Tapahtumatiedot
A (s.1930) oli vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisälsi muun muassa korvauksen tapaturmaisesta kuolemasta. A sairasti muun muassa Alzheimerin tautia, kihtiä, astmaa, flimmeriä, hyperkolesterolemia sekä sydämen vajaatoimintaa. Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A nousi 19.2.2022 tuolilta ylös mennäkseen nukkumaan toiseen huoneeseen, mutta kaatui lähes saman tien olohuoneen matolle. Päivystyksessä todettiin reisiluun kaulan murtuma sekä nesteilyä keuhkoissa. A kuoli 22.2.2022. A:n edunsaaja haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturmaisesta kuolemasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 21.7.2022, ja totesi, ettei kyseessä ollut tapatuman aiheuttama kuolema. Yhtiön totesi päätöksessään, että reisiluun yläosan murtuma ei ole niin vakava vamma, että se yksin johtaisi kuolemaan. Kuolintodistuksessa välittömäksi kuolemansyyksi oli merkitty keuhkokuume, ja välivaiheen syyksi keuhkojen ja sydämen rasvatulppaumat. Peruskuolemansyyksi oli kirjattu oikean reisiluun kaulan murtuma. Kuolemanluokaksi oli määritelty tapaturma. Vakuutusyhtiön mukaan A:n kuolemaan johtivat useat eri sairaudet ja niiden yhteisvaikutus A:n terveydentilaan.
A:n edunsaaja haki muutosta vakuutusyhtiön päätökseen vedoten siihen, että kuolintodistuksessa kuolemansyyksi oli määritelty tapaturma, joten vakuutusyhtiön päätös oli virheellinen. Päätös jäi kuitenkin ennalleen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A:n edunsaaja on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. Edunsaaja viittaa kuolintodistukseen, jonka mukaan kuolemanluokka on yksiselitteisesti tapaturma. Hänen mukaansa kuolemansyyn muuttaminen muun kuin viranomaisen toimesta ei ole perusteltua ja johtaa oikeudenmenetyksiin vakuutuksenottajan kannalta.
Edunsaaja huomauttaa, ettei vakuutusyhtiö ole lääketieteellisesti perustellut korvauksen epäämistä eikä kiistänyt sitä, etteikö kyseessä olisi ollut tapaturma.
Edunsaaja katsoo, että tapaturman ja kuoleman välillä on selvä juridinen syy-yhteys. Vakuutusyhtiön tulkinta johtaa kohtuuttomuuteen ja herättää kysymyksen siitä, voiko henkilöllä, jolla on perussairauksia, ylipäätään olla henkilövakuutusta tai voidaanko sellaisia vakuutuksia myydä heille. Edunsaaja vaatii, että virheellinen päätös korjataan ja korvaussumma maksetaan korkoineen vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa korvauspäätöksessä sekä muutoksenhaun ratkaisussa kerrottuihin perusteluihin.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 8 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset) alakohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
Ehtojen kohdan 9 (Tapaturman korvaukset) alakohdan 9.6 (Tapaturmaisen kuoleman turva) mukaan tapaturman aiheuttamasta kuolemasta maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä, jos kuoleman välittömänä syynä on tapaturma. Kuolemantapauskorvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa yhtäjaksoisesti tapaturman sattuessa ja vakuutetun kuollessa.
Kuolemantapauskorvausta ei makseta, jos vakuutettu kuolee sen jälkeen, kun kolme vuotta on kulunut korvattavasta tapaturmasta.
Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella, jollei 2 §:stä muuta johdu, tai se voidaan jättää huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n edunsaajalle maksaa korvaus tapaturmaisesta kuolemasta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa on siten ratkaisevaa, onko osoitettu, että A:lle 19.2.2022 sattunut tapaturma on yksinään ja muista syistä riippumatta aiheuttanut A:n kuoleman.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvausta maksetaan vain, jos kuoleman välitön syy on tapaturma. Korvausta ei makseta, jos kuolemaan on myötävaikuttanut sairaus tai muu tapaturmasta riippumaton tila.
A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 19.2.2022, kun hän kaatui olohuoneessa. Päivystyksessä todettiin reisiluun kaulan murtuma sekä keuhkojen nesteily. Kuolintodistuksessa välittömäksi kuolemansyyksi oli kirjattu keuhkokuume. Välivaiheen syyksi oli kirjattu keuhkojen ja sydämen rasvatulpat ja peruskuolemansyyksi reisiluun kaulan murtuma. Muita kuolemaan myötävaikuttaneita sairauksia olivat muun muassa sepelvaltimotauti, sydämen arpeutuminen ja vajaatoiminta, verenpainetaudin aiheuttama sydänsairaus sekä Alzheimerin tauti. Kuolemanluokka oli merkitty tapaturmaksi.
FINE toteaa edellä mainitun perusteella, että vaikka kuolemanluokaksi on merkitty tapaturma, välitön kuolinsyy oli keuhkokuume. Kuolemaan ovat vaikuttaneet myös useat pitkäaikaissairaudet. Näin ollen A:n tapaturman seurauksena aiheutunut reisiluun kaulan murtuma ei yksin ja muista syistä riippumatta ole aiheuttanut A:n kuolemaa. Vakuutusyhtiön korvauspäätös on siten vakuutusehtojen mukainen.
A:n edunsaaja on lisäksi esittänyt, että vakuutusyhtiön tulkinta johtaa kohtuuttomuuteen.
Kuluttaja-asiakkaan ja vakuutusyhtiön välisen vakuutussopimuksen ehdon kohtuuttomuutta arvioidaan kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan. Ehtojen kohtuuttomuutta arvioitaessa huomioidaan koko sopimuksen sisältö, osapuolten asema ja olosuhteet. FINE toteaa, että ehto, jonka mukaan vakuutuksesta maksetaan korvaus vain tapaturmaisen kuoleman tapauksessa, mutta ei silloin, kun kuolemaan on myötävaikuttanut sairaus, on yksityistapaturmavakuutuksessa yleinen ja korvauspiiriä määrittävä ehto. Pelkästään se, ettei korvausta makseta, ei tee ehtoa kohtuuttomaksi.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti