Händelseförlopp

A (f. 1977) är försäkrad i en sjukförsäkring som ersätter bl.a. besök hos specialistläkare i psykiatri. Under försäkringens giltighetstid ersätts högst tio besök per sjukdom. A har ansökt om ersättning från försäkringen för psykoterapibesök hos en psykiater. A har diagnoserna emo-tionellt instabil personlighetsstörning och aktivitets- och uppmärksamhetsstörning (ADHD).

Försäkringsbolaget har ersatt tio psykoterapibesök. I sitt beslut 14.10.2024 har bolaget meddelat att det inte längre ersätter psyko-     terapi, eftersom vårdbehovet fortfarande beror på samma symtombild på basis av vilken maximiantalet terapibesök redan har ersatts.

Försäkringsbolaget omprövade ärendet  8.1.2025 med anledning av en omprövningsbegäran som A lämnat in. Bolaget ändrade inte sitt ersättningsbeslut.  

Kundens klagomål

A meddelar sig vara missnöjd med försäkringsbolagets ersättningsbeslut och ber Försäkringsnämnden ge en beslutsrekommendation i ärendet. A anser att psykoterapin tidigare har getts för behandling av emotionellt instabil personlighetsstörning men att behovet av fortsatt vård beror på ADHD. Enligt försäkringsavtalet ersätts tio terapibesök per sjukdom, så ersättning för tio besök bör betalas också när det gäller ADHD. A har uttryckligen frågat försäkringsbolaget om två olika psykiatriska diagnoser berättigar till tio terapibesök vardera och fått ett jakande svar. 

Försäkringsbolagets svaromål

I sitt svaromål upprepar försäkringsbolaget sin tidigare ståndpunkt. Det är fråga om samma symtombild och därmed om en och samma sjukdom. A har inte fått löfte om ersättning för tio terapibesök för vardera diagnosen, utan getts information i största allmänhet om rätten till ersättning.

Medicinsk utredning

Försäkringsnämnden har tillgång till medicinsk utredning från tiden 8.1–26.8.2024 som gäller A.

Enligt patientjournalstexterna från perioden 8.1–19.3.2024 har orsaken till besöken varit diagnosen F60.3 (emotionellt instabil personlighetsstörning). Enligt patientjournalstexterna från perioden 2.4–26.8.2024 har orsaken till besöken varit diagnosen F90.0 (aktivitets- och uppmärksamhetsstörning, dvs. ADHD). Enligt texterna har bl.a. vardagshantering, sömn, alkoholvanor och motion samt A:s företagsverksamhet och par-relation diskuterats vid besöken.

Enligt ett utlåtande som psykiatern daterat 16.2.2024 har hos A konstaterats depression, personlighetsstörning, skadligt bruk av alkohol samt ADHD. A har sedan vårvintern 2023 besökt psykiaterns mottagning för att få psykoterapi.  Till en början var strävan att säkra sömnen, stabilisera psyket och hålla sig borta från rusmedel. Under psykoterapins gång har A:s vardagsliv småningom blivit stabilare, sömnen har blivit bättre och alkoholintaget minskat så att det inte längre är skadligt. Psykoterapiprocessen har bedömts vara på hälft, och fortsatt terapi har rekommenderats för A.

Enligt ett utlåtande som daterats 26.8.2024 har A:s symtombild bestått av sömnproblem, instabilt humör och problem med att upprätthålla koncentrationen, slutföra arbete och koncentrera sig på en sak i taget. A kan snabbt tröttna. Symtombilden för instabil personlighet och ADHD är delvis överlappande. Psykoterapin har gett resultat: A har fått ökad självinsikt, kan bättre anpassa sig själv, sitt beteende till omgivningen och kan bättre än tidigare se orsakssammanhang och skilja på vad som beror på henne själv, vad som har mera med omgivningen att göra. I psykoterapin har det försökts ”coacha” A till en mera harmonisk och balanserad vardag. Processen är dock ännu på hälft, och fortsatt psyko-terapi har rekommenderats.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I ärendet är det fråga om huruvida försäkringsbolaget ska ersätta A för en separat psykoterapiperiod om tio terapibesök som behandling för ADHD.

Tillämpliga försäkringsvillkor

Enligt punkt 5.1 (Sjukdom) i sjukförsäkringsvillkoren, vilka trädde i kraft 16.1.2023, avses med sjukdom enligt denna försäkring åkomma eller tillstånd som kräver sjukvård och som har visat sig under försäkringens giltighetstid, det vill säga första gången visat symptom, blivit journalförd, behandlad eller känd av den försäkrade och som uppstått utan den försäkrades förskyllan, på annat sått än till följd av olycksfall.

Enligt villkorspunkt 5.2.1 (Vårdkostnader som ersätts) ersätter försäkringen (…) skäliga och godtagbara kostnader för av läkare ordinerat besök hos legitimerad psykolog, psykiatriker, psykoterapeut eller KBT-terapeut, högst tio (10) gånger per sjukdom (…).

Bedömning

Enligt gällande rätt i Finland är den som söker ersättning skyldig att bevisa att ett skadefall som ska ersättas från försäkringen har inträffat. I det ärende som nu behandlas är det fråga om huruvida A har visat att det hos henne har konstaterats två olika sjukdomar som har förutsatt besök hos psykiater.

Enligt den medicinska utredning som lagts fram för Försäkringsnämnden har A fått diagnoserna F60.3 (emotionellt instabil personlighetsstörning) och F90.0 (aktivitets- och uppmärksamhetsstörning). A har sedan vårvintern 2023 besökt psykiaterns mottagning för att få psykoterapi. Till en början var strävan att säkra sömnen, stabilisera psyket och hålla sig borta från rusmedel. Längre fram har strävan varit att i psykoterapin ”coacha” A till en mera harmonisk och balanserad vardag. Enligt det utlåtande som psykiatern daterat 26.8.2024 har A:s symtombild bestått av sömnproblem, instabilt humör och problem med att upprätthålla koncentrationen, slutföra arbete och koncentrera sig på en sak i taget. A kan snabbt tröttna. Symtombilden för instabil personlighet och ADHD är delvis överlappande. Psykoterapin har gett resultat, men det har bedömts att processen är på hälft.

Enligt försäkringsvillkoren avses med sjukdom en åkomma eller ett tillstånd som kräver sjukvård. Försäkringsnämnden anser utifrån den framlagda utredningen att det i väsentlig grad är en och samma symtombild som har behandlats vid besöken hos psykiatern 8.1–19.3.2024 och 2.4–26.8.2024. Nämnden anser att det i ärendet inte har visats dels att den ADHD som diagnostiserats hos A skulle ha gett upphov till ett självständigt vårdbehov, dels att behandlingen under tiden 2.4–26.8.2024 inte skulle ha behövts på grund av den emotionellt instabila personlighetsstörningen. Nämnden anser att en och samma sjukdom har behandlats under båda vårdperioderna och att försäkringsbolaget inte har någon skyldighet att ersätta den andra vårdperioden om tio terapibesök på grundval av ADHD. Försäkringsnämnden anser att försäkringsbolagets negativa ersättningsbeslut är förenligt med försäkringsvillkoren.

Slutledningar

Försäkringsnämnden rekommenderar inte en ändring av försäkrings-bolagets ersättningsbeslut.

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Ordförande Luukkonen
Sekreterare Laine

Medlemmar:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov