Händelseförlopp
Kunden (f. 1980) halkade den 11.5.2024 och orsakades i samband med fallolyckan en vridningsskada i högra knät. Det utfördes en magnetundersökning av knäet på basis av vilken det konstaterades meniskskador. På basen av undersökningsresultaten utfördes en artroskopi i samband med vilken det konstaterades en broskskada i lårbenets inre kant. Efter operationen vårdades kunden med kortisoninjektioner. Kunden ansökte om ersättningar för vården från sin olycksfallsförsäkring.
Försäkringsbolaget ersatte vård- och undersökningskostnaderna fram till 21.10.2024. Angående kortisoninjektionerna den 8.8.2024 och 23.8.2024 gav försäkringsbolaget ett negativt ersättningsbeslut och konstaterade att injektionerna inte var nödvändiga för att behandla olycksskadan. Injektionerna utfördes på grund av broskskadan. Försäkringsbolaget hänvisar till försäkringsvillkoren enligt vilka sjukdomsrelaterade fynd som inte hänför sig till olycksfallet eller symtom de orsakar inte ersätts även om de varit symtomfria före olycksfallet inträffat. Enligt ersättningsbeslutet har bolaget inte mottagit en sådan skadebeskrivning, som skulle tyda på att broskskadan orsakats i samband med olyckan. Bolaget konstaterade i ersättningsbeslutet att olycksskadan blivit adekvat ersatt fram till 21.10.2024 och att eventuella framtida vårdbehov beror på fynd som inte hänför sig till olycksfallet.
Kunden ansökte om ändring av beslutet via försäkringsbolagets interna besvärsorgan. Försäkringsbolaget ändrade inte sitt ersättningsbeslut och hänvisade till samma motiveringar som i ersättningsbeslutet.
Kundens yrkanden och försäkringsbolagets ståndpunkt
Kunden yrkar att försäkringsbolaget ersätter alla vårdkostnader och även eventuell fortsatt vård. Kunden framför att broskskadan härleds från meniskskadan och därmed borde även vården för broskskadan ersättas. Kunden vädjar till vårdrekommendationer angående knäskador och konstaterar att broskskador i knät vanligtvis uppkommer som följd av vridningsskador. Kunden anser även att injektionerna kan ges som behandling av olycka och efterbehandling av artroskopi.
Försäkringsbolaget hänvisar i sitt bemötande till sina tidigare motiveringar och konstaterar att ersättningsbeslutet uppfyller försäkringsvillkoren och -avtalet.
Sakkunnigutlåtande
FINE har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av docent Aarne Kivioja (MKD, DI, specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi med tilläggskompetens inom trafikmedicin).
I sitt utlåtande hänvisar docent Kivioja till de medicinska utredningar som getts in till FINE och uppgifterna om händelseförloppet. Kunden halkade den 11.5.2024 och ådrog sig i samband med olyckan en vridskada i högra knät. Vid en magnetundersökning den 15.5.2024 konstaterades en meniskskada, men inga broskskador. Det utfördes en artroskopi i samband med vilken det konstaterades en broskskada i mediala lårbenskondylen som snyggades upp under ingreppet. Vid kontrollmagnetundersökningen konstaterades en broskskada av grad 2 i mediala lårbenskondylen och i knäskålen. Kunden fick 21.10.2024 en remiss till undersökning av knäts mekaniska axel.
Enligt Kiviojas utlåtande är det med beaktande av den angivna skademekanismen osannolikt att broskskadan orsakats av olycksfallet. Om broskskadan hade orsakats av olycksfallet skulle magnetundersökningen troligtvis ha visat benkontusion på det skadade området. Kivioja konstaterar att vården av knät varit motiverat fram till 21.10.2024. Angående kortisoninjektionerna konstaterar Kivioja att injektionerna lämpar sig för vård av artros, inte meniskrupturer, och därmed inte skall ersättas som vårdkostnad av olycksfallet 11.5.2024.
Kivioja anser att undersökningen av den mekaniska axeln har att göra med bedömning av graden av artros, inte med utredning av olycksfallet.
Angående vårdrekommendationen kunden hänvisat till i sitt bemötande, konstaterar Kivioja att rekommendationen berör behandling av artros i knät, inte olycksfallsrelaterade meniskrupturer.
Avtalsvillkor
Hälsoförsäkringens avtalsvillkor från och med 1.1.2024:
3 Allmänt om ersättningar
3.4 Begränsningar i betalning av ersättning
Om faktorer som inte beror på försäkringsfallet som ersätts väsentligt har bidragit till uppkomsten av skada eller sjukdom eller att dess läkning fördröjts, betalas vårdkostnader, dagpenning och menersättning till den del vården, arbetsoförmågan eller menet enligt medicinsk kunskap ska anses ha orsakats av det ersättningsbara försäkringsfallet. [...]
9 Vårdskydd vid olycksfall
9.2 Begräsningar
Från försäkringen ersätts inte
- […]
- sjukdom, skada, lyte eller degeneration i stöd- och rörelseorganen, även om den skulle ha varit symptomfri före olycksfallet
- […].
Beslutsrekommendation
I ärendet är det fråga om huruvida ersättning för kostnader för kortisoninjektionerna 8.8.2024 och 23.8.2024 samt undersökning och vård av kundens högra knä efter den 21.10.2024 bör beviljas från kundens privata olycksfallsförsäkring.
En förutsättning för att ersättning från den privata olycksfallsförsäkringen ska kunna betalas är att det kan konstateras ett medicinskt orsakssamband mellan det tillstånd och vårdbehov som ersättningsanspråket grundar sig på och olycksfallet. Konstaterandet av orsakssambandet grundar sig på ett allmänt plan på medicinska forskningsrön om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem samt därutöver på uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om det sätt på vilket olycksfallet inträffade, skademekanismens energi och den konstaterade skadans art. När orsakssambandet bedöms ägnas uppmärksamhet framför allt åt hur pass väl de konstaterade skadornas och symtomens art passar in på den beskrivna olycksfallsmekanismen. Ett orsakssamband kan däremot inte anses vara bevisat enbart utifrån ett tidsmässigt samband, det vill säga enbart utifrån den omständigheten att symtomen har uppkommit efter den skada som beskrivits. I ett begränsningsvillkor i de tillämpliga villkoren för privat olycksfallsförsäkring sägs att om faktorer som inte beror på försäkringsfallet som ersätts väsentligt har bidragit till uppkomsten av skada eller sjukdom eller att dess läkning fördröjts, betalas vårdkostnader, dagpenning och menersättning till den del vården, arbetsoförmågan eller menet enligt medicinsk kunskap ska anses ha orsakats av det ersättningsbara försäkringsfallet.
FINE hänvisar till uppgifterna om händelseförloppet, de tillgängliga medicinska utredningarna och det sakkunnigutlåtande som inhämtats i ärendet. Kunden halkade den 11.5.2024 och ådrog sig en vridningsskada av högra knät. På basen av en magnetundersökning 15.5.2024 konstaterades en meniskskada. Senare konstaterades i samband med artroskopi den 17.6.2024 även broskskador i mediala lårbenskondylen. Vid kontrollmagnetundersökningen den 15.10.2024 konstaterades en broskskada av grad 2 i mediala lårbenskondylen samt en broskskada i knäskålen. Efter artroskopin utfördes två kortisoninjektioner i knät. På grund av fortsatta knäsmärtor fick kunden den 21.10.2024 en remiss till undersökning av knäts mekaniska axel.
FINE hänvisar till den tillgängliga medicinska utredningen och det av FINE inhämtade utlåtandet av sakkunnigläkaren och konstaterar att i det aktuella fallet är de fynd, alltså broskskadorna, som konstaterats vid artroskopin och kontrollmagnetundersökningen sjukdomsrelaterade. Skademekanismen och fynden som konstaterades i undersökningar efter olyckan tyder inte på att broskskadorna orsakats som följd av olycksfallet. Som följd av olycksfallet har kunden orsakats en meniskskada. Kortisoninjektionerna lämpar sig inte för vård av meniskskador. Den för kunden planerade undersökningen av knäts mekaniska axel har inte heller samband med utredningen av den meniskskada som orsakats av olycksfallet.
På de grunder som nämns ovan anser FINE att de vårdkostnader som olycksfallet orsakat kunden har ersatts tillräckligt fram till uppföljningsbesöket för kontrollmagnetundersökningen den 21.10.2024. Eftersom kortisoninjektionerna utförts som vård av sjukdomsbaserade fynd, är injektionerna inte ersättningsgilla ur olycksfallsförsäkringen. FINE anser därmed att försäkringsbolagets beslut är förenligt med försäkringsvillkoren.
Slutledning
FINE rekommenderar inte en ändring i försäkringsbolagets ersättningsbeslut.
FINE Försäkrings- och finansrådgivningen
Sektionschef Pippola
Föredragande Kukkonen