Tapahtumatiedot

A (s.1979) nyrjäytti oikean nilkkansa 5.11.2017. Tutkimuksissa nilkassa todettiin useita murtumia, joita operoitiin ensin 6.11.2017 ja myöhemmin useissa eri uusintaleikkauksissa. Nilkka jäi oireilevaksi ja A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi 23.12.2019 päätöksen, jonka mukaan se korvasi pysyvän haitan haittaluokka yhden (1) mukaan. Vakuutusyhtiö antoi A:n muutospyynnön johdosta uuden päätöksen 16.10.2024, mutta päätös pysyi ennallaan. Päätöksessä todettiin, että A:n tapaturmasta 5.11.2017 aiheutunut pysyvä haitta on arvioitu haittaluokitusasetuksen kohdan 2, Alaraajat mukaan. Arviossa otettiin huomioon potilaskertomukset ajalla 5.11.2017-5.11.2020. Potilaskertomuksissa kuvattiin nilkan olevan tukeva, liikkeissä jäykkyyttä ja rasituskipuja sekä haavojen olleen siistit.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii haittaluokan korottamista. A kuvaa nilkassa olevan ongelmia, kuten jatkuvaa kipua ja hermosärkyä, eikä kävely ei onnistu ilman mittatilausjalkineita ja särkylääkettä. Hermosäryn vuoksi A:lla on myös uniongelmia, ja nilkan ongelmat vaikuttavat lisäksi työntekoon.

A:n 3.6.2025 toimittamassa lisäkirjelmässä A toteaa vastineena Vakuutuslautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon, että vahinkotapahtuman jälkeen nilkassa todettiin viisi hermovauriota, rustovaurioita ja jatkuvaa hermosärkyä. A lisää, että särkylääkekierteestä on lisäksi aiheutunut vatsaongelmia. Lisäksi nilkka on alkanut taas pettämään ajoittain alta. A korostaa, että kiputilat ovat jatkuvia ja pysyviä.

A toteaa 4.6.2025 päivätyssä lisäkirjelmässään, että haittaluokkapäätöksen yhteydessä puhelimitse hänelle ilmoitettiin, että mikäli nilkka pahenee tai menee huonompaan kuntoon, haittaluokkaa nostetaan aina sen mukaan. A:n mukaan mitään aikamäärettä puhelussa ei kerrottu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin sekä niissä esitettyyn kantaan ja perusteluihin. Vakuutusyhtiö toteaa tämän lisäksi, että jokainen vakuutusyhtiö käsittelee korvausasian ja tekee lääketieteellisen syy-yhteysarvioinnin itsenäisesti hoitotietoihin perustuen ja eri vakuutusyhtiöiden ratkaisut voivat poiketa toisistaan. Lisäksi vakuutusehdot voivat olla erilaiset.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 5.11.2017 – 3.9.2024.

A hakeutui päivystykseen 5.11.2017 sattuneen oikean nilkan nyrjähdyksen vuoksi. Päivystyksen käyntimerkinnän esitietojen mukaan A oli töissä ollessaan nyrjäyttänyt oikean nilkkansa astuessaan epätasaiseen alustaan. Nilkan kuvattiin olleen kivulias ja aristava. Röntgentutkimuksessa todettiin sisäkehräsen murtuma sekä kaksi isoa murtunutta luunpalaa.

TT-kuvauksessa 6.11.2017 todettiin huomattavan pirstaleinen sisäkehräsen murtuma sekä pieni takakolmion irtopala, joka oli noussut selvästi koholle. Ulkokehräsen alla todettiin vanhempi, 5 mm läpimitaltaan oleva pyöreäreunainen luunpala. Telaluu oli selkäpuolelta pystysuoraan halki ja lisäksi nähtiin erillinen, kookas, läpimitaltaan runsaan kolmen senttimetrin kokoinen luunpala. Sekä ylempi että alempi nilkkanivel todettiin epäyhtenäisiksi. Samana päivänä tehdyssä leikkauksessa telaluu kiinnitettiin kahdella ruuvilla ja sisäkehränen levyllä.

Lääkärin 18.12.2017 päivätyn hoitokäyntimerkinnän mukaan nilkkamurtuman leikkauksesta oli kulunut kuusi viikkoa. Kipsi oli poistettu ja haavat olivat parantuneet hyvin. Nilkan koukistus ja ojennus onnistuivat noin 15 astetta. A koki jalkapohjassa tunnon hieman heikoksi, mutta selkeää osittaista lihasvoiman heikkenemistä ei todettu. Röntgentutkimuksessa ei todettu viitteitä komplikaatiosta.

3.5.2018 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan A oli tuntenut joka askeleella aristusta nilkassa sekä leposärkyä. Tehdyissä kuvantamistutkimuksessa oli todettu, että yksi levyn ruuvi tuli sääri-pohjeluun niveleen ja telaluun murtumaa kiinnittävän ruuvin kärki sivusuuntaisesti telaluun ja kantaluun väliseen niveleen, minkä johdosta päädyttiin leikkaukseen, jossa tehtiin levyn poisto, sisäkehräsen luun katkaisu jännelankasidosmenetelmällä ja telaluussa olevien ruuvien poisto.

Kontrollikäynnin 14.6.2018 potilaskertomuksen mukaan röntgenkuvauksessa nähtiin etummaisen metallipiikin tulleen puoli senttiä ulospäin ja toinen piikki oli ennallaan. Sisäkehräsen asento oli muuttumaton.

3.9.2018 kliinisessä tutkimuksessa yleistilan todettiin olevan hyvä. Oikealla sisäkehräsen alla todettiin tunnustellen kipua.

8.11.2018 päivätyn E-lausunnon mukaan oikean nilkan TT-kontrollikuvauksessa sisäkehränen vaikutti luutumattomalta. A:lla oli edelleen myös kipuilua, joten päädyttiin luudutusleikkaukseen, jossa poistettiin jännelankasidos. Luutumaton murtumarako purettiin auki takasäären lihaksen jännetuppiin asti ja murtumarakoon pakattiin hohkaluusiirteet ja koukkusisäkehräslevy kiinnitettiin paikalleen. Läpivalaisussa murtuma oli hyvässä asennossa ja ruuvien asemointi oli hyvä.

Kliinisessä tutkimuksessa 31.12.2018 nilkassa todettiin koukistus- ja ojennusvajautta. Tunnustellen ei todettu erityistä arkuutta.

Leikkauskertomuksen 7.1.2020 mukaan leikkauksessa poistettiin ruuvit ja levy. Sisäkehräsen katkaisun todettiin luutuneen hyvin. Lisäksi poistettiin ylimääräinen luunpala sekä kiinnitettiin sääri-pohjeluun etumainen jänne emoluuhun Jugger-ankkurilla.

Ortopedin kontrollikäynnillä 14.8.2020 tehdyssä magneettitutkimuslähetteessä mainittiin, että A pärjäsi nilkan kanssa ajoittain paremmin, mutta nilkka oireili rasituksen myötä. Nyt oli tullut akillesjänteen kiinnityskohtaan arkuutta. Lisäksi todettiin Haglundin luumuutosta.

Nilkan/jalkaterän laajan magneettitutkimuksen lausunnossa 26.8.2020 todettiin telaluun ja kantaluun välisessä nivelessä jonkin verran nivelrikkoa. Etenkin etuosaan painottuen nivelpinnat olivat epätasaiset ja osin vahvasti ohentuneet. Lisäksi nivelessä todettiin myös kapselin arpimaista epätasaisuutta ja paikallista nivelkalvon tulehdusta.

Akillesjänteessä nähtiin kohtalaista jännekudoksen rappeumaan viittaavaa paksuuntumaa, mutta ei repeytymää. Kantaluun takayläkulmassa oli nokkamaista kyhmyä.

15.9.2020 päivätyssä ortopedian erikoislääkärin lisälausunnossa mainittiin, että marraskuun 2017 jälkeisten magneetti- ja röntgentutkimuslausuntojen perusteella Haglundin kyhmy on kasvanut tuona aikana ja alkanut hankaamaan jännettä. Lisäksi mainittiin olleen todennäköistä, että ajoittainen ontuminen ja askelluksen muuttuminen oli aiheuttanut jänteen hankaumaa ja tämän myötä myös luisen kyhmyn kasvamista näinä kolmena vuotena vamman jälkeen. Hankaus ja luinen patti saataisiin poistettua operatiivisella hoidolla. 

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä.

Kivioja toteaa, että A:lla todettiin vahinkotapahtuman 5.11.2017 jälkeen oikean nilkan pirstaleinen sisäkehräsen murtuma, takakolmion murtuma sekä telaluun murtuma.

Kivioja toteaa, että kyseessä on ollut epätyypillinen nilkkamurtuma, jossa sekä sisäkehräsessä että telaluussa on ollut alun perin pirstaleisuutta, joten nivelrikon kehittyminen vamman jälkeen on siten ollut hyvin todennäköistä ja lähes kuuden vuoden kuluttua vammasta, on jouduttu tämän vuoksi nilkan jäykistysleikkaukseen. Kolmen vuoden kohdalla eli 5.11.2020 mennessä, toiminallinen haitta on Kiviojan mukaan ollut parhaiten arvioitavissa haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnallinen haitta mukaisesti, haitan ollen haittaluokka 1 (yksi). Perusteena on nilkan ajoittainen oireilu rasituksen jälkeen sekä kuvauksissa todetut vammanjälkeiset nivelrikkomuutokset.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 5.11.2017 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Lainkohdan 2 momentin mukaan mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Sovellettavien tapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2016 alkaen) kohdan 3 (Korvauslajit) alakohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan:

Oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin. Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.2, alaraajat kokonaisuutena, mukaan näitä arvioperusteita käytetään, jollei edellä mainittuihin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Haitta voi aiheutua yhden tai molempien alaraajojen toiminnanvajauksesta. Kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista.

Asian arviointi

1. Tapaturmasta aiheutuneen haitan arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Tässä tapauksessa sovelletaan työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 mukaista haittaluokitusta.

Tapaukseen sovellettavien ehtojen mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Tässä tapauksessa asian arvioinnissa otetaan siten huomioon lääketieteellinen selvitys ajalla 5.11.2017 – 5.11.2020.

A:lle aiheutui vahinkotapahtuman 5.11.2017 seurauksena oikean nilkan pirstaleinen sisäkehräsen murtuma, takakolmion murtuma sekä telaluun murtuma, joita hoidettiin operatiivisesti 6.11.2017, 3.5.2018, 8.11.2018 ja 7.1.2020. Ortopedian erikoislääkärin lähetteen 14.8.2020 mukaan nilkka oireili edelleen rasituksen myötä ja akillesjänteen kiinnityskohtaan oli tullut arkuutta. Lisäksi todettiin  Haglundin luumuutosta. Magneettitutkimuksessa 26.8.2020 todettiin telaluun ja kantaluun välisessä nivelessä jonkin verran nivelrikkoa ja akillesjänteessä kohtalaista jännekudoksen rappeumaan viittaavaa paksuuntumaa. Kantaluun takayläkulmassa oli nokkamaista kyhmyä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että nilkan vammasta jäänyttä toiminnallista haittaa tulee ensisijaisesti arvioida haittaluokka-asetuksen kohdan 2.2, (Alaraajat kokonaisuutena) perusteella. Kohdan 2.2 mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus (haittaluokka 0–5), kun kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve ajoittaista.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olleeseen lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle tapaturman 5.11.2017 seurauksena aiheutuneen vamman jälkitilaa on kuvattu 14.8.2020 nilkan ajoittaisena rasituksen jälkeisenä oireiluna sekä 26.8.2020 vammanjälkeisinä nivelrikkomuutoksina.

Edellä mainittuihin tilankuvauksiin perustuen A:lle jäänyt toiminnallinen haitta vastaa haittaluokituksen kohdan 2.2 haittaluokkaa yksi (1). Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvauksen maksamista.

2. Vakuutusyhtiön puhelimitse antamat tiedot korvauksesta

A:n mukaan vakuutusyhtiö on kertonut puhelimitse haittaluokkapäätöksen tiedoksiannon yhteydessä, että mikäli nilkka pahenee, niin haittaluokkaa nostetaan aina sen mukaan. A:n mukaan hänelle ei ole tässä yhteydessä kerrottu mitään aikamäärettä.

Jos vakuutuksenantaja antaa vakuutuksesta sen voimassaoloaikana virheellistä tai harhaanjohtavaa tietoa vakuutuksenottajalle, säädetään seurauksista vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentissa. Seuraukset eivät kuitenkaan koske tietoja, joita vakuutuksenantaja on antanut vakuutuksenottajalle tulevasta korvauksesta vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen. Lainkohdan esitöiden (HE 114/1993 vp., s. 30) mukaan virheelliset ns. ennakkotiedot korvauksesta voivat kuitenkin johtaa vahingonkorvausvastuuteen, jos vakuutuksenantajan tai sen edustajan menettelystä on aiheutunut vakuutuksenottajalle vahinkoa.

Lautakunta katsoo, että A:lle puhelimitse annettu tieto on ollut luonteeltaan vakuutussopimuslain 9.2 §:ssä tarkoitettua ennakkotietoa ja toteaa, että vaikka A:lle olisi annettu virheellistä tietoa puhelussa, se ei ole voinut vaikuttaa A:n menettelyyn, eikä siten aiheuttaa A:lle vahinkoa. Mahdollinen virheellisen tiedon antaminen ei siten vaikuta asian arviointiin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Taivalantti

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov