Tapahtumatiedot

A (s. 1988) on vakuutettuna yrityksen ottamassa sairauskuluvakuutuksessa. A on hakenut korvausta purentalihasten botuliinihoidon kustannuksista.

Vakuutusyhtiö on päätöksessään 30.1.2025 kieltäytynyt korvaamasta haettuja kustannuksia. Yhtiö on vedonnut vakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan hoitokuluina ei korvata muuta hampaiden tai purentaelinten hoitoa kuin tapaturman aiheuttaman vamman hoitamiseksi annettua tai elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämätöntä hammashoitoa. A:lle on annettu Botox-hoitoa bruksismiin. Kyse ei ole sairausvakuutuksesta korvattava kulu.

A on 30.1.2025 esittänyt vakuutusyhtiölle uudelleenkäsittelypyynnön, jossa on todennut, että kyse on pääasiassa somatisaatiohäiriöstä ja jännityspäänsäryn hoitamisesta. Uudessa päätöksessään 26.2.2025 vakuutusyhtiö on toistanut aiemman kantansa.

Asia on käsitelty yhtiössä vielä 17.3.2025 Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan tekemän uudelleenkäsittelypyynnön perusteella. Yhtiö on pitäytynyt aiemmassa kannassaan. Yhtiö on katsonut, että botuliinihoidon ensisijainen aihe ei ole ollut jännityspäänsärky, vaan kyseessä on ollut purentalihasten botuliinihoito bruksismin vuoksi. Joka tapauksessa kyse on ollut purentaelinten hoidosta. 

Asiakkaan valitus

A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Vakuutusyhtiön kielteinen päätös on perustunut siihen, että hoitolaitoksen kuitissa on viitattu bruksismiin. Käsittelijä ei ole katsonut läpi sairauskertomuksia, joissa kuvataan hoitoa paremmin. Kyse on pääasiassa somatisaatiohäiriöstä ja jännityspäänsäryn hoitamisesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 30.9.2024–10.1.2025.

Yleislääkärin tekstin 30.9.2024 mukaan A on varannut ajan purentalihasten botuliinihoitoon. Suuhygienisti on sanonut hampaiden eroosiosta ja A:n puoliso on huomautellut narskuttelusta. A on käynyt hieronnassa, mikä on hieman helpottanut. Hänellä on ollut hieman päänsärkyä ajoittain. A puree hampaita yhteen ja stressi lisää oireilua. A:lle on annettu Botoxia purentalihaksiin (ulompi purentalihas ja ohimolihas).

Yleislääkärin tekstin 10.1.2025 mukaan A on tullut vastaanotolle bruksismin botuliinihoitoa varten. A:lle on suositeltu hoitoa noin 5–6 kuukauden välein riippuen oireiden tasosta. Diagnooseiksi on merkitty K07.6, leukanivelen sairaus ja G44.2, jännityspäänsärky.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle annettu purentalihasten botuliinihoito korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 6.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan (…) hoitokuluina ei korvata (…)
- muuta hampaiden tai purentaelinten hoitoa kuin tapaturman aiheuttaman vamman hoitamiseksi annettua tai elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämätöntä hammashoitoa.

Asian arviointi

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Jos kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksen suorittamisesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista ja muuten vakuutusehtojen mukaan korvattavaa.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on 30.9.2024 annettu Botox-pistokset purentalihaksiin. Yleislääkärin vastaanotolla 10.1.2025 on suunniteltu hoidon jatkamista noin 5–6 kertaa vuodessa. Sairauskertomusteksteissä mainitaan hoidon aiheena bruksismi. A:lla todetaan olevan myös jännityspäänsärkyä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n vakuutuksen ehdoissa on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle purentaelinten hoidosta aiheutuneet kulut lukuun ottamatta tapaturman aiheuttaman vamman hoitamiseksi annettua tai elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämätöntä hammashoitoa. Lautakunta toteaa, että ehto on soveltamisalaltaan yleinen ja sillä on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle purentaelinten hoito riippumatta siitä, mistä syystä hoitotoimenpiteeseen ryhdytään. Näin ollen sillä A:n esittämällä seikalla, että hoidon tarve on johtunut ensisijaisesti muista syistä kuin bruksismista, ei ole ehdon soveltamisen kannalta merkitystä. Kyse on purentaelinten hoidosta, joka ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattavaa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov