Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1983) on 9.4.2021 pudonnut jakkaralta ja loukannut kasvonsa. Tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin 5 cm:n mittainen haava, joka ulottui huulen läpi. Haava ommeltiin sekä ihon puolelta että limakalvon puolelta. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on antanut asiassa ratkaisun, jonka mukaan tapaturmasta on aiheutunut asiakkaalle haittaluokan kaksi (2) mukainen pysyvä haitta. Asiakas haki muutosta päätökseen, mutta yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä päätös ei muuttunut.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas pitää vakuutusyhtiön arviointia virheellisenä ja katsoo, että pysyvä haitta tulee määritellä korkeampaan haittaluokkaan ottaen huomioon sen merkittävä ja pitkäaikainen vaikutus elämänlaatuun.
Asiakas kertoo, että arvet kasvojen alueella ovat selvästi näkyvissä, erityisesti ylähuulessa, mutta myös alahuulen alueella on pieni, mutta merkittävä arpi, joka ulottuu ylähuulen arven jatkumoksi. Arvet muodostavat kokonaisuutena huomattavan pitkän yhteneväisen arven keskeiselle osalle kasvoja. Tätä kokonaisuutta ei asiakkaan mukaan ole aiemmin huomioitu vakuutusyhtiön päätöksissä. Asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö on virheellisesti arvioinut, ettei haitassa ole merkittävää toiminnallista haittaa. Plastiikkakirurgin lausunnosta käy kuitenkin selvästi ilmi, että ylähuulessa on kiristystä, joka aiheuttaa epämukavuutta huulen liikuttamisessa. Erityisesti tietyissä ilmeissä ja eleissä arven kohdalle syntyy korostunut taitos, joka tekee arven vaikutuksesta näkyvämmän ja vaikuttaa kasvojen luonnollisiin liikkeisiin.
Asiakas toteaa, että tämä tekee ilmaisemisesta hankalampaa ja epämukavampaa, koska luonnolliset ilmeet ja eleet, kuten nauru, hymy tai jopa surullinen ilme saattavat aiheuttaa kiristystä ja epämukavuutta arven alueella. Kiristynyt ylähuuli vaikeuttaa myös puhumista, kun huulia täytyy liikutella enemmän, kuten puhuessa nopeammin tai tietyillä äänteillä, joissa huulen liike on tärkeää. Asiakas kertoo, että myös syömisessä liikkuvien ruokapalojen tai nestemäisten aineiden kuljettaminen ei ole ylähuulen kiristyksen vuoksi täysin luonnollista ja on ajoittain hankalaa. Näin ollen toiminnallinen haitta liittyy suoraan päivittäisiin toimintoihin ja vuorovaikutukseen, ja se on tullut selkeästi esiin plastiikkakirurgin lausunnossa.
Asiakas lisää vielä, että arpi aiheuttaa myös merkittävää psykologista ja henkistä kuormaa. Koska arpi on kasvojen alueella, se on jatkuvasti esillä ja muistuttaa päivittäin onnettomuudesta ja sen seurauksista. Tämä jatkuva muistutus herättää ahdistusta, joka voi ilmetä esimerkiksi itsetunnon heikkenemisenä tai pelkona siitä, että muut huomaisivat arven ja tekisivät siitä negatiivisia johtopäätöksiä. Kasvot ovat olennainen osa identiteettiä ja niitä arvostetaan ja arvioidaan monissa sosiaalisissa tilanteissa. Erityisesti ensikohtaamisissa arpi voi herättää ennakkokäsityksiä ja väärinkäsityksiä, sillä arpi voi saada ihmiset olettamaan, että asiakas on saanut sen väkivallan seurauksena, tai että hänellä olisi ollut synnynnäinen huulihalkio. Kun ihmiset tekevät tällaisia oletuksia, se voi vaikuttaa siihen, kuinka asiakas suhtautuu itseensä ja muihin, ja se luo lisää sosiaalista painetta. Asiakas katsoo, että vaikka arvet eivät ole "huomattavan laajat" tai "äärimmäisesti vääristä kasvojen piirteitä", niiden yhdistetty vaikutus kasvojen alueen ulkonäköön ja toiminnallisuuteen on selkeästi suurempi kuin mitä haittaluokka 2 kattaa. Asiakas on toimittanut valituksen liitteenä uusia valokuvia arvista.
Lisäkirjeessä asiakas toteaa, että vakuutusyhtiön antama vastaus 10.3.2025 ei ole käsitellyt yksityiskohtia, joita asiakas on tuonut esille FINElle tekemässään valituksessa. Vakuutusyhtiö on perustanut vastauksensa aikaisempiin päätöksiin, vaikka valituksessa esitetyt uudet tiedot ja seikat tulisi ottaa asianmukaisesti huomioon. Asiakas katsoo, että on ilmeistä, että aiemmat arviot eivät ole kattaneet kaikkia asianmukaisia elementtejä, jotka vaikuttavat haitan arviointiin ja sen korvattavuuteen. Asiakas toteaa, että erityisesti kasvojen alueen muodon poikkeavuus ja siihen liittyvä haitta on arvioitu virheellisesti. Tässä yhteydessä on asiakkaan näkemyksen mukaan olennaista huomioida, että vakuutuksen korvattavuutta arvioitaessa on noudatettava oikeudellisesti sitovia sääntöjä, kuten valtioneuvoston asetusta 768/2015, joka säätelee haittaluokkien määrittelyä. Tässä asetuksessa määritellään, että kasvojen alueella esiintyvä merkittävä epämuodostuma, joka vaikuttaa sekä ulkonäköön että toiminnallisuuteen, kuuluu haittaluokkiin 4–7.
Asiakas lisää, että vakuutusyhtiö ei ole arvioinnissaan ottanut huomioon ylä- ja alahuulen arpien yhteisvaikutusta, vaikka tämä on ollut yksi keskeinen osa valitusta. Arvet muodostavat kokonaisuutena noin 5 cm pitkän yhteneväisen arven, ja sen vaikutukset kasvojen ilmeisiin ja toimintoihin ovat huomattavat. Asiakas katsoo, että tässä asiassa on keskeistä myös huomata, että plastiikkakirurgin lausunto tukee väitettä siitä, että arven kiristyminen rajoittaa kasvojen ilmeiden ilmaisua ja aiheuttaa epämukavuutta, erityisesti tietyissä ilmeissä ja eleissä. Tämä toiminnallinen haitta on olennainen osa arviointia, eikä sitä voida sivuuttaa vain arven fyysisen koon perusteella. Asiakas katsoo, että asiassa on myös huomioitava, että toimitetuissa kuvissa on vaikea havainnollistaa arven todellista vaikutusta kasvojen ilmeisiin ja toimintoihin. Kuvissa arven vaikutus on vaikea tuoda esiin, koska ne eivät pysty ilmentämään kasvojen luonnollisia liikkeitä ja ilmeiden muuttumista, joissa arven vaikutus on selkeimmin havaittavissa. Lisäksi arven vaikutusta on asiakkaan näkemyksen mukaan arvioitava kokonaisvaltaisemmin, ottaen huomioon niin visuaaliset kuin toiminnalliset haitat ja on myös huomioitava, että arpi ei ole pelkästään fyysinen haitta, vaan sillä on merkittävä psykologinen ja sosiaalinen ulottuvuus.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessään, että asiassa on edelleen keskeisiä selvittämättömiä ristiriitoja, ja vaikuttaa siltä, ettei asiantuntijalausuntoihin ole perehdytty asian vaatimalla perusteellisuudella tai oikeudenmukaisuutta edistävällä tavalla. Erityisesti lausunnoissa esiintyvät ristiriidat kliinisissä havainnoissa ja haitta-arvioissa herättävät asiakkaan mukaan perustellun kysymyksen siitä, voidaanko FINEn hankkimaan lausuntoon luottaa asian ratkaisun pohjana.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa aiemman kantansa ja viittaa asiassa annettuihin päätöksiin ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Vakuutusyhtiö toteaa, ettei asiakkaan valituksessa esitetty tuo asiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian, ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen kertaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen terveyskeskuslääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistila oli hyvä, mutta asiakas oli säikähtäneen oloinen. Asiakkaalla todettiin vasemmalla ylähuulessa viiden senttimetrin pituinen haava, joka meni huulen läpi. Huulen sisäpuolella todettiin yhden senttimetrin pituinen haava. Haava puhdistettiin ja haavat ommeltiin puudutuksessa. Huulen sisäpuolelle asetettiin kaksi sulavaa ommelta. 6.11.2023 plastiikkakirurgin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa asiakkaalla todettiin vasemmalla sieraimen alla 34 millimetrin haava. Arpi oli hyvin ihon tasalla ja arven leveys oli 0,5–1 millimetriä. Huulen sisäpinnalla todettiin jonkin verran limakalvon paksuutta ja epätasaisuutta. Arpi oli näkyvä parransängen ollessa lyhyt. Huulta liikuttaessa ei todettu kiristystä, eikä plastiikkakirurgin arvion mukaan arven häivyttäminen toimenpitein ole mahdollista.
Karjalainen katsoo, että vahingon jälkitilasta asiakkaalle aiheutuva pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa kaksi (2) haittaluokituksen 5.4 mukaisesti arvioituna.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmaehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 9.5.1 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa.
Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Vakuutusehtojen kohdan 9.5.2 mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on voitu arvioida pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta.
Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa tapaturman sattuessa.
Haittaluokka-asetus
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokkaa 0–3 vastaa ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
Haittaluokituksen mukaan kasvoja merkittävästi rumentava arpi tai epämuotoisuus, sisään painunut otsaluu, nenän osan puutos, silmän puutos proteesikorjauksen onnistumisesta riippuen, päänahan menetys vastaa haittaluokkaa 4–7.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt vahinkotapahtuman 9.4.2021 seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.
Riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja esimerkiksi hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Siltä osin, kun valituksessa esitetään kritiikkiä FINEn käyttämän asiantuntijalääkärin lausunnon perusteellisuudesta ja luotettavuudesta, FINE toteaa, että FINEn ohjesäännön 9 §:n mukaan FINE voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. FINE antaa ratkaisusuosituksensa sille toimitetun kirjallisen aineiston, kuten lääkärinlausuntojen, perusteella. Asiantuntijalääkäri ei tutki asiakasta, vaan lausunnon antava asiantuntijalääkäri toimii asiassa puolueettomana tahona ja ottaa kantaa ratkaistavan asian kannalta olennaisiin lääketieteellisiin kysymyksiin. Asiantuntija arvioi asiaa sen perusteella, mitä hoitavien lääkäreiden antamissa kirjallisissa lääkärintodistuksissa ja -lausunnoissa on mainittu. Ratkaisu annetaan lopulta kokonaisarvioinnin perusteella.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 7.11.2023 päivätyn plastiikkakirurgin lausunnon mukaan asiakkaalle on jäänyt ylähuuleen keskelle sieraimen alta, lähelle ihohuulipunarajaa ulottuva 34 mm mittainen ja 0,5 mm-1,0 mm levyinen arpi. Arven mainitaan olevan hyvin ihon tasalla. Lausunnon mukaan asiakkaalla on jonkin verran paksuutta huulen sisällä ja epätasaisuutta limakalvon puolella. Trauman lähtökohtaan nähden arpi on lausunnon mukaan hyvinkin siisti. Lausunnossa mainitaan myös, että arvesta aiheutuu lievä toiminnallinen haitta ylähuulen kiristyksen suhteen ja selvä kosmeettinen haitta näkyvän arven suhteen.
FINE toteaa, että haittaluokituksen mukaan kasvojen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti, eli kohdan 5.4 mukaan.
Toimitettuun selvitykseen ja edellä esitettyyn viitaten FINE katsoo, että asiakkaan kasvojen arpi ei ole huomattavan laaja, eikä se vääristä kasvojen piirteitä. Arpi ei ole myöskään verrattavissa haittaluokituksen kohdassa 5.4 mainittuihin haittaluokkiin 4–7 kuuluviin vakavampiin kasvojen muodon poikkeavuuksiin, kuten esimerkiksi sisään painuneeseen otsaluuhun, nenän osan puutokseen, silmän puutokseen tai päänahan menetykseen. Näin ollen FINE katsoo, että kasvon arvesta aiheutuva haitta vastaa haittaluokkaa kaksi (2) haittaluokituksen kohdan 5.4 mukaisesti arvioituna.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Hyytiäinen