Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1988) liukastui 10.3.2024 kotipihallaan ja kaatui takapuolelleen/selälleen. A hakeutui 13.3.2024 päivystykseen alaselän kivun, virtsaamisvaikeuksien ja oikean alaraajan puutumisen takia. Selässä todettiin magneettitutkimuksessa 30.4.2024 8 mm nikamasiirtymä (spondylolisteesi) L5/S1-tasolla, oikealla ja mahdollisesti vasemmallakin nikamakaaren höltymä (spondylolyysi) ja samassa nikamavälissä on nähty laakeaa välilevypullistumaa (diskusprotruusio). A:lle tehtiin 30.5.2024 lannerangan luudutus ja hermojuuren vapautus. A haki selän tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vahinkoilmoituksessaan vakuutusyhtiöön A ilmoitti, että hänellä oli ollut noin 1–2 kertaa vuodessa määrittelemätön alaselän kipu, mutta se oli mennyt ohi. Kaatumisen jälkeen kipu alaselässä ja oikeassa alaraajassa alkoi välittömästi eikä parantunut itsestään.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 13.6.2024. Yhtiö viittasi päivystyskäynnin 13.3.2024 kirjaukseen, jonka mukaan A oli hakeutunut hoitoon selkäkivun takia. Alaselän kipuja oli ollut aiemminkin. Nyt alaselkä oli jostain syystä kipeytynyt uudelleen, A:n omasta mielestä ilman tapaturmaa. Vakuutusyhtiö katsoi asiassa jäävän osoittamatta, että A:lle olisi sattunut vakuutusehtojen mukaista korvattavaa tapaturmaa, ja kieltäytyi maksamasta haettua korvausta.

A esitti 24.6.2024 vakuutusyhtiölle oikaisupyynnön, jossa viittasi muun muassa sairaanhoitajan kirjaukseen 13.3.2024. A oli kertonut hoitajalle liukastumisesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 10.7.2024. Yhtiö katsoi, että A:lle oli sattunut 10.3.2024 vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Tapaturmasta oli kuitenkin aiheutunut ainoastaan selän ja takapuolen ruhjetasoinen vamma. A:n alaselässä kuvantamistutkimuksissa todetut muutokset olivat kuitenkin vakuutusyhtiön kannan mukaan sairausperäisiä ja tutkimuksen ja hoidon tarve niistä johtuvaa. Yhtiö ilmoitti korvaavansa A:lle ensikäynnin 13.3.2024 kulut, mutta ei muita kuluja.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että selän tutkimus- ja hoitokulut tulee korvata myös 13.3.2024 jälkeen. Nikamakaaren höltymä ja välilevyn laakea pullistuma eivät ole olleet ainoat leikkausaiheet. Toimenpiteessä poistettiin irti oleva L5-takakaari ja vapautettiin L5-hermo puristuksesta. Tältä osin kyse on A:n mukaan ollut tapaturmavammojen hoidosta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiö viittaa sairauskertomustekstiin 24.5.2024, jonka mukaan A:lla on ollut kipuja selässä ja oikeassa alaraajassa noin neljän vuoden ajan.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.3.–5.6.2024.

Sairaanhoitajan kirjauksen 13.3.2024 mukaan A on tarvinnut kipulääkettä alaselän kipuun. Kivut ovat pahentuneet, eikä lääkettä ole ollut. selkä on ollut vuoden kunnossa ja nyt jostain syystä kipeytynyt jälleen. Asiassa on konsultoitu yleislääkäriä, joka on kehottanut ottamaan 1 mg Panadolia ja 600 mg Buranaa kipuun. Päivystyksen tekstin 13.3.2024 mukaan A on tullut päivystykseen lanneselän kivun takia. Hänellä on ollut alaselän kipuja aiemmin, mutta ajankohtaisesti ei kipulääkkeitä käytössä. Nyt jostain syystä alaselkä on jälleen kipeytynyt, A:n omasta mielestä ilman tapaturmaa. Lanneselän kivun lisäksi A:lla on ollut virtsaamisvaikeutta ja oikean alaraajan puutumisoiretta. Päivystyksessä A on kertonut kivun säteilleen vähän molempiin alaraajoihin ja oikeassa alaraajassa A on kokenut tunnonalenemaa jalkapohjaan saakka. Tutkittaessa alaraajojen liikkeet ovat olleet kivuliaita ja oikean nilkan ojennus- ja koukistusvoimat vaikuttaneet alentuneilta vasempaan nilkkaan verrattuna. Kävely on sujunut kohtuullisen hyvin. A on saanut kipulääkitystä.

Liikkuvan päivystysyksikön sairaanhoitajan kirjauksen 15.3.2024 mukaan A:lla on ollut uutena oireena ulosteen karkaamista. A on kertonut muistaneensa liukastuneensa ennen selän kipeytymistä 9.3.2024.

Lannerangan magneettitutkimusta 30.4.2024 koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa on todettu muun muassa L5/S1-tasolla 8 millimetrin nikamasiirtymä, oikealla nikamakaaren höltymä ja mahdollisesti myös vasemmalla. Nikamakaaren höltymän ei ole arvioitu sopivan tuoreeksi, koska alueella ei ole todettu turvotusta. Välilevyn vesipitoisuus on ollut alentunut ja lisäksi on nähty laakeaa välilevypullistumaa, mutta ei välilevytyrää. L5-juuriaukko oikealla on ollut nikamasiirtymän ja välilevypullistuman vuoksi kaventunut ja hermojuuri puristuksessa.

Toimenpidekertomuksen 30.5.2024 mukaan A:lle on tehty L5/S1-välin luudutus ja hermojuuren vapautus.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n alaselän kiputilan tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 13.3.2024 jälkeen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 27.12.2023–26.12.2024 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2021 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 9.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata (…)
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa (…).

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutuksesta ei sen ehtojen mukaan korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata myöskään olemassa olevan sairauden pahenemista. Jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

A:lle sattui 10.3.2024 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui kotipihassaan ja kaatui takapuolelleen/selälleen. A:n alaselkä kipeytyi voimakkaasti tapaturman jälkeen. Lannerangan magneettitutkimuksessa 29.4.2024 todettiin muun muassa L5/S1-tasolla 8 millimetrin nikamasiirtymä, oikealla nikamakaaren höltymä ja mahdollisesti myös vasemmalla. Nikamakaaren höltymän ei arvioitu sopivan tuoreeksi, koska alueella ei ole turvotusta. Välilevyn vesipitoisuus oli alentunut ja lisäksi todettiin laakeaa välilevypullistumaa, mutta ei välilevytyrää. L5-juuriaukko oikealla oli nikamasiirtymän ja välilevypullistuman vuoksi kaventunut ja hermojuuri puristuksessa.

Nikamansiirtymä (spondylolisteesi) syntyy useimmiten joko nikamankaaren höltymän (spondylolyysi) tai välilevyrappeuman seurauksena. Spondylolyyttinen nikamansiirtymä esiintyy tavallisimmin L5–S1-välissä ja degeneratiivinen L4–L5-välissä. Spondylolyyttisessä siirtymässä keskeinen selkäydinkanava säilyy yleensä väljänä, mutta siirtymävälissä juurikanavat saattavat ahtautua. (Alaselkäkipu, Käypä hoito -suositus 11.3.2025.) Välilevyn pullistuma eli protruusio aiheutuu selkärangan nikamien välilevyn rappeutumisesta ja siihen voi liittyä kipua, jos se puristaa selkäydinhermoa. (Potilaan Lääkärilehti 24.3.2015: 12 faktaa: Välilevyn pullistuma ja välilevytyrä.)

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Hoitoon hakeutuminen tapaturman 10.3.2024 jälkeen on tapahtunut muutaman päivän viiveellä, eikä A ole hoitoon hakeutuessaan muistanut tapaturmaa. Tämän voi tulkita viittaavan siihen, etteivät oireet ole alkaneet välittömästi tapaturman jälkeen, ja että tapaturma on ollut suhteellisen vähäenerginen. Lautakunta toteaa lisäksi, ettei A:lla ole tapaturman jälkeen todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. Selässä todetut muutokset ovat sairausperäisiä ja pidemmän ajan kuluessa syntyneitä. Lisäksi A:lla kuvataan olleen alaselän kipuoireita jo ennen tapaturmaa. Hoitoa vaatineet selän oireet eivät Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan ole syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan niiden taustalla ovat edellä mainitut sairauslöydökset. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös 13.3.2024 jälkeen syntyneiden kulujen osalta on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Helenius
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi