Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1973) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa pysyvän työkyvyttömyyden turvan tapaturman varalta. Asiakas oli 8.7.2023 Monster-auto tapahtumassa. Asiakas seisoi lähellä kovaäänistä autoa, eikä ehtinyt suojata korviaan kovalta ääneltä. Asiakkaan mukaan hänen korvansa jäivät tapahtuman jälkeen soimaan/tinnittämään ja hänen kuulonsa heikentyi. Asiakas haki pysyvän haitan korvausta henkilövakuutuksensa perusteella.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen perustuen siihen, että asiakkaan kuulon on todettu heikentyneen jo ennen vahinkotapahtumaa, eikä kuulonaleneman näin ollen voida katsoa olevan syy-yhteydessä 8.7.2023 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Lisäksi yhtiö on todennut, ettei pelkkä tinnitus ole peruste pysyvän haitan korvaukselle.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan näkemyksen mukaan lääketieteellinen selvitys osoittaa, että 8.7.2023 sattunut vahinkotapahtuma on johtanut selkeään kuulo- ja tinnitushaittaan.
Asiakkaalla on todettu aiempaa kuulonalenemaa, mutta se on rajoittunut alueelle (6–8 kHz) ja kuulo on ollut normaali keski- sekä bassotaajuuksilla. Aiempi kuulonalenema ei selitä tapaturman jälkeisiä merkittäviä muutoksia, erityisesti (2–6 kHz) alentumista. Asiakkaan näkemyksen mukaan tapaturman jälkeiset audiogrammit osoittavat merkittäviä muutoksia juuri niillä taajuuksilla, jotka ovat erityisesti herkkiä melualtistukselle. Näin ollen kyseessä ovat uudet, tapaturman jälkeen ilmenneet oireet, eivätkä ne ole jatkumoa aiempiin tutkimustuloksiin.
Korvauspäätöksessä on todettu, ettei tinnitus pääsäätöisesti vaikuta kuulonaleneman haittaluokkaan, mutta Valtionneuvoston asetus haittaluokituksesta (768/2015) selventää, että hankala tinnitus voi korottaa haittaluokkaa. Asiakkaan näkemyksen mukaan tästä on kyse hänen tilanteessaan, koska tinnitus on jatkuvaa, häiritsevää ja se rajoittaa päivittäistä elämää häiriten myös unta, keskittymistä ja työskentelyä. Asiakas on kokenut pysyviä ja heikentäviä oireita, jotka ovat ilmaantuneet tapaturman jälkeen. Asiakas on viitannut vastineessaan otteeseen Valtioneuvoston asetuksen haittaluokituksesta (768/2015) kohtiin 9.1 Kuulon alenema sekä 9.4 Tinnitus.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa dosentti, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri Antti Aarnisalolta, jolla on myös audiologian lisäkoulutus. Aarnisalo on todennut lausunnossaan, että 8.7.2023 olleen melualtistuksen jälkeen asiakkaalla on alkanut korvien soiminen ja hän on kokenut kuulonsa alentuneen. Tinnitusoireen häiritsevyyden on todettu jääneen pysyväksi ja oireeseen liittyy myös unihäiriö. Asiakkaalla on todettu PTA 8/18 maaliskuussa 2015 tehdyssä äänesaudiometriassa. Kyseisessä tutkimuksessa on ollut nähtävissä molemminpuolista, ylätaajuuksille laskevaa sensorineuraalista kuulonalenemaa. Elokuussa 2023 tehdyssä äänesaudiometriassa on todettu PTA 19/26. Muutokset kynnyksissä ovat olleet symmetriset ja vuoden 2015 kynnyksiin nähden ylätaajuus kynnysmuutoksia on nähty laakeammin.
Aarnisalon mukaan asiakkaalla on todettu edeltävästi verraten symmetrinen sensorineuraalinen kuulonalenema vuonna 2015 tehdyssä kuulontutkimuksessa. Tähän tutkimukseen nähden muutokset kynnyksissä ovat edenneet. Aarnisalon mukaan on epätodennäköistä, että todetut kynnysmuutokset aiempaan tutkimukseen nähden johtuisivat yksistään yksittäisestä melualtistuksesta. Aarnisalon näkemyksen mukaan selkeää syy-yhteyttä 8.7.2023 tapahtuneeseen melualtistukseen ja alentuneeseen kuuloon ei ole. Todennäköistä on, että kuulo alenisi joka tapauksessa, riippumatta tästä kertaalleen tapahtuneesta melualtistuksesta.
Aarnisalo toteaa lausunnossaan, että on todennäköistä, että asiakkaan häiritsevä tinnitus oire on alkanut vahinkotapahtumaan eli äkilliseen melualtistukseen liittyen ja käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan oireen häiritsevyys ei ole vähentynyt, eikä asiakas ole tottunut oireeseen. Korvien soimisten lisäksi asiakkaalla kuvataan olevan unihäiriöitä ja hankala tinnitusoire yhdistyy anamnestisesti tapahtumaan kaikkine liitännäisoireineen. Aarnisalon näkemyksen mukaan kuvatun tinnitusoireen ja tapahtuneen melualtistuksen välillä on syy-yhteys. Tyypillisesti tähän oireeseen tottuu ja sen häiritsevyys vähenee. Usein myös stressi ja muu erilainen kuormitus taustatekijöinä hankaloittaa tinnitusoiretta ja lisää sen häiritsevyyttä.
Aarnisalon mukaan asiakkaalle on jäänyt 8.7.2023 tapatuhman jälkeen pysyvää haittaa eli häiritsevä tinnitusoire. Tinnitusoire ei kuitenkaan yksinään aiheuta haittaluokitusta. Asiakkaalla todetulla kuulonalenemalla ei Aarnisalon mukaan ole selkeää syy-yhteyttä tapahtuneeseen, eikä kuulonalenema muodosta haittaluokitusta.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2003 alkaen) ehtokohdan 2.2 Tapaturman määritelmä mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt vamma tai kipeytyminen, jonka on aiheuttanut liike tai ulkoisen voiman vaikutus.
Ehtokohdan 40.1 mukaan [Vakuutuksesta korvataan] vakuutetulle vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen kohdassa 2.2 tarkoitetun tapaturman aiheuttamasta pysyvästä täydestä lääketieteellisestä haitasta maksetaan kertakorvauksena koko vakuutusmäärä ja osittaisesta haitasta lääketieteellisen haitta-asteen osoittama osa siitä.
Ehtokohdan 41.1 mukaan kertakorvausta ei makseta, jos
(…)
- haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Ehtokohdan 41.4 mukaan korvaus myönnetään vahinkohetkellä voimassa olevan vakuutusmäärän mukaisena. Jos haitta-aste muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut kertakaikkisen korvauksen maksamisesta, korvauksen määrää muutetaan vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt 8.7.2023 tapahtuneen melualtistuksen seurauksena henkilövakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Henkilövakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytettävissä oleviin lääketieteellisiin asiakirjoihin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakas on altistunut kovalle melulle 8.7.2023 ollessaan Monster-auto tapahtumassa. Asiakkaalla on todettu kuulonalenemaa sekä tinnitusta vahinkotapahtuman jälkeisissä tutkimuksissa. Asiakkaalla on kuitenkin todettu myös jo ennen vahinkotapahtumaa tehdyssä kuulontutkimuksessa symmetrinen sensoneuraalinen kuulonalenema. Näin ollen vahinkotapahtuman jälkeen todetulla kuulonalenemalla ei ole selkeää syy-yhteyttä 8.7.2023 tapahtuneeseen yksittäiseen melualtistukseen, vaan kuulonalenema olisi todennäköisesti edennyt muutenkin. Sen sijaan asiakkaan tinnitusoire on yhteydessä vahinkotapahtumaan, aiheuttaen hänelle pysyvän haitan.
Haittaluokkataulukon kohdan 9.4 (Tinnitus) mukaan tinnitusoire ei pääsääntöisesti vaikuta kuulon aleneman haittaluokkaan. Jos sisäkorvavauriosta kuitenkin aiheutuu erityisen vaikean ja pitkäkestoisen tai pysyvän tinnitusoireen vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä kuulon aleneman perusteella muuten aiheutuisi, haittaluokkaa korotetaan yhdellä haittaluokalla. FINE toteaa, että tinnitusoire voi näin ollen korottaa nimenomaan kuulonaleneman haittaluokkaa, mutta pelkälle tinnitukselle ei ole omaa haittaluokitusta.
FINEn käyttöön toimitetun selvityksen sekä pyytämänsä asiantuntijalausunnon perusteella asiakkaalla ei ole todettu pysyvän haitan korvaukseen oikeuttavaa kuulonalenemaa ja näin ollen myöskään asiakkaalla todetun tinnitusoireen yksinään ei voida katsoa haittaluokituksen mukaan aiheuttavan korvattavaa pysyvää haittaa. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Mäkelä