Tapahtumatiedot

A:n (s. 1948) puhelimitse 24.3.2022 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan A oli ollut huhtikuussa 2021 potkukelkkailemassa, kun hän ajoi tiellä olleeseen kuoppaan. Tässä yhteydessä hän astui monttuun ja oikea jalka vääntyi. A:n mukaan varvas meni sijoiltaan. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan 1.12.2021 alkaen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 17.6.2022. Vakuutusyhtiö totesi, että saatujen selvitysten perusteella A oli hakeutunut hoitoon vasta 1.12.2021 eli kahdeksan kuukauden kuluttua tapaturman sattumisesta. 9.12.2021 tehdyssä röntgentutkimuksessa ei todettu tapaturmaperäisiä vammoja tai niiden jälkitiloja, vaan tutkimuksessa todettiin vaivaisenluu ja nivelrikkoa, jotka olivat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä muutoksia. Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmassa oli aiheutunut isovarpaan ruhjevamma, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee muutamassa kuukaudessa itsessään. Tapaturman aiheuttama oikean isovarpaan ruhjevamma oli ollut ohi jo hoitoon hakeutuessa, eikä syy-yhteyttä tapaturman ja oireiden välillä voitu näyttää toteen. Vakuutusyhtiö ei maksanut korvausta hoitokuluista.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö antoi asiassa uudet korvauspäätökset 13.1.2023 ja 6.4.2024, joilla se ei muuttanut aiempaa ratkaisuaan.

A haki muutosta korvauspäätökseen vielä yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. A vetosi siihen, että hänen mielestään hoitopalautteessa oli kerrottu, että varpaassa oli murtuma. Luu oli katkennut tapaturmaisesti, eikä varpaassa ollut sairausperäisiä muutoksia. 

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut aiempien korvauspäätösten muuttamista. 7.1.2025 annetussa ratkaisussa viitattiin röntgentutkimuslausuntoon, jonka mukaan jalkaterän röntgentutkimuksessa ei todettu murtumia tai muuta tapaturmaan viittaavaa.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että vamma johtui tapaturmasta. A viittaa 24.3.2025 päivättyyn E-lääkärinlausuntoon, jonka mukaan vaivaisenluuvirheasento oli oireeton ennen tapaturmaa. Varvas kipeytyi vasta tapaturman satuttua eikä kipu hellittänyt myöhemminkään. Varvas ei ole vieläkään kivuton, vaan se kipeytyy aina liikkuessa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 1.12.2021–24.3.2025.

A oli 1.12.2021 terveyskeskuslääkärin vastaanotolla lihasreuman kontrollissa. Vastaanotolla A toi lisäksi esiin, että hän oli huhtikuussa 2021 astunut monttuun, jolloin oikean jalkaterän isovarpaasta oli kuulunut rusahdus ja siihen oli tullut vihreasento. A ei ollut käynyt lääkärissä koronapandemian vuoksi, vaan hän oli hakeutunut jäsenkorjaajalle, joka oli laittanut varpaan paikoilleen, mutta asento ei ollut pysynyt. Terveyskeskuslääkäri totesi isovarpaassa virheasennon. Lääkäri pohti, että siinä oli mahdollinen sijoiltaanmeno (luksaatio) tai murtuman jälkitila, joka oli jo luutunut. A:sta tehtiin mahdollisen murtuman tai sijoiltaanmenon selvittämiseksi lähete oikean jalkaterän röntgentutkimukseen.

9.12.2021 tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin radiologin 5.1.2022 lausunnon mukaan vaivaisenluuvirheasento (hallux valgus) sekä alkavaa nivelrikkoa isovarpaan jalkapöytäluun ja varvasluun välisessä nivelessä (MTP-nivelessä) sekä varpaiden keski- ja kärkinivelissä (interfalangeaalinivelissä). Traumaattisia luumuutoksia ei todettu, eikä myöskään rasitusmurtumaan viittaavaa nähty.

Terveyskeskuslääkäri kirjasi 1.2.2022 tehdyn röntgentutkimuksen perusteella, että isovarpaassa ei ole ollut murtumaa. A:sta tehtiin lähete reumatologin konsultaatioon.

A oli 14.12.2022 yliopistollisen sairaalan kirurgian poliklinikalla arviossa kivuliaan ja oireilevan vaivaisenluuvirheasennon vuoksi. Esitietoihin kirjattiin, että A:lla oli ollut pitkään vaivannut vaivaisenluu oikealla. Lisäksi A:lla todettiin II-IV-varpaiden koukistumista (vasaravarpaat). Poliklinikalla kirjattiin, että ilmeisesti A:lla oli ollut myös varpaan murtuma, josta vakuutusyhtiö toivoi lausuntoa. A:ta ohjeistettiin ottamaan yhteyttä omaan terveyskeskukseensa asian selvittämiseksi. A:sta tehtiin lähete isovarpaan tyvinivelen jäykistysleikkaukseen vaivaisenluuvirheasennon korjaamiseksi. Leikkaus tehtiin 14.2.2024. 

A soitti kirurgian poliklinikalle 24.3.2025 saadakseen lausunnon vakuutusyhtiötä varten. 24.3.2025 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A:lla oli ollut oireeton vaivaisenluuvirheasento oikeassa jalassa. A kertoi jalan kipeytyneen noin kaksi vuotta sitten sattuneen tapaturman jälkeen. A oli astunut monttuun oikealla jalallaan potkukelkalla postia hakiessaan. A:n kertoman mukaan jalka oli rusahtanut tuolloin. Jalka jäi kipeäksi. Murtumia röntgenkuvissa ei todettu, ja nivelessä oli vaivaisenluuvirheasento.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n oikean jalkaterän hoitokuluja korvata huhtikuussa 2021 sattuneen tapaturman lukuun.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2019 alkaen, kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Kohdan 2.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa, toisin sanoen, sopiiko todettu vamma kuvatun kaltaisen vammautumismekanismin tyypilliseksi seuraukseksi vai ei. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen tai oireilu on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Lisäksi vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin oireilun on katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

A:lle on sattunut huhtikuussa 2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka yhteydessä hän loukkasi oikeaa isovarvastaan potkukelkalla monttuun ajettuaan. A oli 1.12.2021 reumakontrollissa, jolloin hän toi esiin huhtikuussa 2021 sattuneen tapaturman. A:lle tehtiin isovarpaan mahdollisen murtuman jälkitilan poissulkemiseksi oikean jalkaterän röntgentutkimus. Röntgentutkimuksessa todettiin vaivaisenluuvirheasento ja nivelrikkomuutoksia, mutta murtumaa tai muita tapaturmaperäisiä muutoksia ei todettu. A:lle on tehty 14.2.2024 isovarpaan tyvinivelen jäykistysleikkaus kivuliaan vaivaisenluuvirheasennon vuoksi.

Vaivaisenluulla tarkoitetaan jalkaterän ongelmaa, jossa isovarvas kääntyy muihin varpaisiin päin. Se on seurausta jalan rakenteen ja toiminnan häiriöstä, jossa isovarpaan tyviniveleleen kohdistuu poikkeava kuormitus (Lääkärikirja Duodecim 8.2.2022: Vaivaisenluu).     

Vakuutuslautakunta viittaa asiassa saatuun lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A hakeutui hoitoon ensimmäisen kerran vasta noin kahdeksan kuukautta tapaturman jälkeen, minkä voidaan katsoa viittaavan siihen, että tapaturma on ollut suhteellisen vähäenerginen. Tapaturmaisesti aiheutuneet vammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan, mikä johtaa pikaiseen hoitoon hakeutumiseen. Tutkimuksissa ei myöskään todettu murtumaa tai muita tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrottuun viitaten, että esitetyn selvityksen perusteella tapaturmassa on aiheutunut isovarpaan ruhjevamma, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee itsestään pysyvää haittaa jättämättä. Hoitoa vaatinut vaivaisenluu ei Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan ole syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan vaivaisenluuvirheasento on pidemmän ajan kuluessa syntynyt, tapaturmasta riippumaton sairausperäinen muutos. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Lisäksi vaikka vaivaisenluuvirheasentoon liittynyt oireilu olisi pahentunut tapaturman jälkeen, kyse olisi rajoitusehdossa tarkoitetusta tilanteesta, jossa korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat olisivat olennaisesti vaikuttaneet vamman paranemisen pitkittymiseen ja hoidon tarpeeseen.

Vakuutuslautakunta kuitenkin toteaa, että lautakunnan vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaan tutkimuksen, jonka perusteella vahingon ja vamman korvattavuusarviointi on tehty, kuulemiskäynti lausuntoineen tulee lähtökohtaisesti korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan tässä tapauksessa A:lle ei ole aiheutunut kustannuksia joulukuussa 2021 terveyskeskuksessa tehdystä röntgentutkimuksesta, sillä siitä ei peritä asiakasmaksua. 1.12.2021 käynti olisi ollut tarpeen myös ilman tapaturmaa A:n sairastaman reuman kontrollikäynnin vuoksi. Siten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä hoitokulujen korvattavuudesta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Luukkonen sihteerin esittelystä.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen