Tapahtumatiedot

A (s. 1965) tippui 14.5.2019 katolta noin 2,5 metrin korkeudesta. A:n naapuri oli kuullut tömähdyksen ja löytänyt A:n maasta tajuttomana, mutta hän oli virkoamassa. A:n tajunnantaso korjaantui nopeasti normaaliksi ja päivystyspoliklinikalla muistiaukon todettiin ohittuneen. Päivystyksessä tehdyissä pään tai kaularangan kuvantamistutkimuksissa ei todettu traumaattisia muutoksia, mutta myöhemmin helmikuussa 2020 tehdyssä pään magneettitutkimuksessa todettiin mikrovuotoja aivojen etuosissa. A:lle on kuvattu jääneen tapaturman jälkeen muun muassa neuropsykologinen oirekuva sekä lyhyitä kohtauksellisia tajunnan hämärtymisiä. A on hakenut korvausta pysyvästä haitasta ja Rivatril-lääkityksestä yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi 26.4.2022 antamassaan korvauspäätöksessä, että A:lle oli jäänyt tapaturman seurauksena keskivaikean aivovamman jälkitilasta haittaluokkaa 6 vastaava pysyvä haitta. Lausuntojen mukaan A:lla oli muistivaikeuksia, kuormituksen siedon alenemaa, väsyvyyttä, päänsärkytaipumusta, huimausta ja tasapainohäiriö.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö totesi 22.9.2022 korvauspäätöksessään, että alkuvaiheen kliiniset tiedot viittasivat lievän ja keskivaikean aivovamman rajoille sijoittuvaan vammaan, eikä aivojen kuvantamistutkimuksen löydös ollut erityisen vaikea. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:lla ollut todettu haittaluokituksessa tarkoitettuja, keskivaikean aivovamman jälkitilan yläosiin sijoittuvia oireita, kuten epilepsiaa tai halvausoiretta, vaan vammasta oli jäänyt lähinnä neuropsykologinen jälkioireisto. A haki uudelleen muutosta korvauspäätökseen 10.1.2023 päivätyllä lääkärinlausunnolla, mutta vakuutusyhtiö katsoi 17.4.2023 korvauspäätöksessään, ettei sen perusteella ilmennyt aihetta muuttaa aiempia korvauspäätöksiä.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi 20.11.2023 korvauspäätöksessään korvaamasta Rivatril-lääkevalmistetta, koska lääkitys ei ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen ja välttämätön tapaturmavamman hoitamiseksi.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä vaatien haittaluokan korottamista haittaluokkaan 10, mutta vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii haittaluokan korottamista aivovamman jälkitilan osalta huomattavasti ylöspäin sekä Rivatril-lääkityksen korvaamista.

A:n mielestä vakuutusyhtiö ei ole ottanut huomioon hänen toiminnanvajaustaan, vaan oireet on jätetty suurelta osin huomioimatta. A katsoo, että hänen kohdallaan haittaa tulisi arvioida haittaluokka-asetuksen kohtien 6 (Aivovamma) sekä 15 (Yleinen toiminnanvajaus) perusteella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiö toteaa, että Rivatril-lääkevalmistetta on korvattu virheellisesti, mutta virheellisesti korvattuja lääkekuluja ei peritä takaisin.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 14.5.2019–10.1.2023.

Ensihoitokertomuksen 14.5.2019 mukaan A oli pudonnut katolta noin 2,5 metrin korkeudesta. Naapuri oli kuullut kolinan ja löytänyt A:n maasta. A oli ollut tajuttomana, mutta herännyt nopeasti. Ensihoidon paikalle saavuttua A oli hieman tokkurainen ja hän ei muistanut putoamista, ja A:n tajunnan taso oli aluksi Glasgow’n kooma-asteikolla (GCS) mitattuna 14/15 pistettä. A kuljetettiin yliopistollisen sairaalan päivystykseen.

Päivystyksessä kirjattiin, että A:n ensimmäiset muistikuvat olivat ambulanssista, ja tajunnantaso oli korjaantunut kuljetuksen aikana normaaliksi (GCS 15/15). A orientoitui aikaan ja paikkaan ja muistiaukon todettiin ohittuneen. A:lle tehtiin vartalon ja pään tietokonetomografiatutkimukset traumaprotokollalla. Tutkimuksissa ei todettu pään tai kaularangan osalta tapaturmaisia löydöksiä. A oli yön yli seurannassa, minkä jälkeen hän kotiutui. Muistiaukon pituudeksi arvioitiin joitain minuutteja. A muisti istuneensa katolla ja sen jälkeen olleensa ambulanssissa. A:sta tehtiin lähete aivovammapoliklinikalle primääritajuttomuuden ja muistiaukon vuoksi.

A:lla oli ensimmäinen aivovammapoliklinikan etäkontakti 26.6.2019. Muistiaukosta kirjattiin, että A kertoi muistaneensa istuneensa katolla, minkä jälkeen hänellä oli muistikuvia vasta traumatologian osastolle siirtymisestä. Tämän jälkeen A:lla oli yhtenäiset muistikuvat. Hän myös muisti yksittäisiä välähdyksiä putoamisen ja osastolle siirtymisen välissä. A kertoi kokeneensa lähimuistinsa heikentyneen tapaturman jälkeen. Lisäksi A kertoi kohtauksista, joiden aikana hän koki tajunnan hämärtyvän noin sekunnin ajaksi. Kohtaukseen ei liittynyt muita oireita. A kertoi, että hänellä oli ollut vastaavanlaista kohtausta joskus aiemmin kauan sitten, mutta tapaturman jälkeen kohtauksia oli esiintynyt enemmän.

A:lle tehtiin 26.6.2019 unideprivaatiorekisteröinti mahdollisen epileptisen oireilun selvittämiseksi. Tutkimuksessa todettiin normaali valveen ja unenaikainen aivosähkötoiminta eikä epileptistä todettu. Lisäksi A:sta tehtiin lähete pään magneettitutkimukseen.

A hakeutui 31.7.2019 yksityiselle neurologin vastaanotolle. A raportoi merkittäviä arjen haasteita ja kognitiivisia oireita. A unohteli asioita ja hänellä oli keskittymisen haasteita. A koki käsien motoriikan hidastuneen ja hän joutui kontrolloimaan tarkkaa työtä katseella. Hermoratatutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Myöskään 31.7.2019 tehdyssä pään magneettitutkimuksessa ei todettu radiologin lausunnon mukaan traumaattisia muutoksia. Valkeassa aineessa todettiin lieväasteisia vaskulaarimuutoksia. A:lle ohjelmoitiin yksityisellä aivojen traktografiatutkimus sekä neuropsykologiset ja fysioterapeuttiset tutkimukset.

Neuropsykologisessa tutkimuksessa 4.10.2019 todettiin kognitiivinen oirekuva, joka ilmeni etenkin kognitiivisen prosessoinnin kohtalaisena hidastumisena sekä tarkkaavaisuuden ylläpitämisen haasteina eli hitautena ja virhealttiutena. Työmuistissa tuli esille prosessoinnin työläyttä ja alttiutta kielellisen sekä näönvaraisen muistin kuormittumiselle ja sekoittumiselle. Sanahaussa ja kielellisessä sujuvuudessa ilmeni hitautta. Toiminnanohjauksessa oli viitteellistä työläyttä. Kognitiivisina vahvuuksina todettiin kielellinen ja näönvarainen päättely sekä tarkkaavaisuuden jakaminen. A:n oiretiedostus kuvautui asianmukaisena. Neuropsykologi piti mahdollisena, että oireet tulevat arjessa korostuneemmin esiin kuin strukturoidussa tutkimustilanteessa, jossa A ei kokenut väsyvänsä. Neuropsykologin arvion mukaan kognitiivinen oirekuva sopi aivovamman aiheuttamaksi. Lisäksi todettiin viitteitä kognitiivisesta väsymisestä ja lievästä masentuneisuudesta. A raportoi aiempaa herkempää ärtyisyyttä. A:lle suositeltiin neuropsykologisen kuntoutuksen aloittamista kognitiivisen oirekuvan vuoksi.

A:lle tehtiin 25.10.2019 uusi aivosähkökäyrätutkimus hänen raportoimansa kohtauksellisen oirekuvan vuoksi. Tutkimuslöydökset olivat normaalin rajoissa sekä valveilla että torkkuessa.

Neurologin 25.11.2019 vastaanotolla todettiin, että A:lla oli vaihtelevasti tärinää ja liikeholtittomuutta. Oirekuvan vuoksi aloitettiin Rivatril-lääkitys (0,5 milligrammaa x 1). A:sta tehtiin uusi lähete aivovammapoliklinikalle. 8.1.2020 aloitettiin Medikinet-lääkitys tarvittaessa väsymysoireistoon.

6.2.2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin vasemmalla ylhäällä otsalohkon ja päälakikohkon raja-alueella pinnallisessa valkeassa aineessa muutamia mikroverenvuodon jälkiä, joiden lausuttiin sopivan traumaattiseen aksonivaurioon liittyväksi. Myös DTI-traktografiatutkimus lausuttiin poikkeavaksi.

Aivovammapoliklinikan neurologin vastaanotolla 4.6.2020 A oli alakuloinen, jännittyneen ja ahdistuneen oloinen. Neurologi pohti mahdollista reaktiivista psyykkistä komponenttia oirekuvassa. A ohjattiin psykiatrin arvioon, jossa ei todettu merkittävää mielialaongelmaa.

Aivovammapoliklinikan kontrollissa 5.11.2020 kirjattiin, että fysioterapeutin palautteen mukaan tasapaino ja koordinaatio olivat parantuneet ja liikkuminen varmentunut. A kuitenkin koki tasapainonsa edelleen horjuvaksi.

Aivovammapoliklinikan kontrollissa 18.10.2021 arvioitiin, että A:lla oli keskivaikean aivovamman jälkioireena tasapainovaikeuksia, kuormitusväsymystä sekä lähimuistin ongelmia. Neuropsykologisen kuntoutuksen myötä oirekuvassa oli tapahtunut vähäistä lievittymistä. A kuvasi kuormittuvansa päivittäisissä työtehtävissä ja hän joutui nukkumaan useita päiväunia. Lisäksi A koki merkittäviä lähimuistin ongelmia.

Neuropsykologisessa tutkimuksessa 24.1.2022 todettiin aiempaa vastaava neuropsykologinen oireisto.

A hakeutui 30.6.2022 toisen yksityisen neurologin vastaanotolle. Kliinisessä tutkimuksessa A:n liikkuminen oli hieman jäykkää ja hidastunutta. Rombergin testi oli vakaa ja sokko- ja viivakävely onnistuivat hieman epävarmasti. Neurologi arvioi, että aivovamman jälkitilasta jäänyt pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 10.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon aivovamman jälkitilan osalta LT, dosentti, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on myös kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet.

Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A sai putoamistapaturmassa aivovamman. Alkuvaiheen kirjausten perusteella tajuttomuus oli lyhyt ja sen todisti ulkopuolinen naapuri, joten tajuttomuutta voidaan pitää varmana. A kuitenkin virkosi nopeasi ja A:n tajunnantaso korjaantui kokonaisuudessaan (GCS 15 pistettä). Merkintöjen mukaan A:lla oli ensimmäisiä muistikuvia jo ambulanssisiirrosta sairaalaan. Ensimmäisessä päivystysmerkinnässä todetaan, että muistiaukko oli ohittunut jo sairaalassa. Vasta myöhemmissä merkinnöissä on maininta, että A:lla olisi ollut muistiaukkoa osastohoidon aikana. Marinkovic kuitenkin katsoo, että muistiaukko oli pituudeltaan alle vuorokauden. Kliiniset tiedot sopivat lievään aivovammaan.

Magneettitutkimuksessa kuitenkin todettiin useita mikrovuotoja, jotka olivat sellaisissa aivojen osissa, jotka tyypillisimmin saavat vaurioita tapaturman seurauksena. Tällaisia ovat aivokurkiainen ja aivojen etuosat. Todetut muutokset eivät sovi kaikilta osin traumaattisiksi, vaan kuvauksessa todettiin vammasta riippumattomia, ensisijaisesti pienten suonten tautiin sopivia valkean aineen muutoksia.

Marinkovic toteaa, että A:lle tehty DTI-traktografiatutkimus ei ole relevantti eikä luotettava aivovamman diagnostiikassa, eikä tämän tutkimuksen tuloksia voida varmuudella katsoa sopivan aivovammaan, vaikka tulokset lausuttaisiin merkittävän poikkeavana. Kyseinen tutkimus on monesti poikkeava potilailla, joilla ei ole taustalla mitään pään vammaa. Näin ollen Marinkovic ei pidä DTI-traktografiatutkimuksen tuloksia aivovammaluokituksen ja hoitopäätösten osalta edustavina. Traktografiaa ei käytetä enää osana aivovamman tutkimusprotokollaa potilastyössä missään Suomen yliopistollisessa sairaalassa. Sitä voidaan tehdä ainoastaan osana tutkimustyötä.

Neuropsykologi on myös melko epätavanomaisesti lausunut neuropsykologisen tutkimuksen löydöksien sopivan suoraan aivovammaan. Marinkovic toteaa, että neuropsykologinen tutkimus ei ole diagnostisesti spesifi menetelmä, jonka pohjalta pysyttäisiin luotettavasti yhdistämään neuropsykologiset poikkeavuudet yksittäiseen sairauteen. Marinkovicin näkemyksen mukaan neuropsykologin tulisi tunnistaa asiantuntijana myös muita mahdollisia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa neurokognitiiviseen suoritukseen.

Edellä kuvautuista diagnostisen prosessin ongelmista huolimatta Marinkovic katsoo vammamekanismi ja -energia huomioiden, että aivovamma on alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea. Tämä perustuu aivojen eri osa-alueilla oleviin mikrovuotoihin, jotka ovat sangen pieniä tai pistemäisiä. Nämä mikrovuodot voivat viitata diffuusin aivovamman ominaisuuksiin, johon voi kuulua laajempi verkostotasoinen problematiikka.

Marinkovic katsoo siis, että A:lla on diffuusitasoinen keskivaikea aivovamma, jonka vuoksi voi jossain määrin vakiintuneena jäädä muun muassa neuropsykologinen oirekuva ja väsyvyystaipumusta. Kuitenkin myös tämän tasoisen vamman jälkeen kliinisessä työssä nähdään useasti hyvää toipumista, ja työhön palaaminen onnistuu usein ilman suurempia haasteita. Marinkovicin mukaan A:n kohdalla on tunnistettavissa myös henkisen resurssin vähäisyyttä, mikä on todettavissa aivovammapoliklinikan vastaanotolla, ja tämän vuoksi on päädytty psykiatriseen konsultaation. On huomioitava, että alakuloisuus ja näköalattomuus tulevaisuudesta osaltaan voivat korostaa todettuja kognitiivisia haasteita. Tämän pohjalta oirekuva voi näyttäytyä komplisoituneemmalta. Yksilötasoinen heikko resilienssi (psykososiaalinen reservi) voi tuoda omaa osuuttaan laaja-alaiseen oirekuvaan. A:n tapauksessa neuropsykologiset poikkeavuudet ovat kuitenkin kohtalaisia. Marinkovicin näkemyksen mukaan aivovamman jälkitila sijoittuu haittaluokituksen perusteella arvioituna keskivaikean aivovamman alarajalle vastaten haittaluokkaa 6.

Rivatril-lääkityksen osalta Marinkovic toteaa, että sen vaikuttava aine on klonatsepaami ja se kuuluu lääkitysryhmään, jonka käyttötarkoitus neurologiassa on melko laaja. Sitä voidaan käyttää erilaisissa liikehäiriöissä tai lisälääkityksenä vaikeahoitoisissa epilepsioissa. Rauhoittavana lääkityksenä tai unilääkityksenä sitä ei tule käyttää. Sitä ei myöskään tule määrätä ilman selkeää käyttötarkoitusta pitkäaikaisesti, sillä se on potentiaalisesti addiktoiva.

A:n oireisto, johon Rivatril alun perin aloitettiin, ei kuvaudu orgaaniselta. A raportoi kokemuksellista oiretta, kuten sekunnin kestävää kohtauksellista tajunnan hämärtymistä, jota muut eivät huomaa. Tämä oirekuva ei sovi kliinisesti epileptiseksi eikä sitä ole myöskään todettu epileptiseksi toistuvasti tehdyssä aivosähkökäyrätutkimuksessa (EEG). Kyseinen neurologinen oire ei sovi muuhunkaan neurologiseen sairauteen tai tilan kuvaukseen eikä aivovamman provosoimaksi. Suoraa syy-yhteyttä 14.9.2019 sattuneeseen tapaturmaan ei ole tunnistettavissa, vaan kysymys on enemmän toiminnallisesta oireesta.

Lisäksi A on ollut väsynyt, mutta samalla hänelle on määrätty Rivatrilia, jonka haittavaikutuksena on väsymys. Hänelle on määrätty myös stimulanttilääkitystä (Medikinet), joten syntyy vaikutus, että Medikinet-lääkityksellä on saatettu lääkitä Rivatrilin haittavaikutuksia ainakin osittain. Tämän tasoisessa vammassa harvemmin päädytään stimulanttilääkeratkaisuun. Stimulanttilääkityksen käyttäminen aivovammojen jälkitiloissa ei ole stimulanttilääkitysten myyntiluvan mukaista käyttötarkoitusta, vaan kyse on off label käytöstä. Marinkovic katsoo, että Rivatril- tai Medikinet-lääkkeitä ei tule korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse A:lle 14.5.2019 tapaturman seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokasta sekä Rivatril-lääkityksen korvattavuudesta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat

Sovellettavien henkilövakuutus- ja matkaehtojen, voimassa 1.1.2014 alkaen, kohdan 2.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja lääkinnälliset välineet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Hoitokulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, niistä korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa. Ulkomailla annettu hoito korvataan vain, kun se on lääketieteellisesti arvioituna välttämätöntä.

[…]

Kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. Lapsen tapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvaus maksetaan vasta vakuutetun täytettyä 18 vuotta, mikäli lopullinen haittaluokka on viisi (25 %) tai enemmän. Tällöin maksetaan lisäksi 18-vuotiaaksi asti vuosittain haittaluokkaa vastaava osa sovitusta vuotuisesta haittakorvauksesta. Vuotuinen haittakorvaus maksetaan neljässä erässä vuoden aikana. Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta haittaluokan muuttuessa.

Haittaluokka-asetus 768/2015

Haittaluokituksen kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella todetaan lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Asian arviointi

1. Aivovamman vaikeusasteen arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa asiassa olevan riidatonta, että A:lle on aiheutunut 14.5.2019 tapaturmassa alkuvaiheen luokitukseltaan vähintään keskivaikea aivovamma. Aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, ettei esimerkiksi alkuvaiheessa keskivaikeaksi luokitellusta aivovammasta voi seurata keskivaikeaa vakavampaa jälkitilaa.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa.

Käypä hoito -suosituksen mukaan aivovamma luokitellaan alkuvaiheessa keskivaikeaksi, kun todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä 9 ̶ 12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA (posttraumaattinen amnesia eli tapaturman jälkeinen muistinmenetys).

Aivovamma luokitellaan alkuvaiheessa vaikeaksi, kun todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös ja aivojen TT- tai magneettikuvauksessa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä enintään 8 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 7 vuorokauden PTA.

Ensihoidon ja päivystysten kirjausten perusteella tajuttomuus oli lyhyt ja sen todisti ulkopuolinen naapuri. A virkosi nopeasti ja hänen tajunnantasonsa korjaantui normaaliksi (GSC 15/15 pistettä). Alkuvaiheen merkintöjen mukaan A:lla oli ensimmäisiä muistikuvia jo ambulanssisiirron aikana, ja ensimmäisessä päivystysmerkinnässä todetaan, että muistiaukko oli ohittunut jo sairaalassa. Myöhemmin tehdyssä pään magneettitutkimuksessa todettiin useita mikrovuotoja tyypillisimmin tapaturmassa vaurioituvissa aivojen osissa, kuten aivojen etuosissa. Magneettikuvauksessa todettiin myös tapaturmasta riippumattomia valkean aineen muutoksia. Vakuutuslautakunta toteaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että sen sijaan DTI-traktografiatutkimuksen löydöksiä ei voida pitää luotettavana aivovamman diagnostiikassa. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, ettei A:lle ole osoitettu aiheutuneen alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikeaa vaikeampaa aivovammaa.

2. Pysyvä haitta

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.

Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokituksesta vammaa mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n tapauksessa haitta on määritettävissä yksityiskohtaisen vammanimikkeen eli aivoja koskevan kohdan 6 perusteella, joten asiassa ei ole perusteita arvioida haittaa A:n vaatimalla tavalla haittaluokituksen kohdassa 15 tarkoitetun yleisen toiminnanvajauksen perusteella.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on jäänyt neuropsykologinen oirekuva. Neuropsykologisessa tutkimuksessa oirekuvan todettiin ilmenevän etenkin kognitiivisen prosessoinnin kohtalaisena hidastumisena sekä tarkkaavaisuuden ylläpitämisen haasteina. Lisäksi tuli esiin viitteitä kognitiivisesta väsymisestä. A on kuvannut myös lyhyitä tajunnan hämärtymiskohtauksia, joita muut eivät huomaa, sekä vaihtelevaa tärinäoireistoa. Oireilun taustalla ei ole todettu epilepsiaa.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan diffuusitasoisen keskivaikean aivovamman seurauksena voi jäädä jossain määrin vakiintuneena neuropsykologinen oirekuva ja väsyvyystaipumusta. Toisaalta tämän tasoisen vamman jälkeen nähdään myös useasti hyvää toipumista. Asiantuntijalausunnon mukaan esimerkiksi alakuloisuus ja näköalattomuus tulevaisuudesta voivat korostaa todettuja kognitiivisia haasteita, ja oirekuva voi tämän pohjalta näyttäytyä komplisoituneemmalta. Myös yksilötasoinen heikompi kyky sopeutua ja selviytyä vastoinkäymisistä (resilienssi) voi vaikuttaa laaja-alaiseen oirekuvaan.

Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että A:lle on jäänyt aivovamman jälkitilana neuropsykologinen oirekuva. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan A:n laaja-alainen oirekuva ei kuitenkaan kokonaisuudessaan selity aivovamman jälkitilalla, vaan taustalla on todennäköisesti myös aivovammasta riippumattomien tekijöiden vaikutusta. A:n esiin tuomat kohtaukselliset tajunnan hämärtymiset ja tärinäoireet kuvautuvat toiminnallisina, eivätkä ne sovi olemaan syy-yhteydessä aivovammaan. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle tapaturman seurauksena jäänyt keskivaikea aivovamman jälkitila ylitä jo korvattua haittaluokkaa 6.

3. Rivatril-lääkkeen korvattavuus

Vakuutusehtojen mukaan lääkekulujen korvattavuus edellyttää, että lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.

A:lle on määrätty Rivatril-lääkitys (vaikuttava aine klonatsepaami) marraskuussa 2019 vaihtelevan tärinän ja liikeholtittomuuden vuoksi. Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen perusteella A:lle on korvattu lääkityksiä kerran 20.11.2023 korvauspäätöksellä.

Vakuutuslautakunta viittaa lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n edellä kuvattu oirekuva ei sovi aivovamman aiheuttamaksi. Oirekuva, johon Rivatril määrättiin, ei siis ole todennäköisesti syy-yhteydessä tapaturmaan. Aivovammojen jälkitilat eivät myöskään kuulu klonatsepaamin myyntiluvan mukaisiin käyttötarkoituksiin, vaan kyse on niin sanotusta kokeellisesta off label -hoidosta. Kyse ei ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan tapaturmavamman hoitamiseksi tarpeellisesta lääkityksestä. Näin ollen Rivatril-lääkitys ei ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Sibakov
Rahijärvi