FINE-73195-X6D4L9

Tapahtumatiedot

A (s. 1963) on 21.3.2019 hakenut lainaturvavakuutusta. Hakemuksen yhteydessä A vakuutti olevansa hakemuslomakkeella tarkoitetulla tavalla terve. Lomakkeessa todettiin terveyteen liittyvistä vaatimuksista seuraavaa:

Terveyteen liittyvät edellytykset:
- Sinulla ei ole mitään vaivaa, vammaa, tautia, kroonista tai ajoittaista sairautta (esim. diabetes, epilepsia tai selkäsairaus),
- et ole hakeutunut näiden takia lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kk:n aikana (ei koske tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja, kuten flunssaa, vatsatautia tai venähdyksiä),
- sinulla ei ole mitään säännöllistä lääkärin määräämää lääkitystä (esim. verenpaine-, kolesteroli- tai mielialalääkitystä),
- et ole lääkärin seurannassa terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi ja
- sinulla ei ole tiedossa tulevia hoitoja, tutkimuksia tai toimenpiteitä.
- Et ole koskaan sairastanut aivoverisuonisairautta, sydäninfarktia tai syöpää.

Vakuutus myönnettiin ja se tuli voimaan 21.3.2019.

A oli hakenut 7.10.2024 korvausta todetun haiman kystakasvaimen repeämisen sekä olkapään nivelrikon ja olkapään jänteen repeämisen johdosta. Hakemuksen mukaan A:lla on sairauslomaa huhtikuun loppuun ja sen jälkeen toukokuusta lokakuun loppuun A oli työkyvyttömyyseläkkeellä. Vakuutusyhtiö otti hakemuksen käsittelyyn 15.10.2024, mutta hakemuksen liitteenä toimitettujen asiakirjojen perusteella yhtiö katsoi tarpeelliseksi tarkastaa A:n turvakelpoisuuden. Yhtiö oli ennen 7.10.2024 hakemusta maksanut A:lle kuukausikorvausta straphylococcus aureus -bakteerin aiheuttaman septikemian sekä haiman pseudokystan aiheuttamasta työkyvyttömyydestä, mutta uusien asiakirjojen perusteella A:n työkyvyttömyyden syynä oli myös kiertäjäkalvosin oireyhtymä 1.11.2024 alkaen. Yhtiö teki A:lle lisäselvityspyynnön 15.10.2024 ja sai pyytämänsä tiedot 16.10.2024, 23.10.2024, 29.10.2024, 1.11.2024 sekä 5.11.2024.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 8.11.2024. Päätöksessään yhtiö viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, ettei A:lle voida maksaa korvausta kiertäjäkalvosinoireyhtymän aiheuttamasta työkyvyttömyydestä 1.11.2024 – 31.12.2024, koska tapaukseen sovellettavien ehtojen mukaiset korvausedellytykset eivät tapauksessa täyty. Yhtiö toteaa, että ehtojen kohdan 6.1.1 mukaan työkyvyttömyys tarkoittaa tapaturman, sairauden tai taudin seurauksena syntyvää tilaa, joka alkaa vakuutuksen alkamispäivän jälkeen. Yhtiö toteaa, että A on käynyt lääkärin vastaanotolla 11.7.2018 ja diagnoosiksi on tuolloin kirjattu M75.1 eli kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Näin ollen A:n sairaus on alkanut ennen vakuutuksen alkamispäivää 21.3.2019.

Edellä mainitun lisäksi vakuutusyhtiö toteaa irtisanovansa A:n vakuutuksen turvakelvottomuuden vuoksi. Yhtiö viittaa A:n vakuutushakemuksessaan antamiin virheellisiin tietoihin sairaushistoriastaan ja toteaa, että mikäli A olisi antanut vakuutushakemuksessa oikeat tiedot, niin ei vakuutusta olisi voitu lainkaan myöntää. Yhtiö katsoi olevansa vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla vastuusta vapaa ja irtisanoi vakuutuksen vakuutussopimuslain 17 §:n perusteella. Haettua vakuutuskorvausta ei maksettu. Yhtiö palautti A:lle maksetut vakuutusmaksut vähennettynä A:lle aiemmin aiheettomasti maksetuilla korvauksilla.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

Valituksessaan A kertoo, että vakuutus on otettu vuonna 2019 talon ostamisen yhteydessä. A kertoo sairastelleensa vuosina 2022–2024 paljon liittyen sappirakon ongelmiin, maksan porttilaskimotukokseen sekä haiman pseudokystien hoitoon, johon liittyvässä toimenpiteessä A sai myös verenmyrkytyksen. Näistä sairauksista johtuvasta työkyvyttömyydestä vakuutusyhtiö on maksanut kuukausittain korvauksen. Nämä ovat myös ne sairaudet, joiden vuoksi A on joutunut työkyvyttömyyseläkkeelle.

A toteaa, että hänellä on leikattu molemmat olkapäät noin 15 vuotta sitten, mutta olkapäät olivat kunnossa vuoteen 2023 asti. A esimerkiksi pystyi pelaamaan tennistä ja käymään kahdesti viikossa nyrkkeilemässä.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A toteaa, että hänen näkemyksensä mukaan yhtiö yrittää ainoastaan kierrellä vastuutaan ja että vakuutus on myyty A:lle ja hänen puolisolleen lähes väkisin eikä sen yhteydessä ollut mitään terveyskyselyä. Edelleen A toteaa, ettei hänen työkyvyttömyytensä johdu olkapäistä, vaan A:n muista sairauksista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja tapauksen kannalta olennaisiin vakuutussopimuslain säännöksiin.

Vakuutusyhtiö toteaa edelleen, että A on vakuutusta hakiessaan ilmoittanut vakuutushakemuksessa olevansa terve. Yhtiö ei myöskään ole hylännyt A:n hakemusta hänen 15 vuotta sitten tapahtuneen loukkaantumisen johdosta. Sen sijaan yhtiö viittaa erityisesti A:n 11.7.2018 kontrollikäyntiin lääkärin vastaanotolla, jota koskevassa lausunnossa todetaan, että A:lla on ollut olan kiputilaa jo pidempään ja että koko kevättalvi on ollut kipujen suhteen haasteellinen. Käynnin yhteydessä on merkitty A:lle diagnoosiksi kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Myös muista A:ta koskevista sairauskertomuksista on käynyt ilmi, ettei A ole ollut vakuutushakemuksessa esitetyllä tavalla terve. Vakuutus on näin ollen irtisanottu A:lla ennen vakuutuksen alkamispäivää todetun tulehduksellisen reumasairauden (nivelpsoriasis) vuoksi ja A:lla vakuutuksen alkamista edeltäneiden 12 kuukauden aikana vaivanneiden olkapäävaivojen vuoksi, joiden vuoksi A on ollut tutkimuksissa ja hoidossa fysiatrian poliklinikalla, ja joiden johdosta A on ollut myös työkyvyttömänä noin kuukauden ajan. Vastineessaan yhtiö toteaa, että vakuutussopimuslain 24 §:n ja tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan yhtiö ei voi suorittaa asiassa korvausta. Vakuutus on myös irtisanottu vakuutussopimuslain 17 §:n nojalla.

Lopuksi yhtiö toteaa vielä, ettei vakuutus myöskään sisällä turvaa pysyvästä työkyvyttömyydestä eikä kertakorvausmaksun mahdollisuutta. Mikäli A olisi ollut turvakelpoinen ja mikäli sairaus olisi ollut korvattava, niin olisi siitä voitu maksaa maksimissaan 360 päivää kuukausikorvausta.

Edellä todetuin perustein yhtiö katsoo, ettei asiassa annettua korvauspäätöstä ole aihetta muuttaa.

Selvitykset

1. Vakuutushakemus
A on allekirjoittanut vakuutushakemuksen 21.3.2019. Lomakkeen tekstin mukaan hakija vahvistaa allekirjoituksellaan, että hän täyttää lomakkeessa ilmoitetut vakuutuksen myöntämisen edellytykset.

Hakemuksessa todetaan vakuutuksen myöntämisen hakijan terveyteen liittyvistä edellytyksistä seuraavaa:

2. Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 2.3.2018 – 1.10.2024.

2.3.2018 fysiatrian poliklinikan merkinnän mukaan A:lle oli soitettu olkaan annetun injektion vasteesta. Puhelussa käytiin läpi kiputilannetta ja lääkkeiden toimivuutta ja päädyttiin, että A jatkaa fysioterapeutin ohjeilla eteenpäin ja tilanne kontrolloidaan fysiatrian poliklinikalla kolmen kuukauden päästä.

11.7.2018 fysiatrian poliklinikan kontrollikäynnillä todetaan, että A:n olassa on ollut subakromiaalista kiputilaa jo pidempään ja että kulunut kevättalvi ollut kipujen suhteen haasteellinen. Nykytilanteen mukaan A pärjää kipujen kanssa päiväaikaan, mutta yöt ovat hankalia ja uni pätkittäistä. Olkapään liikkuvuus oli kuitenkin normaali. Diagnoosiksi A:lle on asetettu kiertäjäkalvosinoireyhtymä (M75.1).

27.3.2019 työterveydenhuollon terveystarkastuskertomuksen mukaan A on ollut 1–7/2018 fysiatrian poliklinikalla molempien olkapäiden ongelmien vuoksi ja että olkapäät ovat kipuilleet syksystä 2017 lähtien pahemmin. Esitiedoissa todetaan myös, että A:lla on nivelpsoriasis, johon ei ole lääkitystä. Jalkapohjien psoriasiksen todetaan olevan jatkuvasti vaikea ja että A on ollut tämän johdosta viimeksi viisi vuotta sitten iholääkärin hoidossa.

Kirurgian epikriisin 29.1.2024 mukaan A:lle on asetettu diagnoosiksi haiman pseudokysta (K86.3). Myös hoitomerkinnät 5.6.2024 ja 13.6.2024 liittyvät haiman kystien hoitoon ja tutkimuksiin.

Potilaskertomuksen 24.9.2024 mukaan molemmat olat oireilevat edelleen vaikeasti ja olan kierrossa on havaittavissa liikerajoite. Lausunnon mukaan A on määräaikaisella työkyvyttömyyseläkkeellä vatsan alueen operaatioiden vuoksi 31.10.2024 saakka, joten olkapäiden kiputilojen vuoksi A:lle on määrätty sairausloma 1.11.2024 – 31.12.2024. MRI-kuvauksessa todettiin oikeassa olkapäässä jännerepeämä, joka oli kooltaan noin 2 cm. Kuvantalöydöksenä oli myös AC-nivelen kookkaat osteofyytit artroosiin liittyen.

1.10.2024 työterveyshuollon työkykyarviointilausunnossa todetaan A:n perussairauksien nykytilanne ja niistä johtuva työkyvyttömyys sekä vatsan alueen tilankuvausten että olan vaivojen vuoksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A vakuutushakemusta 21.3.2019 allekirjoittaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutus. Lisäksi kysymys on A:n oikeudesta vakuutuskorvaukseen työkyvyttömyyden perusteella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta.
(…)

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenottajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 2.1 mukaan terveellä tarkoitetaan, että vakuutuksen hakijalla ei ole mitään vaivaa, vammaa, tautia tai kroonista tai ajoittaista sairautta ja ei ole minkään vaivan, vamman, taudin tai sairauden takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6.1.1 mukaan työkyvyttömyys tarkoittaa tapaturman, sairauden tai taudin seurauksena syntyvää tilaa, joka alkaa vakuutuksen alkamispäivän jälkeen.

Ehtokohdan 6.2 mukaan työkyvyttömyys katsotaan alkaneeksi sinä päivänä, jolloin lääkäri on vakuutuksen alkamispäivän jälkeen ensimmäisen kerran todennut vakuutetun työkyvyttömäksi ja työkyvyttömyys on riittävän luotettavasti osoitettu lääkärintodistuksessa tai muussa terveysselvityksessä.

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.

Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on, muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on kärsinyt kevättalvella 2018 toistuvista olkapääkivuista ja 11.7.2018 fysiatrian vastaanotolla A:lle on asetettu diagnoosiksi kiertäjäkalvosinoireyhtymä. A:lla on aiempana diagnoosina myös nivelpsoriasis. Kiertäjäkalvosinoireyhtymän hoidoksi on määritetty 11.7.2018 fysioterapeuttinen harjoittelu ja lääkehoidoksi Motifene Dualin tilalle Arcoxia 60 mg tarvittaessa otettavaksi.

Allekirjoittaessaan vakuutushakemuksen 21.3.2019 A on vahvistanut, että hänellä ei ole mitään vaivaa, vammaa, tautia, kroonista tai ajoittaista sairautta, eikä hän ole hakeutunut näiden takia lääkäriin tutkimuksiin tai hoitoon vakuutushakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä hänellä ole käytössään mitään säännöllistä lääkärin määräämää lääkitystä. Ottaen huomioon A:n kiertäjäkalvosinoireyhtymästä ja sen oireilusta esitetty selvitys Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ymmärtää, ettei hän voi allekirjoittaa vakuutusta, jonka mukaan hän on hakemuslomakkeessa esitetyllä tavalla terve. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:n olan oireilu on myös jatkunut mainitun 11.7.2018 käynnin jälkeen, koska pian vakuutushakemuksen allekirjoittamisen jälkeen A:n työterveyskäynnin yhteydessä mainitaan, että A:n yöunet ovat edelleen katkonaiset ja olkapääkivut herättävät 4–5 kertaa yössä. Ottaen huomioon oireiden laatu ja pitkäaikaisuus sekä sen, että A on tuonut oireet esille työterveyskäynnillä vain viikkoa vakuutushakemuksen allekirjoittamisen jälkeen, Vakuutuslautakunta pitää A:n huolimattomuutta tiedonantovelvollisuuden täyttämisessä vähäistä suurempana.

Asiassa tulevat siten arvioitaviksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, mikäli sillä olisi ollut käytössään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Ottaen huomioon vakuutushakemuslomakkeella esitetty koskien vakuutuksen myöntämisen edellytyksiä Vakuutuslautakunta pitää tätä yhtiön ilmoitusta uskottavana.

Lautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin kohteena olleet seikat menettävät vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentissa tarkoitetuin tavoin merkityksensä, jos ne eivät ole olleet käsillä enää vakuutustapahtuman sattumista edeltäneenä vastaavan pituisena aikana, jolle yhtiö oli antanut merkitystä vakuutuksen myöntämisen kannalta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vaikka A:n työkyvyttömyyttä koskevan korvaushakemuksen pääasiallisena perusteena olevat vakuutuksen voimaantulon jälkeen alkaneet vatsan alueen sairaudentilat eivät sinänsä ole yhteydessä A:n kiertäjäkalvosinoireyhtymään, niin on myös kiertäjäkalvosinoireyhtymään annettu hoitoa vielä syyskuussa 2024. Lisäksi kiertäjäkalvosinoireyhtymän on katsottu aiheuttaneen A:lle työkyvyttömyyttä 1.11.2024–31.12.2024. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti ole menettänyt merkitystään.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrotun perusteella, että yhtiö on vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24.2 §:n nojalla. Yhtiö on ilmoittanut päätöksestään A:lle lain edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov

Haku