Händelseförlopp

År 2018 började det göra ont i kundens (f. 1989) högra knä. I knät konstaterades kondromalaci (broskuppmjukning i knäskålen), och vid en magnetundersökning 8.12.2021 konstaterades broskskador av grad 2  på mediala patella. Kunden ansökte genom E-utlåtanden daterade 16.12.2021 och 16.2.2024 om betalningsförbindelse för ett ingrepp i höger knä, NGE15.

Försäkringsbolaget gav ett ersättningsbeslut i ärendet 11.1.2022. Bolaget hänvisade till de fynd som gjorts vid magnetundersökningen 8.12.2021 och konstaterade att God medicinsk praxis-rekommendationerna från år 2018 inte anser titthålskirurgi vara en effektiv behandlingsform vid knäledsartros, och putsning (debridement) eller olika ”release” åtgärder i samband med titthålskirurgi ser enligt medicinska vetenskapliga bevis inte ut att betydligt påverka patientens smärtsymtom eller funktionsförmåga. Bolaget ansåg att det rekommenderade ingreppet i höger knä inte var sådan allmänt accepterad nödvändig vård för behandling av sjukdom som avses i försäkringsvillkoren. Bolaget beviljade inte betalningsförbindelse för det planerade ingreppet i knät.

Kunden bad på nytt om en betalningsförbindelse av försäkringsbolaget för ingreppet i knät. Försäkringsbolaget beviljade inte en betalningsförbindelse.

Kunden bekostade själv ett ingrepp som företogs 2.9.2024.

Kundens yrkanden och försäkringsbolagets ståndpunkt

Kunden är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och begär en beslutsrekommendation av FINE i ärendet. Kunden berättar att ett medfött fel i hennes högra knä orsakar att knäskålen inte rör sig som den ska, och då blir ledbrosk mellan lårben och knäskål nött. Först behandlades besväret med medicin, men redan vid läkarbesöket 16.2.2028 sade ortopeden att en operation kommer att behövas i något skede. Det försöktes med medicin för att bygga opp brosket, men symtomen återkom och kunden fick 2.12.2021 remiss för magnetröntgen för att se hur det såg ut. Kunden anhöll 16.12.2021 om en betalningsförbindelse för ett ingrepp i höger knä, eftersom det i det skedet ansågs att operation behövdes.

Försäkringsbolaget gav ett nekande svar och angav en annan diagnos som försäkringen inte täckte. Kunden överklagade på basis av utlåtandet från magnetundersökningen där det konstaterades att det inte fanns några tecken på den diagnos som försäkringsbolaget påstod att kunden hade. Försäkringsbolaget ansåg att det fortfarande var fråga om artros och att det inte fanns några medicinska vetenskapliga bevis för det planerade ingreppets inverkan.

I det här skedet skickades ärendet till centralsjukhuset för bedömning, men det framskred inte där på önskat sätt.
Kunden tog en ny tid till ortopeden och fick höra att operationen inte bör skjutas upp alltför länge. En ny begäran om betalningsförbindelse sändes till försäkringsbolaget, men avslogs igen. Kunden bestämde sig för att själv bekosta ingreppet.

Kunden berättar att hon tack vare ingreppet har fått sitt liv tillbaka och igen kan röra på sig normalt. Enligt kunden bör den allmänt godkända medicinska uppfattningen i Finland ses över på basis av fall av denna typ. Hon blev hjälpt av operationen, när varken medicin eller övningar för att stärka knät hjälpte.

I sitt svaromål upprepar försäkringsbolaget sin tidigare ståndpunkt och motivering.

Sakkunnigutlåtande

FINE har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av docent Aarne    Kivioja (MKD, DI, specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi med kompetens också i trafikmedicin). I utlåtandet går Kivioja igenom uppgifterna om händelseförloppet och den medicinska utredning som gäller kunden och konstaterar att enligt anteckningarna från läkar-      besöket 16.2.2018 hade kunden smärta i främre delen av högra knät, mera högersidigt. Diagnosen var Pro obs chondromalasia patellae genu l dx, dvs. kondromalaci (broskuppmjukning) i patella (knäskålen), och behandling med det broskuppbyggande läkemedlet Cartexan ordinerades.

Smärtorna höll sig borta ett tag, men enligt vårdjournalen 27.8.2021 hade smärtan börjat på nytt i maj 2021. Tre månaders Cartexan-behandling påbörjades. Diagnosen var hyperkompressio patellae lateralis relativa genu, dvs. överbelastning av laterala (yttre) delen av patella.

Enligt patientjournalen 2.12.2021 övervägdes ett lateral release-ingrepp för justering av knäskålens rörelse. Vid en magnetundersökning 8.12.2021 konstaterades broskskador av grad 2 på mediala patella. 16.12.2021 nämndes som operationsindikation för det planerade ingreppet eliminering av smärtor i knät och av broskskadeutveckling i patella. Försäkringsbolaget beviljade inte betalningsförbindelse för in-greppet på grund av förslitning, så behandlingen överfördes 18.1.2022 till centralsjukhuset. Där fick kunden emellertid inte lämplig behandling för knät, så en ny begäran om betalningsförbindelse för ett ingrepp för eliminering av smärtor i knät sändes till försäkringsbolaget .

2.9.2024 företogs artroskopi av knät och lateral release.  Enligt opera-tionsberättelsen uppvisade patellans broskyta ojämnheter. Varken djupa broskskador eller broskdefekter konstaterades. Vid knäextension var patellans läge övervägande lateralt.  Broskytan snyggades upp och en lateral release företogs.

I utlåtandet fäster Kivioja vikt vid fyra omständigheter:

1. Finns det i knät artros på vilken God medicinsk praxisrekommendationerna kan tillämpas? Försäkringsbolaget har hänvisat till att artroskopi inte är god medicinsk praxis vid knäartros. Artros i en bärande led är enligt Kivioja en annan sak än artros i leden mellan patella och lårbenet. Med beaktande av kundens ålder och utifrån de uppgifter som angetts skulle den vanligaste diagnosen enligt Kiviojas uppfattning vara brosk-    uppmjukning i patella. Vid behandling av det besväret medför utjämning av broskytan ingen medicinsk nytta.
2. Rör sig patella i detta fall på ett sätt som avviker från det normala så att en lateral release är motiverad? I referatet av magnetundersökningen 8.12.2021 nämns inget om ett avvikande rörelsemönster hos patella, men själva utlåtandet ingår inte i handlingarna. Sådana bilddiagnostiska fynd som skulle tala för att patellan befinner sig i lateralt läge finns inte. Om det laterala läget åstadkom hyperkompression skulle broskskadan med underliggande skelettbelastning synas lateralt. I detta fall har broskskadan kunnat ses medialt. Lateral release är enligt Kivioja inte en allmänt accepterad behandlingsform i samband med medial broskskada.
3. Vad betyder den sällsyntare diagnosen ”hyperkompressio patellae lateralis levis” som den behandlande läkaren har använt? Den lindriga laterala patellakompressionen nämns 2018 och 2.12.2021. Den mediala patellabroskskada som konstaterades vid den bilddiagnostiska undersökningen passar inte ihop med diagnosen.
4. Har det i operationsindikationen ingått något annat huvudsakligt än behandling av smärta? Enbart smärtindikation utan någon tydlig anatomisk orsak ger sällan ett bra operationsresultat.

Artroskopisk behandling av broskuppmjukning i patellan eller av be-  gynnande artros är enligt Kiviojas utlåtande inte motiverad från behandlingssynpunkt och en behandling som är förenlig med allmänt accepterad medicinsk uppfattning i Finland. Lateral release är inte till hjälp vid medial broskskada i patellan.

Kivioja påpekar dessutom att kunden har genomgått en enda magnetundersökning, inte t.ex. några röntgenundersökningar. Beslut om att företa operationen fattades på basis av tre år gammal bilddiagnostisk information.

Avtalsvillkor

Enligt villkorspunkt 3.3 i de tillämpliga försäkringsvillkoren (i kraft fr.o.m. 1.1.2021) förutsätter ersättning av vårdkostnader att undersökningen, vården, ingreppen och medicinerna har ordinerats av läkare och att de enligt allmänt godkänd medicinsk erfarenhet är behövliga och nödvändiga för undersökning eller vård av sjukdom eller olycksfall samt att de allmänt används inom hälsovården i Finland. Vårdkostnaderna ska vara skäliga. Om kostnaderna tydligt överstiger den allmänna prisnivån i ett land ersätts endast den del som motsvarar den allmänna prisnivån i respektive land.

Beslutsrekommendation

I ärendet är det fråga om huruvida försäkringsbolaget på basis av försäkringsavtalet har en skyldighet att bevilja kunden ersättning från sjuk-  försäkringen för artroskopin av kundens högra knä 2.9.2024.

Enligt de tillämpliga försäkringsvillkoren förutsätter ersättning av vårdkostnader att undersökningen och vården av sjukdomen enligt allmänt godkänd medicinsk erfarenhet är behövliga och nödvändiga för undersökning eller vård av sjukdom eller skada. I FINE Försäkringsnämndens vedertagna avgörandepraxis har ett villkor av detta slag tolkats så, att undersökning och vård som är förenlig med rådande vårdpraxis hör till försäkringens ersättningsområde. Det är därför möjligt att vård eller undersökning inte hör till försäkringens ersättningsområde, även om den i och för sig är behövlig för den försäkrades skada eller sjukdom.  FINE:s Försäkringsnämnd har vid bedömningen utgått från de riks-    omfattande God medicinsk praxis-rekommendationerna när en sådan rekommendation har publicerats för den berörda sjukdomens eller skadans del.

FINE hänvisar till den tillgängliga medicinska utredningen och utredningen av annat slag och konstaterar att kondromalaci i patella har konstaterats hos kunden och att det vid magnetundersökningen 8.12.2021 konstaterades broskskador av grad 2 på mediala patella. Vid artroskopin 2.9.2024 företogs lateral release i kundens högra knä, dvs. genomskärning (frisättning) av strukturer på knäskålens utsida för att korrigera knäskålens spårning.  Dessutom utjämnades/putsades knäskålens ojämna yta.

Artroskopisk behandling av kondromalaci i patellan eller av begynnande artros är enligt det sakkunnigutlåtande som FINE har inhämtat inte motiverad från behandlingssynpunkt och en behandling som är förenlig med allmänt accepterad medicinsk uppfattning i Finland. I sakkunnig-utlåtandet konstateras dessutom att det av den tillgängliga medicinska utredningen inte framgår något bilddiagnostiskt fynd enligt vilket knäskålens spårning skulle vara avvikande eller knäskålen skulle vara förskjuten utåt. Lateral release är inte effektiv behandling mot broskskador på mediala patella.

FINE konstaterar att ingen God medicinsk praxis-rekommendation om behandling av kondromalaci har publicerats. FINE hänvisar till den tillgängliga medicinska utredningen och det inhämtade sakkunnigutlåtandet och konstaterar att behandling av kondromalaci i patellan eller begynnande artros artroskopiskt inte är vård som är förenlig med allmänt godkänd medicinsk uppfattning. I utredningen om magnetundersökningen 8.12.2021 nämns inget om en lateral förskjutning av patella, men enligt operationsberättelsen 2.9.2024 var patellans läge över-vägande lateralt vid extension. Med beaktande av att de broskskador som konstaterats hos kunden har varit belägna i mediala patella i stället för laterala patella anser FINE att det vid den lateral release som före-tagits inte har varit fråga om ett sådant med allmänt godkänd medicinsk uppfattning förenligt ingrepp som skulle kunna anses vara behövligt och nödvändigt på det sätt som avses i försäkringsvillkoren.

Slutledningar

FINE rekommenderar inte en ändring av försäkringsbolagets ersättningsbeslut.

FINE Försäkrings- och finansrådgivningen

Sektionschef Pippola
Föredragande Mäkelä