Tapahtumatiedot
A (s. 1974) hakeutui terveyskeskukseen 19.6.2023 alaselkäkivun vuoksi. Käyntikertomuksen mukaan A:n alaselkä oli kipeytynyt 18.6.2023 illalla sattuneen horjahduksen seurauksena. Keskussairaalassa A:n kirjattiin tipahtaneen osittain takapuolensa päälle. Kipu säteili molempiin jalkoihin ja erityisesti oikealla varpaisiin asti. Tehdyssä lannerangan röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia tai muuta akuuttia. Jatkossa A:lle tehtiin 11.9.2023 selän oireilun jatkumisen vuoksi lannerangan magneettitutkimus, jossa todettiin L4/5-välin välilevytyrä (diskusprolapsi), joka painoi vasenta L5-hermojuurta. A:lle tehtiin 11.10.2023 välilevyn pullistuman leikkaus ja L5-hermojuuren vapautus. Heinäkuussa 2024 A:lla todettiin myös kaularangan välilevytyrä C6-7-välissä. A:lle tehtiin hankalan vasemman yläraajan oireilun vuoksi 20.8.2024 välilevytyrän poistoleikkaus ja kaularangan luudutus. A:lle on kuvattu jääneen alaselkäkipuja sekä vasemman yläraajan kipuja.
A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan 18.6.2023 sattuneen tapaturman perusteella.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 30.9.2024. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei tapaturmasta ollut aiheutunut pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiön mukaan vasemman käden kipuoireiston taustalla ei ollut todettu tapaturman aiheuttamia vammoja, vaan oireisto sopi C7-hermojuuren pinnetilaan eli kyseessä oli sairaus.
A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A kertoi kaatuneensa 18.6.2023, kun hän horjahti tiskatessa liukkaalla lattialla, jolloin vasen jalka liukui alta. Horjahtaessaan A sai kädellä osittain kiinni kaapin kahvasta, mutta ote irtosi ja käsi iskeytyi lattiaan kyynärpää edellä käden jäädessä vartalon alle. Myös vasen puoli lonkasta ja pakarasta iskeytyivät lattiaan. A:lla oli tuolloin painoa 132 kilogrammaa, mikä voimisti iskua. Samalla pää retkahti puolelta toiselle, mikä A:n mukaan aiheutti pullistuman niskaan. Lisäksi lannerangan röntgenkuvassa 19.6.2023 todettiin mahdollisesti liukuma tai välilevytyrä L4-5-välissä. Edellisessä kesäkuussa 2022 otetussa selän röntgenkuvassa ei näkynyt kyseistä muutosta, vaan muutokset johtuivat kaatumisesta.
Vakuutusyhtiö antoi A:n uudelleenkäsittelypyyntöjen vuoksi 25.11.2024 ja 31.12.2024 korvauspäätökset, joilla se ei muuttanut aiempaa ratkaisuaan.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
A käy läpi hoitoaan koskevaa lääketieteellistä selvitystä, joista A:n mukaan ilmenee kaatumisen seuraukset ja vamman aiheutuminen. A katsoo, että hänelle on jäänyt kaatumisen 18.6.2023 jälkeen pysyvä kiputila leikkauksista huolimatta. Tilanne ei ole leikkauksista huolimatta parantunut, joten A katsoo olevansa oikeutettu edes kohtuulliseen korvaukseen haitta-asteikon mukaan. Vakuutusyhtiö ei voi kyseenalaistaa tai poissulkea kaatumisesta aiheutunutta haittaa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutusyhtiö katsoo, että lieväksi arvioitava vammamekanismi huomioiden on erittäin epätodennäköistä, että lähes kolme kuukautta tapaturman jälkeen todettu välilevytyrä tai yli vuosi tapaturman jälkeen todettu kaularangan välilevytyrä olisivat seurausta horjahdustapaturmasta 18.6.2023. Tapaturmasta on aiheutunut vain tilapäistä selän kipuoireen pahentumista 6–8 viikon ajan, mutta pysyvää haittaa tapaturmasta ei ole aiheutunut. Käden kipuoireiston syy-yhteys tapaturmaan on erittäin epätodennäköinen.
Vakuutusyhtiö pyytää lisäksi huomioimaan, että A:lle on aiheutunut 10.8.2021 salamaniskuvamma oikeaan alaraajaan. 10.8.2021 vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta on todettu vuonna 2022. Tutkimusten perusteella A:n toimintakyky oli heikentynyt kevään 2022 aikana ja hän liikkui rollaattoriin tukeutuen ja hänen tasapainonsa kuvattiin heikentyneen. Kuntotestien perusteella ilmeni alaraajojen puutumista ja tunnottomuutta. Käsien puristusvoiman ja kuormituskestävyyden kuvattiin alentuneen. A:n yksityistapaturmavakuutus on alkanut 13.12.2021.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.6.2023–11.10.2024.
Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lle on tehty vuonna 2016 L5-S1-välin selkäleikkaus nikamakaaren höltymän (spondylolyysin) ja nikamasiirtymän (olisteesin) vuoksi. Lisäksi A:lla on todettu elokuussa 2021 sattuneen salamaniskun jälkeinen kipuoireisto, jonka vuoksi hän on kipupoliklinikan hoidossa. A:lle on kuvattu tapahtuneen jälkeen monimuotoista kipua alaraajoihin, selän, oikea käden ja pään alueelle. A:lle on tehty eturauhassyövän vuoksi eturauhasen poistoleikkaus maaliskuussa 2023.
A hakeutui 19.6.2023 terveyskeskuksen alaselkäkivun vuoksi. A:n kertoman mukaan alaselkä oli kipeytynyt edellisiltana sattuneen horjahduksen seurauksena. Selkään oli tullut nopea vääntöliike ja selkä oli kipeytynyt. Kipu säteili molempiin jalkoihin ja erityisesti oikealla varpaisiin asti. A oli kivulias ja hän käveli rollaattorin kanssa vaivoin vastaanotolle. Lannerangan röntgentutkimuksessa 19.6.2023 ei todettu murtumia. Radiologin lausunnon mukaan L4-5-väli saattoi olla hivenen madaltunut kesäkuun 2022 röntgentutkimukseen verrattuna. A:n kertoman perusteella oirekuvan arvioitiin edenneen kivun, säteilyn ja ratsupaikka-alueen tunnon heikentymän osalta, joten A lähetettiin keskussairaalaan erikoissairaanhoidon päivystysarvioon.
Keskussairaalassa kirjattiin, että A oli 18.6.2023 horjahtanut tiskatessa. Hän sai tilanteessa kädellä kiinni ja tipahti osittain takapuolensa päälle. Kliinisessä tutkimuksessa ei todettu virtsarakon tai peräsuolen toiminnan häiriötä (Caude equina -oireyhtymää) tai ratsupaikka-alueen tunnon heikentymää. Oirekuvan arvioitiin kuvautuvan noidannuolen tai iskiaskivun tyyppisenä. Jatkotutkimuksille ei nähty aihetta. A kotiutui.
A hakeutui 22.7.2023 yksityiselle ortopedin vastaanotolle selkäkipujen ja vasemman alaraajan säteilykipujen jatkumisen vuoksi. Tuolloin A kertoi liukastuneensa 18.6.2023 saippuaiseen lattiaan, jolloin hän horjahti ja rojahti lonkalleen. Ortopedi arvioi, että kaatumisen yhteydessä oli ilmeisesti tullut pieni hermon venytys, mikä oli lisännyt oireita.
A:lle tehtiin 11.9.2023 lannerangan magneettitutkimus, jossa todettiin L5-S1-välin leikkauksen jälkitila sekä L4/5-välin välilevytyrä, joka painoi vasenta L5-hermojuurta. A:sta tehtiin lähete keskussairaalaan.
A hakeutui 23.9.2023 keskussairaalan päivystykseen pahentuneiden selkäkipujen vuoksi. A otettiin osastolle kivunhoitoon. A toi tuolloin esiin, että myös hänen vasen yläraajansa ja kasvojen vasen puolisko tuntuivat nyt tunnottomilta. Pään ja kaularangan sekä verisuonten tietokonetomografiatutkimuksessa ei todettu oiretta selittävää.
Oirekuvan jatkuessa hankalana L4/5-välin välilevytyrä leikattiin 11.10.2023.
A oli fysioterapeutin arviossa 7.11.2023, jolloin hän kertoi, että hänelle oli tullut vasemman käden pikkusormeen ja nimettömään (IV-V-sormiin) tunne kuin ne olisivat erilaiset. Fysioterapeutin 5.3.2024 päivätyn lausunnon mukaan A pyysi fysioterapiapalautetta vasemman käden tilasta. A:n kertoman mukaan vasemman yläraajan oireilu oli alkanut 18.6.2023 kaatumisen jälkeen. A kuvasi vasemmassa kädessä pistelevää kipua koko yläraajan alueella, mutta kipu oli voimakkainta ranteessa ja sormissa. Käden turvotukseen A oli saanut kompressiohanskan. Vasen yläraaja oli kömpelömpi ja sen hienomotoriikka oli heikentynyt.
Fysiatrin vastaanotolla 7.3.2024 A toi esiin vasemman yläraajan hankalan oireilun, joka oli A:n mukaan selkeästi pahentunut kesäkuun 2023 kaatumisen jälkeen. A kertoi iskeneensä kaatuessaan käden suoraan sivulle maahan. Fysiatrin arvion mukaan vasemmassa yläraajassa oli laaja-alaista neuraalikudoksen ärsytystä. Fysiatri jäi pohtimaan uuden kaularangan magneettitutkimuksen tekemistä. Kirjauksen mukaan heinäkuussa 2022 tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa oli todettu C4-välin ahtaumaa oikealla puolella.
Kipupoliklinikalla 21.5.2024 A kertoi vasemman yläraajan oireilun alkaneen 18.6.2023 kaatumisen jälkeen. A kuvasi vasemman yläraajan kivun hermosärkytyyppiseksi pistelyksi. Hankalin kipualue oli peukalossa, etusormessa ja nimettömässä.
Ortopedian poliklinikan arviossa A:n kirjattiin kaatuneen kesäkuussa 2023 vasemman käden tai kyljen päälle. Niska ei vääntynyt kaatuessa, mutta se oli mahdollisesti tärähtänyt. A oli kertonut hänellä olleen kaatumisesta lähtien hankalaa vasemman käden oireilua. Vastaanotolla arvioitiin, että vaiva keskittyi eniten C6-C7-hermojuurten hermottamille alueille, mutta kaikki yläraajan vaivat eivät todennäköisesti olleet kaularankaperäisiä. A:sta tehtiin lähete kaularangan magneettitutkimukseen.
2.7.2024 tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa todettiin C6/7-välin laakea vasemmanpuoleinen välilevytyrä, joka kavensi hermojuurikanavaa. Neurokirurgian poliklinikalla arvioitiin 13.8.2024, että kiputilanne ja vasemman kyynärvarren ojennusvoimaheikkous sopivat C7-hermojuuren pinteeseen.
A:lle tehtiin yliopistollisessa sairaalassa 20.8.2024 välilevytyrän poistoleikkaus ja kaularangan C6-7-välin luudutus. Diagnoosina oli kaularangan välilevysairaus ja hermojuurisairaus.
Syksyllä 2024 laaditun C-lääkärinlausunnon mukaan A:lla oli edelleen jatkuvia kipuja vasemmassa yläraajassa, alaselässä ja oikeassa alaraajassa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, onko A:lle jäänyt 18.6.2023 tapaturman seurauksena sellaista selkä- tai kaularankavamman jälkitilaa, joka oikeuttaisi pysyvän haitan korvaukseen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassa ollessa. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, kaasumyrkytystä ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttamaa myrkytystä sekä enintään yhden vuorokauden aikana syntynyttä tapaturman aiheuttamaa vammaa.
Vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan korvaukseen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta kohdassa 5.1 määritellyllä tavalla. Oikeus korvaukseen syntyy, kun haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Tapaturman tulee olla pysyvän haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua tapaturmasta, ellei haitan pysyvyys ja peruuttamattomuus ole sitä ennen varmuudella todettavissa. Pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta ja haitan suuruuden tulee tällöin olla vähintään 50 % työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan (vastaa haittaluokkaa 10). Vakuutuksesta voidaan pysyvän haitan osalta maksaa osakorvaus, kun haitan suuruus on luokitukseltaan alempi kuin haittaluokka 10 vastaava. Korvausta voidaan tällöin maksaa seuraavasti: haittaluokka 8 / 80 % vakuutusmäärästä, haittaluokka 6 / 50 % vakuutusmäärästä, haittaluokka 4 / 30 % vakuutusmäärästä. Osakorvaus voidaan maksaa enintään kaksi kertaa vakuutussopimuksen voimassa ollessa. Osakorvausten yhteismäärä voi olla yhteensä enintään valittu vakuutusmäärä. Osakorvausta maksetaan 30.8.2021 tai sen jälkeen tapahtuneista tapaturmista.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Näyttötaakka tapaturman ja oireilun välisestä syy-yhteydestä ja korvattavan vahingon, esimerkiksi pysyvän haitan, syntymisestä, on vakuutuskorvausta hakevalla.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vain tapaturman seurauksista. Vakuutetun olemassa olevan sairauden pahentuminen ei oikeuta vakuutuskorvaukseen. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturman tulee olla pysyvän haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja.
A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 18.6.2023, kun hän horjahti liukkaalla lattialla ja kaatui. Ensimmäisten käyntikertomusten 19.6.2023 mukaan A kertoi ottaneensa tipahtaneensa osittain takapuolensa päälle. Myöhemmin A on kertonut kaatuneensa lattialle vasen yläraaja edellä, jolloin myös vasen puoli lonkasta ja pakarasta osuivat lattiaan. Horjahtaessaan hän sai aluksi kiinni kaapin kahvasta, mutta ote irtosi.
A hakeutui 19.6.2023 terveyskeskukseen alaselän voimakkaan kipeytymisen ja alaraajojen säteilykivun vuoksi. Lannerangan röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia tai muuta akuuttia. Radiologin lausunnon mukaan L4-5-väli saattoi olla aiemman hivenen madaltunut kesäkuussa 2022 tehtyyn röntgentutkimukseen verrattuna, mutta nikamasolmut olivat muodoltaan säännölliset ja ennallaan. Oireilun jatkuessa A:lle tehtiin 11.9.2023 lannerangan magneettitutkimus, jossa todettiin L4-5-välin välilevytyrä. Välilevytyrän leikkaushoidon jälkeen A:lle on kuvattu jääneen alaselkäkipuja.
Lisäksi A:lla todettiin heinäkuussa 2024 kaularangan C6-7-välin välilevytyrä, joka hoidettiin 20.8.2024 leikkauksessa. A on jälkikäteen kertonut, että vasemman yläraajan oireet ovat alkaneet heti 18.6.2023 sattuneen tapaturman jälkeen. Esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A on kuitenkin maininnut vasemman yläraajan oireilusta ensimmäisen kerran vasta syyskuussa 2023, eikä vasemman yläraajan oireilusta välittömästi tapaturman jälkeen ole merkintöjä.
Välilevytyrän syynä on nikamien välilevyn rappeutuminen tai repeäminen. (Potilaan Lääkärilehti 24.3.2015: 12 faktaa: Välilevyn pullistuma ja välilevytyrä). Vakuutuslautakunta toteaa, että välilevytyrän syy on yleensä sairausperäinen ja sellainen voidaan korvata tapaturmaperäisenä vain, jos selkään tai kaularankaan kohdistuu energialtaan erittäin suuri voima. Terve välilevy vaatii yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoamiset. Tällaiset välilevyvauriot liittyvät useimmiten nikamamurtumiin tai nikaman sijoiltaanmenoihin.
A:n kohdalla kyse on esitetyn selvityksen mukaan ollut seisaaltaan horjahtamisesta ja kaatumisesta joko takapuolelleen tai vasen yläraaja edellä. Tällainen vammamekanismi ei ole Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan niin voimakasenerginen, että se voisi aiheuttaa välilevytyrän terveeseen välilevyrakenteeseen. Päivystyksessä ei myöskään todettu ulkoisen vamman merkkejä, kuten mustelmia tai ruhjeita, eikä kuvantamistutkimuksissa todettu nikamamurtumia tai nikaman sijoiltaanmenoja. A:lla on kuvattu alaraajojen oireita jo ennen tapaturmaa. Esitetyn selvityksen perusteella niskan alueelle kohdistunut vammaenergia on ollut vähäinen. Kaularangan ja vasemman yläraajan oireiden osalta hoitoon hakeutuminen on myös tapahtunut viiveellä, minkä voidaan tulkita viittaavan vähäiseen tapaturmavammaan. Kaularangan välilevytyrä todettiin vasta yli vuoden kuluttua tapaturmasta.
Ottaen huomioon edellä mainitut seikat Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että A:n lanne- ja kaularankaperäiset oireet liittyvät sairauteen eli pitkän ajan kuluessa kehittyneisiin rappeumamuutoksiin, eivätkä välilevytyrät sovi olemaan syy-yhteydessä 18.6.2023 tapaturmaan. Koska olemassa olevan sairauden pahentuminen ei myöskään oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta, ei se, että lannerangan tai kaularangan rappeuma olisivat alkaneet oireilla tapaturman yhteydessä, vaikuta asian arviointiin. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös pysyvän haitan osalta on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen