaalisen haaran täydellinen repeämä.

Asiakas katsoo, ettei lihas ollut täysin parantunut 23.10.2024 sattuneesta tapaturmasta jatkovaurion syntyhetkellä 21.12.2024. Asiakkaan mukaan burpee-liikkeessä tapahtunut vamma on todennäköisesti seurausta alkuperäisestä tapaturmasta, ei täysin uusi vamma. Asiakas viittaa myös FINEn ratkaisuun FINE-69751-W9R7F, jossa rintalihaksen repeämä kaatumisen yhteydessä on katsottu korvattavaksi vakuutuksesta. Asiakkaan mukaan hänen alkuperäinen vammansa on olosuhteiltaan vastaava.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 24.2.2025 toimittamallaan vastineella ja viittaa asiassa aiemmin antamiinsa korvauspäätöksiin.

Vakuutusyhtiö toteaa, että sairauskertomusten mukaan asiakkaan rinnassa ei ole 23.10.2024 tapaturman seurauksena epäilty venähdystasoista vammaa merkittävämpää vammaa, eikä kuvantamistutkimukselle nähty tuolloin tarvetta. 2.1.2025 päivätyn lausunnon mukaan asiakkaalle on tehty rintakehän röntgentutkimus, jossa ei todettu poikkeavaa. Vakuutusyhtiö lisää, että vahingon selvittelykuluina oli korvattu 8.1.2025 tehty magneettitutkimus.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, ettei vakuutuksesta korvata asiakkaan korvausasian hoitamiseen käyttämää aikaa tai vaivaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että ensimmäisellä lääkärikäynnillä 23.10.2024 asiakkaan oikeassa isossa rintalihaksessa oli kipua sekä pieni sinertävä verenpurkauma oikean hauislihaksen pitkään pään jänteessä ja hauislihaksen proksimaaliosassa. Verenpurkauman läpimitta oli alle viisi senttimetriä. Hauiksen pitkän pään jänteen kuvattiin jännittyvän ja rentoutuvan normaalisti. Asiakkaalle kirjoitettiin sairauslomaa viideksi päiväksi. 8.11.2024 lääkärikäynnin lausunnossa mainittiin, että rintalihaksen seutu oli parantunut, mutta rintalihasta ei edelleenkään voinut kuormittaa. Käynnillä todettiin lievä turvotus ja verenpurkauma oikealla käsivarressa sekä rintalihaksen alueella.

Kolmannella lääkärikäynnillä 2.1.2025 todettiin rintalihaksen lähteneen parantumaan aiemmin aloitetulla fysioterapialla, mutta 21.12.2024 punnerrustilanteessa rintalihaksessa tuntui vihlaisu ja tunne, että jotain repeää. Käsivarressa oli verenpurkauma. Tutkimuksissa oikea rintalihas oli vasenta alempana ja olkavarren sisäkierto provosoi kipua. Jänteen seutu olkapäässä oli aristava.

Magneettitutkimuksessa 14.1.2025 isossa rintalihaksessa todettiin rintalastaan kiinnittyvän lihasosan alueella lateraalisesti täydellinen repeämä. Koronaalikuvassa repeämän pituus oli ainakin viisi senttimetriä. Solisluuhun kiinnittyvä lihaksen yläosa oli ehyt. Myös kiinnityskohta olkaluuhun oli ehyt eikä avulsiomurtumaa olkaluussa todettu.

Kivioja toteaa, että iso rintalihas kiinnittyy rintakehän puolelta solisluun etu-alapinnalle sekä rintalastan vieressä useampaan kylkiluuhun eli lihaksen lähtöalue on varsin laaja. Lihasmassa kapenee kiinnittyäkseen olkaluuhun yhdellä leveällä jänteellä. Kummankin pään kiinnitys voi Kiviojan mukaan vaurioitua. Tässä tapauksessa repeämä on kuvattu lihasmassan alueella lateraalisesti, mutta repeämän etäisyyttä rintalastan tai olkavarren kiinnityskohdasta ei mainita.

Kivioja toteaa, että rintalihaksen repeämä sen olkaluun kiinnityskohdastaan on harvinainen vamma ja niitä esiintyy yleensä nuorilla miehillä voimakkaassa rasituksessa, kuten painonnostossa. Rintalihaksen vaurioituminen kiinnityksestään rintalastan vierestä tai solisluusta olisi Kiviojan mukaan vieläkin harvinaisempi vamma. Kumpikaan edellä mainituista vammatyypeistä tai tässä tapauksessa kuvattu rintalihaksen lihasmassan alueen vaurio eivät liity tavanomaiseen kaatumiseen käden varaan. Kivioja toteaa, että rintalihaksen vaurio syntyy voimanponnistuksesta, tyypillisesti painonnostosta. Kiviojan mukaan on siis erittäin todennäköistä, että 21.12.2024 tehty punnerrusliike on aiheuttanut repeämän lihasmassan alueella.

Kivioja toteaa, että 23.10.2024 kaatumisen jälkeen asiakkaan olkavarren yläosassa on todettu näkyvä verenpurkauma, mutta magneettitutkimuksessa ei todettu tähän liittyvää kudosvauriota, sillä jännekiinnitys olkaluuhun oli ehyt eikä murtumia todettu. Kivioja katsoo, että 23.10.2024 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla on ollut todettavissa rintakehän ruhje. Myöhemmän 14.1.2025 magneettitutkimuksen perusteella kyseessä on ollut olkapään osalta ison rintalihaksen kiinnitysalueen venähdysvamma. Kiviojan mukaan lyhyt sairausloma ja nopea palaaminen urheiluharrastuksen pariin viittaavat siihen, että rintalihaksen lihasmassa on ollut 23.10.2024 jälkeen pääosin kunnossa. Kiviojan mukaan 23.10.2024 sattuneella kaatumisella ei ole oleellista merkitystä rintalihaksen vaurion syntymiseen.

Kivioja katsoo, että asiakkaan tutkimus- ja hoitokulut on ollut perusteltua korvata magneettitutkimukseen ja sen kuulemiskäyntiin saakka. Ehdotettu leikkaustoimenpide ei Kiviojan mukaan ole perusteltu 23.10.2024 vahinkotapahtuman vuoksi.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) ehtokohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan korvattavan vakuutustapahtuman johdosta vakuutetulle aiheutuneet kulut korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella. Vakuutuksesta korvataan ainoastaan vakuutetun hoitoon kohdistuneita kuluja. […]

Ehtokohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. […]

Ehtokohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

[…]

Lisäksi Tapaturman hoitoturvasta korvataan yksittäisen, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vakuutustapahtumasta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Ratkaisusuositus

1. Hoitokulujen korvattavuus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 23.10.2024 sattuneen tapaturman lukuun.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että asiakas ei ole vaatinut hoitokuluja korvattavaksi 21.12.2024 kuvatun tapahtuman perusteella. Siten FINE pitää asiassa riidattomana, ettei tämä tapahtuma täytä vakuutusehtojen mukaista tapaturman perusmääritelmää. Niin ikään FINE pitää riidattomana, etteivät kulut tule korvattavaksi myöskään laajemman määritelmän mukaisesti.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Asiakkaalle sattui 23.10.2024 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui jääkiekkopelissä ottaen oikealla kädellään kaatumisen vastaan. Ensimmäisillä lääkärikäynneillä 23.10.2024 ja 8.11.2024 kuvattiin kipua ison rintalihaksen seudussa sekä oikean olkavarren verenpurkauma. A:lle tehtiin 21.12.2024 punnerrustilanteessa tuntuneen oikean rintalihaksen vihlaisun ja kivun vuoksi 14.1.2024 magneettitutkimus, jossa todettiin ison rintalihaksen repeämä rintalastaan kiinnittyvän lihasmassan alueella.

Asiakas on myöhemmin kielteisen korvauspäätöksen jälkeen kertonut, että 21.12.2024 liikkeessä ei ollut punnerrusliikkeestä, vaan burpee-liikkeen punnerrusasennon näyttämisestä, ja että vihlaisu olisi tuntunut jo ennen varsinaista punnerrusliikettä. FINEn Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä on vakiintuneesti katsottu, että tapahtumankuvausten muuttuessa vahingon käsittelyn kuluessa on ensimmäistä kuvausta pidettävä yleensä uskottavimpana. FINE katsoo, että joka tapauksessa 21.12.2024 liikkeessä on ollut kyse jonkinlaisesta voimanponnistuksesta.

FINE viittaa asiassa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että heti 23.10.2024 tapaturman jälkeen laadituissa lääkärinlausunnoissa ei ole kuvattu kudosvaurioita, kuten lihas- tai jännerepeämiä. Oireilu myös lievittyi kohtalaisen nopeasti levolla ja fysioterapialla, mikä viittaa lievään, venähdystyyppiseen vammaan. Asiantuntijalausunnon mukaan nyt kyseessä oleva rintalihaksen lihasmassan alueen vaurio ei liity tavanomaiseen kaatumiseen käden varaan. Rintalihaksen vauriot syntyvät tyypillisesti voimanponnistuksesta.

FINE katsoo tapahtumakuvaus, esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että 23.10.2024 tapaturmassa on aiheutunut ison rintalihaksen kiinnitysalueen venähdysvamma sekä olkavarren yläosan verenpurkauma. Esitetyn selvityksen mukaan rintalihaksen lihasmassa on ollut pääosin kunnossa 23.10.2024 kaatumisen jälkeen. Ottaen huomioon 23.10.2024 kuvattu vammamekanismi ja lievään venähdystyyppiseen vammaan viittaavat löydökset, FINE katsoo jäävän näyttämättä, että 23.10.2024 sattunut kaatuminen olisi vaikuttanut olennaisesti rintalihaksen vaurion syntymiseen. Rintalihaksen lihasmassan vaurio liittyy todennäköisesti 21.12.2024 kuvattuun punnerrusliikkeeseen tai sen mallinnukseen.

Edellä todettuun viitaten FINE katsoo, että 23.10.2024 tapaturman yhteydessä aiheutuneen venähdysvamman kulut ovat tulleet asianmukaisesti korvatuksi 20.1.2025 mennessä, eikä ehdotettu leikkaushoito ole 23.10.2024 tapaturman vuoksi perusteltu.

Asiakkaan viittaaman Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksen FINE-69751-W9R7F osalta FINE toteaa, että kyseisen tapauksen tapaturmamekanismi oli erilainen kuin asiakkaan tapauksessa, jossa on kyse käden varaan kaatumisesta. Ratkaisusuosituksessa FINE-69751-W9R7F oli kyse ison rintalihaksen jänteen olkaluukiinnityksen repeämästä, kun jänteeseen oli kohdistunut suora isku jänteen ollessa jännittyneenä.

2. Muut vaatimukset

Asiakas on lisäksi vaatinut korvausta asian selvittelystä ja oikaisupyynnöistä aiheutuneista kuluista ja vaivasta. Lisäksi asiakas vaatii korvausta korvauksen epäämiseen liittyvästä hoidon viivästymisestä ja tästä mahdollisesti aiheutuvasta pysyvästä haitasta.

FINE toteaa, että vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vain hoitoon kohdistuneita kuluja. Lisäksi Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttövelvollisuus vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Korvausta hakevan vakuutetun tulee omalla kustannuksellaan osallistua vahingon selvittämiseen ja toimittaa vakuutusyhtiölle yhtiön vastuun selvittämiseksi tarpeelliset asiakirjat ja tiedot. Velvollisuus osallistua vahingon selvittämiseen koskee niitäkin tapauksia, joissa vakuutusyhtiön korvauspäätös on lopulta kielteinen. Edellä kerrottuun viitaten vakuutuskorvauksen hakijalla ei ole oikeutta korvaukseen tavanomaisista vahingon selvittelyyn liittyvistä kustannuksista tai ajankäytöstä.

Ohjesääntöönsä 6 §:ään viitaten FINE ei myöskään käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvausta, ellei kyse ole siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Tästä ei nyt ole kyse.

Siltä osin kuin asiakas on vaatinut korvausta hoidon viivästymisen mahdollisesti aiheuttamasta pysyvästä haitasta, FINE toteaa, että vakuutusehtojen mukaan korvauksen hakijan tulee vakuutusehtojen mukaan lähtökohtaisesti maksaa hoidon kustannukset ensin itse ja hakea tämän jälkeen korvausta vakuutusyhtiöltä. Lisäksi vakuutetulla on velvollisuus omilla toimillaan estää ja rajoittaa vahingon syntymistä. FINEn näkemyksen mukaan vakuutusyhtiö ei ole vastuussa mahdollisesta vahingon lisääntymisestä, joka aiheutuu siitä, jos vakuutettu ei korvauspäätöstä odottaessaan tai kielteisen korvauspäätöksen jälkeen hakeudu ajoissa hoitoon. FINE katsoo, ettei vakuutusyhtiölle synny korvausvastuuta myöskään tällä perusteella.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Talvitie