Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1969) oli 19.8.2023 moottoripyöräonnettomuudessa, jossa hän ajoi noin 50–80 km/h vauhdista mutkassa ulos tieltä ojaan. Tapaturman jälkeen A:lla todettiin vasemman lapaluun pirstaleinen murtuma, kaularangassa C7-nikamakaaren oikeanpuoleinen murtuma ja vasemmalla kylkiluiden V–VI hyväasentoiset murtumat, hermovaurioita hartiaseudun alueella, vasemman nilkan murtuma sekä oikean pohjeluun yläosan murtuma. A haki ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutuksesta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 21.10.2024. Yhtiö katsoi, että A:lle oli jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta. Kyseessä oli ei-dominantin yläraajan lievä toiminnanvajaus.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että Vakuutuslautakunta vahvistaa hänen olevan oikeutettu lisäkorvaukseen pysyvästä haitasta ensisijaisesti keskivaikean toiminnanvajauksen mukaan ja toissijaisesti vähintään haittaluokan 3 mukaan. Lisäksi A vaatii, että vakuutusyhtiö velvoitetaan korvaamaan hänen oikeudenkäyntikulunsa myöhemmin esitettävän erittelyn mukaan korkolain 4 §:n 1 momentin mukaisine viivästyskorkoineen kuukauden kuluttua ratkaisusuosituksen antamisesta.

A:lle on aiheutunut onnettomuudessa 19.8.2023 merkittävät vammat jalkoihin sekä vasempaan olkapäähän ja lapaluun alueelle. Vammat ovat edellyttäneet leikkaushoitoja. Onnettomuus on ollut korkeaenerginen, sillä kyseessä on ollut suuressa nopeudessa tapahtunut hallitsematon ulosajo tieltä. Vammamekanismi on ollut sellainen, että siitä on varmuudella voinut aiheutua pitkäkestoisia ja vaikeita vammoja. A:lle on aiheutunut ainakin vasemman lapaluun pirstaleinen murtuma, C7-nikaman hyväasentoinen murtuma, kaksi hyväasentoista kylkiluun murtumaa vasemmalla, vasemman nilkan ulkokehräksen murtuma, oikean pohjeluun yläosan murtuma sekä lavanalushermon ja kainalohermon haaran vauriot. A:n terveydentila ja työkyky fyysisten tai ortopedisten vammojen osalta ovat olleet hyvällä tasolla ennen onnettomuutta. A on välittömästi onnettomuuden jälkeen alkanut kärsiä olkapään, lavan, niskan sekä jalan kivuista ja toiminnallisista oireista.

A:lle on jäänyt etenkin olkapään ja lapaluun vaikean kiputilanteen sekä niskan ja pohkeen takia huomattava toiminnallinen haitta, joka ilmenee keskeiseltä osin seuraavasti: voimaheikkous kuntosaliharjoitteissa, rasituksen siedon alenema, lepokipua ja liikkeen aiheuttamaa kipua, työkyvyn alenema pohjekivun vuoksi, kiputuntemukset rasituksessa, yöllä ja levossa sekä liikerajoitus ulkokierrossa ja etunostossa hermovauriosta johtuvan voiman heikkouden ja kipujen vuoksi. Pahin vamma on A:n vasemman käden floating shoulder -tyyppinen vaurio, joka aiheuttaa käden heikkoutta, sekä C7-nikaman murtuma, joka kipuilee usein yöllä vasemmalle puolelle. A:n lapa on korjattu operatiivisesti ja lisäksi molemmat päähermot on liimattu. A:n arjen toimintakyky on edennyt liikenneonnettomuuden jälkeen, mutta hänen vammansa haittaavat vielä merkittävästi arjen toimintoja. A:n vasemman käden liikelaajuudet ovat rajoittuneet ja sen voimatasot ovat heikentyneet. A ajaa satunnaisesti taksia, ja hän on joutunut lopettamaan työvuoroja pohjekivun vuoksi. Pitemmät kävelyt aiheuttavat hänelle kipua ja kaikki vähänkin rasittavampi ponnistelu oikealla jalalla voi aiheuttaa pohkeen kipeytymisen.

A katsoo, että hänelle aiheutunut pysyvä haitta voidaan lähtökohtaisesti arvioida haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan. Asiassa on kuitenkin huomioitava, että asetuksen arviointi koskee tältä osin ainoastaan yhdestä yläraajasta aiheutuvaa haittaa. A:lla on olkapäävamman lisäksi myös muiden vammojen jälkitiloja, jotka tulisi huomioida haitassa. Asetuksen perusteella, jos henkilöllä on vaikeuksia nostaa 10 kg painoista esinettä, on kyseessä yläraajan keskivaikea toiminnanvajaus, jota vastaava haittaluokka on 4–8. A:lla on vaikeuksia nostaa 10 kg painoista esinettä monessakin asennossa, mikä ilmenee selkeästi myös fysioterapian lausunnon merkinnöissä. Hauiskääntö 10 kg painoilla onnistuu A:lta vain muutaman kerran. Muut liikkeet eivät onnistu ollenkaan, eikä niitä ole edes ajateltu kokeiltavan fysioterapiassa, koska jo 2–3 kg:n painoilla muiden liikkeiden kuin hauiskäännön tekeminen on A:lle erittäin vaikeaa tai mahdotonta.

A katsoo, että vakuutusyhtiön arvio pysyvästä haitasta on virheellinen. Haittakorvauksen tulisi perustua haittaluokituksen kohtaan 1.3 ja haittaluokan tulisi olla 4–5. Mikäli arviointi tehtäisiin yläraajan lievää toiminnanvajausta koskevan asteikon perusteella, tulisi haittaluokan tällöin olla 3.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa katsoo, että asiantuntijalausunnossa esitetty haittaluokka-arvio on perustelematon. Lausunto ei sisällä riittäviä ja konkreettisia lääketieteellisiä perusteluja sille, miksi A:lle jäänyttä haittaa ei pidetä lausunnossa arvioitua korkeampana. Lausunnossa ei myöskään ole yksilöity, millä tavoin A:n kokemat oireet ja toimintakyvyn rajoitukset ovat selitettävissä lausunnossa esitetyn haittaluokan puitteissa. Esimerkiksi asiantuntija ei ole arvioinut lainkaan A:n kliinistä kokonaiskuvaa tai sitä, miten olkapään vajaatoiminta käytännössä heikentää A:n toimintakykyä arjessa, työssä tai vapaa-ajalla. Asiantuntijalausunnossa on lisäksi virheellisesti arvioitu keskivaikean toiminnanvajauksen määritelmää. Keskivaikeassa toiminnanvajauksessa puhutaan vaikeuksista pidellä tai nostaa 10 kg painoista esinettä. A:lla ei onnistu 10 kg painoisen esineen nosto muutoin kuin hauiskäännössä, ja siinäkin heikommin kuin oikeassa kädessä. Muunlaiset nostot eivät onnistu ollenkaan 10 kg painolla. Tämä käsittää siten myös asiantuntijan esimerkissä mainitseman vesiämpärin. Muunlaisissa nostoissa 2 kg on A:lle sopiva paino. Vakuutusoikeuskäytännössä on vakiintuneesti katsottu, että haittaluokkaa arvioitaessa on otettava huomioon yksilölliset toimintakyvyn rajoitukset eikä ainoastaan anatomisia löydöksiä.

A katsoo, ettei asiantuntijalausunnossa viitata riittävällä tarkkuudella keskeisiin hoitokertomuksiin tai fysioterapiapalautteisiin, jotka kuvaavat pitkäaikaisia oireita ja rajoituksia. Esimerkiksi fysioterapian lausunto 10.9.2024 osoittaa selvästi, että A:lla on pysyvä kipuoireisto olkapäässään ja lisäksi liikerajoitusta etenkin ulkokierrossa ja etunostossa. A:n oireisto vaikuttaa useisiin yläraajan liikkeisiin. Näitä havaintoja ei ole käsitelty lausunnossa lainkaan. Asiantuntijalausunnossa esitetty haittaluokka on poikkeuksellisen matala suhteessa muihin tapauksen asiakirjoissa esitettyihin arvioihin ja toiminnallisen haitan kuvauksiin sekä haittaluokka-asetuksen 768/2015 määrittelyihin. Hoitavien lääkärien ja fysioterapeuttien lausunnoissa haittaluokan on arvioitu olevan 2–3, kun asiantuntijalausunnossa haittaluokaksi on katsottu 1. A katsoo, ettei asiantuntijalausunnossa ole esitetty uskottavaa selitystä tälle poikkeamalle. Asiantuntija ei myöskään ole tavannut A:ta eikä ole lainkaan suorittanut omaa kliinistä tutkimusta. Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä vastaavan tyyppisistä ja laajuisista olkapäävammoista on arvioitu aiheutuvan korkeampi haittaluokka, kuin mitä asiantuntija nyt esittää. A pyytää lautakuntaa huomioimaan tämän seikan oikeusvarmuuden ja johdonmukaisuuden turvaamiseksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan oikea, eikä sen muuttamiselle ole aihetta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.8.2023–29.11.2024.

Ensihoitokertomuksen 19.8.2023 mukaan A on samana päivänä ajanut moottoripyörällä liian kovaa mutkaan ja ajautunut noin 50–80 km/h vauhdista ulos tieltä heinikkoiseen ojaan. A:lla on ollut päässään kypärä eikä tilanteeseen ole liittynyt tajuttomuutta. Hän on itse soittanut hätänumeroon. Tavattaessa A on maannut ojassa, eikä ole itse liikkunut. Hengitys on ollut vapaata ja A on ollut asiallinen ja orientoitunut. Niskaa on aristanut ja se on tuettu kaulurilla. Rinnassa on vasemmalla puolella todettu kipua tunnustellen. Hengitysäänet ovat olleet symmetriset. Vatsa, lantio ja selkä ovat olleet aristamattomat. Vasemmassa olkavarressa on ollut kipua ja ruhje, samoin vasemmassa nilkassa. A on saanut kivunlievitykseen Penthrox-valmistetta inhaloiden. Hänet on tuettu tyhjiöpatjalle. Kuljetuksen aikana eniten kipua on ollut vasemmassa olkavarressa, rinnassa ja kyljessä.

Vartalon ja pään tietokonekerroskuvausta 19.8.2023 koskevan lausunnon mukaan pään kuvauksessa ei ole todettu vammamuutoksia. Seitsemännen kaulanikaman oikeassa nikamakaaressa on todettu tuore, hyväasentoinen murtuma. Vasemmalla V ja VI kylkiluissa on todettu hyväasentoiset murtumat. Vasemmassa lapaluussa on todettu pirstaleinen, floating shoulder -tyyppinen murtuma.

Yliopistollisen sairaalan tukielinkirurgian osaston hoitoaikaa 29.–30.8.2023 koskevan loppuarvion mukaan A:lle on tehty leikkaustoimenpide, jossa lapaluun murtuma on kiinnitetty levyillä ja ruuveilla. Toimenpiteessä on todettu lavanpäällyshermon sekä kainalohermon pieneen liereälihakseen menevän haaran katkeaminen murtumalinjan kohdalla. Katkenneet hermot on yhdistetty ompelemalla ja kudosliimalla. A:lla on todettu myös korppilisäkkeen murtuma, mutta sitä ei ole kiinnitetty. A on siirtynyt jatkohoitoon keskussairaalaan.

Keskussairaalan hoitoaikaa 30.8.–3.9.2023 koskevan hoitotiivistelmän mukaan A:lla on muiden vammojen lisäksi todettu vasemmassa nilkassa pohjeluun murtuma, jonka ei ole arvioitu vaativan kipsiä tai muuta immobilisaatiohoitoa. Nilkan suhteen on sallittu varaus kivun rajoissa. Kaularankavamman osalta on ohjeistettu kaulurihoito kipuindikaatiolla tarpeen mukaan. A on kotiutunut sairaalasta 3.9.2023.

Kirurgian poliklinikan kontrollikäyntiä 11.10.2023 koskevan sairauskertomustekstin esitietojen mukaan A on kertonut, että lapaluun seutu on ollut paranemaan päin, iltaisin A on vielä välillä joutunut ottamaan Buranaa ja Panadolia. Vasemman yläraajan liikeradat ovat olleet vielä varsin vaisut. A on oikeakätinen. Vastaanotolla A on saanut itse riisuttua paidan, jonkin verran on ollut ongelmia vasemmalla puolella. Lapaluun toimenpidearpi on ollut hyvin parantunut ja siisti, eikä tunnustellen ole todettu kipua, arkuutta tai muutakaan ajankohtaista. Puristusvoima vasemmassa yläraajassa on ollut jopa oikeaa puolta vahvempi ja raajojen distaalinen sensomotoriikka symmetristä. Vasemman olkanivelen taivutus on onnistunut 40 astetta ja loitonnus 35 astetta. Passiivisesti liikeradat ovat olleet lähes täydet ja kivuttomat. Kontrolliröntgenkuvauksessa murtuman asento on näyttänyt olevan ennallaan ja pientä luutumista on ollut havaittavissa. Vasemman yläraajan ENMG-tutkimuksessa on todettu hartiapunoksen yläosan lieväasteiseen, subakuuttiin vaurioon sopiva löydös. Alemmassa lapalihaksessa tai vaihtoehtoisesti sen hermosäikeissä tai lavanpäällyshermossa on nähty erittäin voimakasasteinen vaurio. Pienessä liereälihaksessa vaurio on ollut kohtalainen tai voimakas, mutta lihaksessa on nähty jo runsaasti korjautumassa olevan vaurion muutoksia.

Ortopedin vastaanottokäyntiä 27.8.2024 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman yläraajan haitta-astearvioon. Tekstin esitietojen mukaan A:ta itseään häiritsee eniten vasemman yläraajan voimaheikkous kuntosaliharjoitteissa ja rasituksen siedon alenema. Yläraaja kipuilee rasituksen jälkeen tasolla NRS 3. Tutkittaessa leikkaushaava on todettu siistiksi, eikä siinä ole todettu hyperestesiaa tai allodyniaa. Olkanivelen liikelaajuus taivutuksessa ja loitonnuksessa on ollut 180 astetta, ulkokierrossa 35 astetta ja sisäkierrossa 90 astetta. Voimaheikkouksia näissä tai vastustetussa SSP-kokeessa ei ole todettu. Kyynärvarren taivutusvoima, nyrkistys, sormien haritus ja ranteen ojennusvoimat ovat olleet tasolla 5. Kyynärhermon, värttinähermon ja keskihermon tunto on ollut normaali ja toiminnot moitteettomat. Ortopedin arvion mukaan A on toipunut hyvin vasemman, ei-dominantin yläraajan olan seudun vammasta. Haittaluokka on 0–3 eli lievä toimintakyvyn alenema.

Fysioterapeutin seurantakäyntiä ja toimintakyvyn arviointia koskevan E-lausunnon 9.10.2024 mukaan A on kertonut olkapään tilanteesta, että kipuja on vielä edelleen erityisesti rasitukseen liittyen, mutta yökivut ja lepokivut ovat lievittyneet. Arjessa A pärjää jo käden kanssa paremmin, kun arki on pääasiassa kevyttä tekemistä ja haitta on selvästi lievittynyt. Kipu on vastaanotolle tullessa ollut tasoa NRS 1–2/10 ja harjoittelun jälkeen 4/10. A on kokenut arjessa voiman hyväksi, mutta on saliharjoittelussa huomannut vielä selvän voimanheikkouden, minkä lisäksi olkapään kivut ovat estäneet voimaharjoittelua. A on kertonut lisäksi, että niskassa on tapaturman jälkeen ollut 2–3 kertaa viikossa aamuisin kipua ja jäykkyyttä, joka menee päivän mittaan ohitse, kun niskoihin tulee liikettä. Tutkittaessa olkapään taivutus on onnistunut 170 astetta ja loitonnus täydellä liikealalla. Ulkokierto on onnistunut vasemmalla 40 astetta ja oikealla 70 astetta. Ulkokierron voima on vasemmalla ollut tasoa 3/5 ja oikealla tasoa 5/5. Tunnot olkapään alueella A on kuvannut normaaleiksi, lavan päällä on ollut hieman tunnon heikentymää ja harjoittelusta olkapää on mennyt hieman tunnottomaksi ja kipua on tullut lavan päälle. Alemmassa lapalihaksessa on todettu voiman heikkous ja surkastumaa selvästi lavan päällä. Puristusvoima on ollut 48/48 kg. Ylösnostovoimaa testatessa A on tehnyt vasemmalla kädellä 7 toistoa 2 kg painolla. A ei ole voinut toistaa 10 kg painolla ylösnostoliikettä. Vasemman yläraajan voima on siten todettu toistotestissä erittäin heikoksi.

Ortopedin vastaanottokäyntiä 5.11.2024 koskevan tekstin mukaan A on tullut vastaanotolle kaulanikaman murtuman ja oikean pohjeluun yläosan murtuman vuoksi. Vastaanotolla kävely on sujunut, oikean polven liikeala ollut 0–130 astetta ja polvi on ollut vakaa. Tunnustellen on todettu lievä arkuus pohjeluun yläosassa. Nilkan taivutus on onnistunut 5 ja ojennus 30 astetta ja nilkka on ollut vakaa. C7-kaulanikamassa ei ole todettu tunnusteluaristusta, kaularangan liikkeet sivusuuntiin ovat olleet symmetriset ja etu-taaksetaivutus on sujunut. A:n oman kertoman mukaan ongelmana on ollut kipu murtuma-alueilla oikeassa pohjeluussa ja kaularangassa. Merkittävää toiminnallista rajoitetta tai kliinistä poikkeavaa löydöstä ei kuitenkaan ole todettu eikä kuvantamistutkimuksia ole pidetty aiheellisina. Ortopedin arvion mukaan A:lle on jäänyt vammoista lievää haittaa pitkäaikainen kipu huomioiden; haittaluokka on 1. Kontrolleja ei ole sovittu.

Ortopedin vastaanottokäyntiä 29.11.2024 koskevan tekstin mukaan A on tullut vastaanotolle oikean pohkeen kivun vuoksi. Kävelyssä ilmenee kipua pohjeluun yläosassa ja rasituksen jälkeen myös leposärkyä. A tekee taksinkuljettajan työtä, mutta työkyky on alentunut pohjekivun vuoksi. Tutkittaessa ei ole todettu turvotusta pohkeen yläosassa. Tunnustellessa on todettu aristusta pohjeluun yläosassa ja lihaksissa sen ympärillä. Varpaille nousu ja kantapäillä kävely ovat onnistuneet. A:lle on ohjelmoitu lisäselvittelynä pohkeen magneettitutkimus.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että tutkimukset oikean pohkeen osalta näyttävät olleen viimeisten käytettävissä olevien merkintöjen perusteella kesken. Tavanomaisesti pohjeluun yläosassa oleva murtuma ei parannuttuaan aiheuta toiminnallista haittaa. Kaularankamurtuman voidaan myös hyväasentoisena ja stabiilina katsoa luutuneen, eikä siihen ole kuvattu liittyvän toiminnallista haittaa. Näin ollen toiminnallinen haitta muodostuu vasemman olkapäävamman jälkitilasta.

Varsinainen floating shoulder syntyy silloin, kun on yhtä aikaa lapaluun kaulan ja solisluun murtumat. Tässä tapauksessa on todettu floating shoulder -tapainen tila, kun lapaluun kaulan lisäksi on ollut lapaluun siiven sekä korppilisäkkeen murtumat.

A:n on kuvattu selviytyvän arjen askareissa ja kivun haittaavan lähinnä voimaharjoittelua salilla. Haitta-astearviossa ei huomioida ammattia tai harrastuksia. Perushaitta-asteen arvio olkapäässä tehdään liikelaajuuksien mukaan. Liikelaajuudet ovat A:n tapauksessa niin hyvät, ettei haittaluokka tule sitä kautta. Kuvatun kaltaiselle hermovauriolle ei ole yksityiskohtaista luokittelua, joten joudutaan turvautumaan yleisempään luokitteluun.

Haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaan kyseessä on yläraajan keskivaikea toiminnanvajaus, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus on paljon rajoittunut. Kyseisessä haittaluokituksen kohdassa noin 10 kg painoisen esineen nostamisella tarkoitetaan esimerkiksi vesiämpärin kantamista, ei yläraajan dynaamista toistonostotestiä, jossa 10 kg painoa aletaan nostaa hartiatasosta ylöspäin. A:n tapauksessa keskivaikean toiminnanvajauksen kriteerit eivät täyty. Kivioja toteaa, että vasemman olkapään haitta muodostuu voiman alenemasta ja kivuliaisuudesta. Kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus. Tila vastaa haittaluokkaa 2, mistä tehdään ei-dominantin yläraajan kyseessä ollessa yhtä haittaluokkaa vastaava vähennys. Lopullinen haittaluokka on 1.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, mitä haittaluokkaa A:lle tapaturman 19.8.2023 seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa.

A on vaatinut lisäksi asiamieskulujensa korvaamista. Vakuutuslautakunnan toiminnassa noudatettavan Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 6 §:n mukaan riita-asiassa ei käsitellä valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutusasiana voidaan kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Vakuutuslautakunta jättää tällä perusteella asiamieskuluja koskevan vaatimuksen käsittelemättä.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan (…) tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 6 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. (…) Korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan kun tapaturmasta on kulunut vuosi. Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1 (Yläraajat) mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.

Kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan näitä arvioperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Arviointi koskee yhdestä yläraajasta aiheutuvaa haittaa. Kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut ja näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.

Kyseessä on yläraajan keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus on paljon rajoittunut.

Kohdan 3 (Kaularanka) mukaan kyseessä on kaularangan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun vahingoittuneella todetaan lieviä kaularangan liikerajoituksia, lieviä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015. Vakuutuslautakunta arvioi A:lle jäänyttä pysyvää haittaa häntä koskevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevän toiminnanvajeen perusteella.

A:lle sattui 19.8.2023 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän ajoi noin 50–80 km/h vauhdissa mutkassa tieltä ojaan. A:lla todettiin tapaturman jälkeen vasemman lapaluun pirstaleinen murtuma kelluvan olkapään tyyppisesti ja hermovauriot lavanpäällyshermossa ja kainalohermossa, kaularangassa C7-nikaman oikean nikamakaaren murtuma, vasemmalla kylkiluiden V–VI hyväasentoiset murtumat, pohjeluun alaosan murtuma vasemmalla ja pohjeluun yläosan murtuma oikealla. Lapaluun murtuma ja hermovauriot korjattiin leikkaustoimenpiteessä 29.8.2023. Vamman jälkitilana A:lle on jäänyt vasemman yläraajan voimaheikkoutta ulkokierrossa ja hartiatason yläpuolella. Yläraajan liikealat ovat pääosin täydet; ulkokierrossa on rajoittuneisuutta. A on itse kokenut haittaa erityisesti kuntosaliharjoittelussa; vasemmassa yläraajassa on voimaheikkoutta ja rasituksen siedon alenemaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että pysyvän haitan arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Lautakunta katsoo A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:n vasemmassa yläraajassa kuvattu toiminnanvajaus ei yllä haittaluokka-asetuksessa 768/2015 kuvatun keskivaikean toiminnanvajauksen tasolle. Lautakunta katsoo, että A:n vasemman yläraajan pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua yläraajan lievää toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 2. Koska kyseessä on ei-dominantti yläraaja, lopullisesta korvauksesta tehdään yhtä haittaluokkaa vastaava vähennys, jolloin lopullinen haittaluokka on 1.

A:lle aiheutunut C7-kaulanikaman oikean nikamakaaren murtuma on hoidettu konservatiivisesti. Ortopedin tilakuvauksen 5.11.2024 mukaan nikamassa ei ole todettu tunnusteluaristusta, kaularangan sivuttaisliikkeet ovat symmetriset ja etu-taaksetaivutus sujuu. Fysioterapeutin kirjauksen 8.10.2024 mukaan A on kertonut, että niskassa on 2–3 kertaa viikossa aamuisin kipua ja jäykkyyttä, joka menee päivän mittaan ohi, kun niskoihin tulee liikettä.

Vakuutuslautakunta viittaa haittaluokka-asetuksen 768/2015 kaularankaa koskevaan kohtaan. A:lla ei ole käytettävissä olevan selvityksen mukaan kaularankavammaan liittyviä liikerajoituksia, yläraajojen neurologisia oireita tai löydöksiä. Niskan ajoittainen, ohimenevä kipu ja jäykkyys eivät lautakunnan näkemyksen mukaan oikeuta haittakorvaukseen. Lautakunta ei suosita korvausta kaularankavamman osalta.

A on valituksessaan tuonut esille vielä oikean pohkeen kivun. Vakuutuslautakunnalle toimitetun ortopedin sairauskertomustekstin 29.11.2024 mukaan A:lle on ohjelmoitu pohkeen magneettitutkimus, jonka löydökset eivät ilmene lautakunnalle toimitetusta aineistosta. Vakuutuslautakunta toteaa, että tutkimukset pohjevamman osalta ovat kesken, eikä pohjevammasta mahdollisesti aiheutunutta haittaa voida vielä todeta pysyväksi. Lautakunta ei suosita korvausta myöskään oikean pohkeen osalta.

A:n muilla vammoilla ei ole vaikutusta yläraajan toiminnalliseen tilaan, eikä niitä ole huomioitu yläraajan yleistä toiminnanvajavuutta arvioitaessa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov