Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (s.1969) kantoi sylissään auton rengasta ja astui huonosti alas terassilta kaatuen maahan 4.10.2024. Vasempaan takareiteen ja jalkaterään tuli välitön kipu. Magneettitutkimuksessa todettiin vasemmalla lonkan sisemmän peittäjälihaksen venähdys. Lisäksi todettiin molemmissa polvilumpio-reisiluunivelissä nivelrikkoa ja oikean polven sisäsivulla ruston kulumaa.  A haki korvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalla 4.10 – 6.12.2024.

Vakuutusyhtiö maksoi päiväkorvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalla 4.10 – 6.11.2024, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiö totesi, että A:lle oli tapaturman seurauksena aiheutunut vasemman lonkan peittäjälihaksen venähdys sekä jalkaterän ruhjevamma. A:lla on lisäksi ilmennyt tästä tapaturmasta riippumattomina oireina myös oikean reiden ja selän kipua. Vakuutusyhtiö katsoi, että lonkan venähdysvamma on tullut riittävissä määrin korvatuksi 6.11.2024 mennessä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A vaatii päiväkorvauksen maksamista myös ajalla 7.11-6.12.2024.

A viittaa lisäkirjelmässään hoitaneen lääkärin lausuntoon, jossa A:n mukaan vamman paraneminen kestää vähintään vuoden vaihteeseen.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian, ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että vahinkotapahtuman 4.10.2024 jälkeen ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa todettiin aristusta reiden tyven ulkosivulla, jänne oli tunnettavissa ja isovarpaan päkiän alla oli verenpurkaumaa. Magneettitutkimuksessa todettiin molemmissa polvilumpio-reisiluunivelissä nivelrikkoa ja oikean polven kantavan nivelen sisäsivulla ruston kulumaa sekä vasemmalla sisemmän peittäjälihaksen venähdystä.

Karjalainen toteaa, että vahingossa ei ole syntynyt rakenteiden, lihasten tai jänteiden vaurioita. Riittäväksi hoidoksi on kirjattu vapaa liikkuminen sekä tarvittaessa tulehduskipulääkitys. Sairausloma on Karjalaisen mukaan perusteltu 20.10.2024 saakka todettujen kliinisten tilojen perusteella.

Karjalainen toteaa lopuksi, että A:n alaselän oireisto ei liity vahinkoon, eikä fysioterapia kuulu reiden tyven lihasvenähdyksen eikä päkiän venähdyksen hoitoon.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 4 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja näihin liittyvät rajoitukset) alakohdan 4.1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) alakohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Kohdan 4.2 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) alakohdan 4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1–4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 5.2 (Päiväkorvaus) alakohdan 5.2.1 mukaan työkyvyttömyydestä maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä.

Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.

Työkyvyttömyyden arviointi perustuu lääketieteelliseen arviointiin ja vaatii lääkärintodistuksen.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n työkyvyttömyys 6.11.2024 jälkeiseltä ajalta yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

A:n vakuutukseen sisältyy muun ohessa turva tapaturman aiheuttaman työkyvyttömyyden varalta. Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyydestä maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä. Jos vammaan tai kipeytymiseen on kuitenkin olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta työkyvyttömyydestä vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 4.10.2024, kun hän kantoi sylissään auton rengasta ja astui huonosti alas terassilta kaatuen maahan. Vasempaan takareiteen ja jalkaterään tuli välitön kipu. Magneettitutkimuksessa todettiin vasemmalla lonkan sisemmän peittäjälihaksen venähdys. Lisäksi todettiin molemmissa polvilumpio-reisiluunivelissä nivelrikkoa ja oikean polven sisäsivulla ruston kulumaa.  Sairaslomaa kirjoitettiin 4. – 13.10.2024. 14.10.2024 päivätyssä E-lausunnossa mainitaan vasemman takareiden kireys, ja kliinisessä tutkimuksessa vasemmalla kiertoliikkeissä kipua. Työmaalla on hankalia asentoja ja tekemistä, että A ei kokenut olevansa kykenevä työhön. Erityisesti reiden ulkokierto provosoi oireita työmaaolosuhteissa.  Sairaslomaa määrättiin 20.10.2024 saakka. Ortopedin käyntimerkinnän 21.10.2024 mukaan A:n reisi on edelleen kivulias. Kävelyn todettiin olevan selkeästi jäykän oloista ja lisäksi alaselkä oli kipeä ja jumissa. Sairaslomaa kirjoitettiin 31.10.2024 saakka. Ortopedin käyntimerkinnän tiedoissa mainitaan edelleen olevan vasemmassa takareidessä aaltomaista kipuilua. Tunnustellen todettiin aristusta vasemman istuinkyhmyn/takareiden yläosassa. Sairauslomaa kirjoitettiin 6.11.2024 saakka. 7.11.2024 päivätyn ortopedin vastaanottokäynnin merkinnöissä mainittiin, että kävely sujui ontumatta ja sairauslomaa jatkettiin 6.12.2024 saakka.

FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että tapaturman perusteella korvattava vamma on vasemman lonkan sisemmän peittäjälihaksen venähdys. Ottaen huomioon vamman laatu sekä 7.11.2024 kuvattu kliininen tila FINE katsoo, ettei A:ta voida pitää työkyvyttömänä tapaturmavammojen perusteella enää 6.11.2024 jälkeen. Lisäksi A:lla on kuvattu alaselkävaivaa, joka ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan. FINE pitää siten vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta   

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti