Tapahtumatiedot

A (s. 2003) on vakuutettuna sairauskuluvakuutuksessa, josta korvataan sairauden ja tapaturman tutkimus- ja hoitokuluja. A:n oikea ranne kipeytyi alkuvuodesta 2023 golfia harjoitellessa. Diagnoosiksi asetettiin Triquetro-hamaattinen impaktaatio oireyhtymä. Ranteeseen tehtiin 13.9.2023 leikkaustoimenpide, jossa poistettiin alustastaan irti oleva rusto, hakaluun uloke sekä nivelkalvon tulehtunut osa. Vakuutusyhtiö antoi korvauspäätöksen, jonka mukaan tuolloin vielä suunniteltavana ollut leikkaustoimenpide ei ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön hoito. Yhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta 13.9.2023 toteutuneeseen leikkaustoimenpiteeseen.

Vakuutuslautakunta antoi 24.10.2024 ratkaisusuosituksen 13.9.2023 leikkaustoimenpiteen kulujen korvattavuudesta asianumerolla FINE-071628. Lautakunta ei suosittanut muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Leikkaustoimenpide auttoi aluksi ranteen kipuiluun, mutta sittemmin oire uusiutui. Ranteeseen tehtiin 12.3.2024 kartiokeilatutkimus, jossa todettiin käsikirurgin arvioimana terävä luunokka hakaluun reunassa. Magneettitutkimuksessa 30.4.2024 todettiin leikkausalueella paikallista luuturvotusta hakaluussa ja sen ympärillä kämmenselän pehmytkudoksissa. Ranteeseen tehtiin A:n toivomuksesta 14.5.2024 uusintaleikkaus, jossa hakaluun nurkassa kiinni ollut kappale poistettiin ja hakaluun reunaa taltattiin niin, ettei se osuisi kolmioluuhun ranteen liikkeissä. A haki sairauskuluvakuutuksesta korvausta 29.4.2024 lääkärikäynnin, 30.4.2024 magneettitutkimuksen ja 14.5.2024 ranneleikkauksen kustannuksista.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 21.11.2024. Yhtiö katsoi, että korvattavaksi haetut kustannukset olivat seurausta 13.9.2023 tehdyn leikkaustoimenpiteen jälkitilasta ja komplikaatiosta. Koska edellä mainittu toimenpide oli katsottu jäävän vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, eivät sen jälkiseuraukset tai siihen liittyvät lisätutkimukset ja hoito olleet myöskään korvattavia.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että leikkauskulut 5 737 euroa korvataan.

A toteaa, että käden parantuminen olisi ollut erittäin epätodennäköistä ilman toista leikkausta.

A toteaa lisäkirjelmässään, että vakuutusyhtiön väitteestä, jonka mukaan uudessa leikkauksessa oli kysymys aikaisemman leikkaustoimenpiteen jälkitilasta ja komplikaatiosta, ei ole mitään näyttöä lääkärin- tai kuvantamislausunnoissa. Ensimmäistä leikkausta koskevan korvauskäsittelyn yhteydessä vakuutusyhtiö perusteli kantaansa sillä, että uuden leikkauksen tarve osoittaa alkuperäisen leikkauksen tarpeettomuuden. Tällä samalla argumentaatiolla voidaan siis sanoa toisen leikkauksen olleen tarpeellinen ja välttämätön, koska kuntoutuminen on tapahtunut odotetusti ja A on toipunut vammasta täydellisesti. A on palannut täysipainoisesti liikuntaharrastusten pariin odotetulla aikataululla.

A toteaa leikkauskertomuksesta käyvän kiistattomasti ilmi, että irtopalojen poisto ja nivelen avartaminen ovat olleet ratkaisevat toimenpiteet toivotun lopputuloksen saavuttamisessa. Se, että leikkaava lääkäri on ennen leikkausta antanut mahdollisuuden kesäkauden harrastamiseen kipulääkkeiden avulla, ei muuta leikkauksen aikaisia havaintoja ja onnistunutta lopputulosta. Päätös leikkauksesta on ollut mitä ilmeisimmin oikea ja siksi tarpeellista ja välttämätöntä hoitoa. Riski leikkauksen korvattavuudesta ei ole ollut olennaista leikkaukseen päädyttäessä, vaan olennaista on ollut inhimillisen kärsimyksen minimointi ja tulevan työkyvyn turvaaminen.

A toteaa olevan selvää, ettei triquetro-hamaattisesta impaktaatiosta ole vakiintunutta hoitokäytäntöä Suomen kaltaisessa pienessä maassa. Tapauksia saattaa sattua käsikirurgin uralla yksi, kaksi tai ei yhtään. Diagnoosin käypä hoito -suosituksen puuttumisen ei kuitenkaan tulisi olla este korjata selkeästi vaurioitunutta niveltä leikkaustoimenpiteellä, oli diagnoosi mikä hyvänsä. A viittaa jälleen leikkausselosteeseen, josta käy ilmi tehdyt merkittävät toimenpiteet.

A toteaa Vakuutuslautakunnan hankkimasta asiantuntijalausunnosta, että lausunnon on antanut sama henkilö kuin viimeksikin asian ollessa lautakunnan käsittelyssä ensimmäisen leikkauksen osalta. A toteaa olevan ihmeellistä, että tällä kertaa parantumisen syyksi arvaillaan jo plasebovaikutusta. A kysyy, eikö sen olisi olettanut tulevan jo ensimmäisestä leikkauksesta.

A toteaa, että hän on luottanut käsikirurgiassa alan huippuosaajiin, joista kumpikaan ei ole tuonut esiin leikkauksen olevan mahdollisesti tarpeeton tai vakuutusehtojen vastainen. Toisen käsikirurgin ehdottama non-invasiivinen lähestyminen oli enemmän ehdotus yrittää sinnitellä kesäkausi loppuun ja sitten vasta leikata, mikäli tilanne ei parane. Koska tilannetta oli seurattu jo yli puoli vuotta ilman mitään suuntaa paremmasta, ei inhimillisesti katsottuna ollut enää syytä lykätä leikkausta, mikä osoittautuikin oikeaksi valinnaksi. A:n ranne on toimintakunnossa kaikkiin harrastuksiin, kuten saliharjoitteluun, padeliin ja golfiin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että myös uusi leikkaus on vallitsevan hoitokäytännön vastainen toimenpide. Lisäksi se johtuu aiemmin tehdyn toimenpiteen jälkitilasta ja komplikaatiosta. A:ta hoitanut lääkärikään ei ole ollut toimenpiteen kannalla, sillä hän edotti tilanteen seurantaa. Uusi leikkaustoimenpide tehtiin A:n toivomuksesta.

Vakuutusyhtiö toteaa, ettei ranteen artroskooppista puhdistusleikkausta pidetä tarpeellisena ja välttämättömänä hoitomuotona hakaluun kulumamuutosten hoidossa. Toimenpide on luonteeltaan kokeilevaa kirurgiaa eikä sen tehokkuudesta ole mitään tieteellistä näyttöä. Ensimmäinen leikkaus ei poistanut ranteen kiputilaa. Toimenpiteitä edeltäneissä magneettitutkimuksissa ei ollut todettu löydöksiä, jotka olisivat edellyttäneet leikkausta.

Kuten Vakuutuslautakunnan asiassa FINE-071628 hankkimassa asiantuntijalausunnossa on todettu, niin selvää näyttöä siitä, ovatko diagnostiset tähystykset perusteltuja, ei ole.

Vakuutusyhtiö toteaa, että uusi magneettitutkimus 30.4.2024 ja uusi leikkaus 14.5.2024 ovat seurausta 13.9.2023 tehdyn leikkaustoimenpiteen jälkitilasta ja komplikaatiosta. Leikkaustoimenpiteen 13.9.2024 ei ole katsottu olleen tarpeellinen, hyväksyttävä eikä korvattava, joten siihen liittyviä lisätutkimuksia ja hoitoja ei korvata.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 12.1.2023—14.5.2024.

12.1.2023 päivättyyn kuvantamisen lausuntoon kirjatun lähetteen mukaan A on aktiivigolffari, jonka oikea ranne kipeytyi kyynärluun puolelta talviharjoittelun aikana. Ranne ei kestänyt matolta lyömistä/swingin kuormaa. Kipu tuntui herne- ja kolmioluun välisessä nivelessä (pisotriquetraalinivel). Oikean ranteen magneettitutkimuksen lausunnon mukaan kyynärluun puikkolisäkkeessä todettiin luuturvotusta ja sitä ympäröivässä pehmytkudoksessa pehmytkudosturvotusta. Lisäksi kyynärluun puoleisen ojentajajänteen (ECU-jänteen) jännetupessa todettiin turpeutta ja pienellä matkalla säikeiden rispaantumista. Herne- ja kolmioluun välinen alue oli kokonaisuudessaan siisti.

3.7.2023 päivättyyn kuvantamisen lausuntoon kirjatun lähetteen mukaan A:n oikea ranne oli edelleen kyynärluun puolelta kipeä. Kipuoire oli nyt selvästi kyynärluun puoleisen jänteen kiinnityskohdassa ja viidennen välikämmenluun tyven kohdalla. Oikean ranteen magneettitutkimuksen lausunnon mukaan hakaluun reunassa ja kyynärluun puoleisen jänteen viereisissä pehmytkudoksissa todettiin turvotusta. Tammikuussa 2023 tehdyn magneettitutkimuksen löydösalueet olivat nyt siistimpiä.

21.8.2023 päivätyn E-lausunnon tekstin mukaan A:n ranteeseen oli annettu kortisonipistos, josta ei ollut ollut apua. Oikea ranne oli hakaluun ja kolmioluun välisestä nivelestä arka kuten aiemmin. Käsikirurgi totesi, että leikkaushoito oli perusteltua, koska kipuoire oli jatkuva ja haittasi A:n päivittäistä elämää. Konservatiivisesta hoidosta ei ollut ollut vastetta.

13.9.2023 päivätyn E-lausunnon tekstin mukaan A:n oikeaan ranteeseen tehtiin tähystystoimenpide. Tähystyksessä todettiin rustovaurio hakaluussa kämmenselän puolella, jossa oli todettu myös magneettitutkimuksessa luuturvotusta. Käsikirurgi poisti alustastaan irti olevan ruston (4x5 mm) ja poisti hakaluun ulokkeen. Nivelkalvon tulehtunut osa (synoviitti) poistettiin shaverilla. Leikkauksen jälkeiseksi hoidoksi määrättiin ranteen paikallaan pitäminen kuuden viikon ajan.

3.10.2023 päivätyn E-lausunnon tekstin mukaan A kertoi, että vakuutusyhtiö oli evännyt korvauksen vedoten siihen, ettei hoito ole yleisesti hyväksytyn vaivan hoitoa. Käsikirurgi viittasi julkaisuun Triquetrohamate Impaction Syndrome: An Unrecognized Cause of Ulnar-Sided Wrist Pain; Its Presentation Further Defined (verkkojulkaisu HAND (N Y), 2017, Jul; 12(4): 382–388) ja totesi, että tämän perusteella on vaikea ymmärtää vakuutusyhtiön päätöstä. A:lle 3.7.2023 tehdyssä magneettitutkimuksessa oli näkynyt selvä turvotusmuutos hakaluussa siinä kohdassa, jossa rustovaurio sijaitsi.

12.3.2024 päivättyyn kuvantamisen lausuntoon kirjatun lähetteen mukaan ranteen kipu oli ollut alkuun poissa, mutta oire oli uusiutunut. Ranteeseen tehtiin kartiokeilatutkimus, jonka mukaan ranteessa ei todettu epätavallisia löydöksiä.

29.4.2024 päivätyn E-lääkärinlausunnon tekstin mukaan 12.3.2024 kartiokeilatutkimuksen kuvissa näkyi terävä luunokka alueella, johon 13.9.2024 tehty leikkaus oli kohdistunut. Tässä kohdassa oli myös painoarkuutta ja turpea arpikyhmy. Lähetteessä pyydetiin vielä ranteen magneettitutkimusta.

30.4.2024 päivätyn kuvantamisen lausunnon mukaan oikean ranteen magneettitutkimuksessa todettiin leikkausalueella paikallista luuturvotusta hakaluussa ja sen ympärillä kämmenselän pehmytkudoksissa.

6.5.2024 päivättyyn E-lääkärinlausuntoon kirjatun 2.5.2024 päivätyn käsikirurgin etäkontaktimerkinnän mukaan käsikirurgi totesi, että ajankohta uusintaleikkaukselle oli hieman varhainen, koska A oli ollut vasta kerran ulkona pelaamassa, ja pelaaminen oli jäänyt parin päivän jälkeen. Käsikirurgi totesi, että mikäli uusintaleikkaus tehtäisiin nyt, menisi kuntoutumiseen todennäköisesti noin kolme kuukautta, jolloin kesän kilpailut jäisivät käytännössä väliin. E-lääkärinlausuntoon kirjatun 6.5.2024 etäkontaktimerkinnän mukaan A oli keskustellut isänsä kanssa ja toivoi, että uusintaleikkaus tehtäisiin mahdollisimman pian. Uusintaleikkaus suunniteltiin tehtäväksi 14.5.2024.

14.5.2024 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan A:n oikeaan käteen tehtiin avoleikkaus. Nivelraossa todettiin 3x2 mm kokoinen luurustoinen irtokappale, joka poistettiin. Irtokappale oli kiinni hakaluun nurkassa. Nurkkaa taltattiin niin, ettei se jatkossa osuisi kolmioluuhun ranteen liikkeissä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, professori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian sekä käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta.

Nietosvaara käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että käsikirurgi teki A:lle 13.9.2023 oikean ranteen tähystysleikkauksen, koska kipuoire oli jatkuva haitaten päivittäistä elämää. Käsikirurgi totesi rustovaurioalueen hakaluussa kämmenselän puolella. Käsikirurgi poisti alustasta irti olevan ruston (4x5 mm) ja poisti hakaluun ulokkeen, jonka jälkeen kipu oli alkuun poissa. Oireet uusiutuivat, minkä takia käsikirurgi ohjelmoi oikean ranteen kartiokeilatutkimuksen, jossa ei todettu radiologin 12.3.2024 lausunnon mukaan poikkeavaa. A hakeutui toisen käsikirurgin vastaanotolle 29.4.2024. Käsikirurgin arvion mukaan kartiokeilakuvissa näkyi terävä luunokka 13.9.2023 tehdyllä leikkausalueella. Käsikirurgin arvion mukaan samassa kohdassa oli painoarkuutta ja turpea arpikyhmy. Käsikirurgi ohjelmoi vielä magneettitutkimuksen, jossa todettiin radiologin lausunnon mukaan paikallista turvotusta hakaluussa ja sen ympärillä kämmenselän pehmytkudoksissa.

Nietosvaara toteaa, että käsikirurgi ehdotti ei-kajoavaa hoitolinjaa, mutta A halusi uusintatoimenpiteen, jonka käsikirurgi teki avoimessa leikkauksessa 14.5.2024. Leikkauksessa poistettiin haka- ja kolmioluun välisestä nivelraosta 2x3 mm luurustoinen hakaluun nurkassa kiinni ollut kappale ja taltattiin hakaluun reunaa niin, ettei se osuisi kolmioluuhun ranteen liikkeissä. A:n vakuutusyhtiölle antaman vastineen perusteella kuntoutuminen 14.5.2024 tehdystä leikkauksesta on tapahtunut odotetusti, ja hän kertoo toipuneensa vammasta täydellisesti.

Nietosvaara toteaa, että uudisluukyhmyjen poistoja pyritään nykyään välttämään, koska leikkaustulokset ovat epävarmoja, eikä pitkäaikaista apua oireisiin voida luvata. Uudisluukyhmyillä on lisäksi suuri taipumus kasvaa takaisin. Nietosvaaran mukaan tällaisten toimenpiteiden osalta ei ole mitään ehdotonta ”käypä hoito -suositusta”. Mitään vakuuttavaa näyttöä niiden vaikuttavuudesta ei tosin ole, minkä takia niitä pidetään pääosin vasta-aiheisina. Nietosvaaran mukaan uusintaleikkausta ei toisaalta voida pitää A:n kohdalla täysin perusteettomana, kun otetaan huomioon hänen nuori ikänsä ja harrastuksensa. Tällaisella leikkauksella on mahdollista päästä oireista eroon, ainakin joksikin aikaa. Toisaalta on mahdoton sanoa, olisiko A pystynyt palaamaan harrastuksensa pariin myös ilman leikkausta, koska leikkaustoimenpiteisiin liittyy aina niin sanottu plasebovaikutus.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys 13.9.2023 tehdyn ranneleikkauksen jälkeen aiheutuneiden ranteen tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuudesta. Erityisesti kyse on 14.5.2024 tapahtuneen ranteen uusintaleikkauksen kulujen korvattavuudesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. […]

Hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. […]

Asian arviointi

Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaan vakuutusehdoissa erikseen mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. 

Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana kansallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen ja toteaa, että A:n oikea ranne kipeytyi alkuvuodesta 2023. Diagnoosiksi asetettiin triquetro-hamaattinen impaktaatio oireyhtymä. Ranteeseen tehtiin 13.9.2023 tähystysleikkaus, jossa poistettiin alustastaan irti oleva rusto, hakaluun uloke ja nivelkalvon tulehtunut osa. Leikkauksen jälkeen ranne oli aluksi kivuton, mutta sittemmin oire uusiutui. A:lle tehtiin 12.3.2024 ranteen kartiokeilatutkimus, jossa näkyi käsikirurgin arvion mukaan terävä luunokka alueella, johon 13.9.2024 tehty leikkaus oli kohdistunut. Magneettitutkimuksessa 30.4.2024 todettiin leikkausalueella paikallista luuturvotusta hakaluussa ja sen ympärillä kämmenselän pehmytkudoksissa. Ranteeseen tehtiin A:n toivomuksesta uusintaleikkaus 14.5.2024. Leikkauksessa poistettiin nivelraosta hakaluun reunasta luurustoinen irtokappale. Lisäksi hakaluun reunaa taltattiin siksi, ettei se jatkossa osuisi kolmioluuhun ranteen liikkeissä. A on kertonut, että uusintaleikkauksen jälkeen hän on pystynyt palaamaan muun muassa golfharrastuksensa pariin.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, ettei selvityksestä ilmene, että A:n ranteen uudelleenkipeytyminen olisi ollut vakuutusyhtiön esittämällä tavalla seurausta 13.9.2023 tehdystä leikkaustoimenpiteestä tai sen komplikaatiosta. Lautakunta katsoo, että ranteen uudelleen alkaneen kipuilun tutkimiseen liittyneet lääkärikäynnit ja kuvantamistutkimukset ovat olleet perusteltuja kipuilun syyn selvittämiseksi. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee maksaa A:lle korvaus kustannuksista magneettitutkimuksen 2.5.2024 kuulemiskäyntiin saakka.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan uudisluukyhmyjen poistoja pyritään nykyään välttämään, koska leikkaustulokset ovat epävarmoja. Poistolla ei voida taata pitkäaikaista apua oireisiin, ja lisäksi uudisluukyhmyillä on taipumus kasvaa takaisin. Toimenpiteen vaikuttavuudesta ei ole vakuuttavaa näyttöä, mitä pääosin pidetään toimenpidettä vastaan puhuvana syynä.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle 14.5.2024 tehty leikkaustoimenpide on kohdistunut samalle alueelle rannetta kuin 13.9.2023 tehty toimenpide. Uusintaleikkauksen tarve on johtunut uudisluukyhmystä, jonka hoidon osalta ei ole olemassa Käypä hoito -suositusta. Ottaen huomioon lääketieteellisen näytön puute uudisluukyhmyjen leikkaushoidon vaikuttavuudesta sekä se, että riski uudisluukyhmyjen uusiutumisesta on suuri, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle tehty leikkaus ole sellainen yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen toimenpide, jonka voitaisiin katsoa olleen vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla tarpeellinen ja välttämätön. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, ettei kyse ole vakuutusehdossa tarkoitetusta, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisesta ja kysymyksessä olevan sairauden hoidon kannalta tarpeellisesta ja välttämättömästä hoidosta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa ranteen uudelleenkipeytymisen jälkeen aiheutuneet hoito- ja tutkimuskustannukset 2.5.2024 saakka. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen leikkauskulujen osalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov