Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:lle (s. 1996) oli sattunut tapaturma 7.9.2024, jonka seurauksen A:n polven ristiside katkesi. Korvausta polven hoitokuluista haettiin A:n työnantajan X Oy:n työntekijöilleen ottamasta matkavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan kyse on vakuutuksesta korvattavasta vahingosta ja korvasi polven hoitokuluja ja magneettikuvauksen.

A vaihtoi työpaikkaa ja antoi irtisanomisilmoituksen X Oy:lle 23/24.9.2024. A:n työsuhde päättyi lokakuussa 2024 kuukauden mittaisen irtisanomisajan jälkeen. Sittemmin A on hakenut vielä polven leikkauskulua korvattavaksi X Oy:n ottamasta matkavakuutuksesta, koska tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassa ollessa ja myös leikkauspäätös oli tehty työsuhteen voimassaoloaikana.

Vakuutusyhtiö antoi leikkauskulun korvattavuudesta uuden korvauspäätöksen, jossa se viittasi tapauksessa sovellettavaksi tuleviin vakuutusehtoihin, joissa todetaan, että vakuutusturva päättyy viimeistään siitä hetkestä, kun vakuutetun työsuhde vakuutuksenottajaan päättyy ja että korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa vakuutustapahtuman sattuessa ja kulujen syntyhetkellä. Näin ollen A:n vakuutusturva on päättynyt, kun hänen työsuhteensa X Oy:öön päättynyt eikä tämän jälkeen syntyneistä kuluista voida suorittaa korvausta X Oy:n ottamasta matkavakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toistaa asian tapahtumatiedot ja asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. A toteaa, että tapaturma on sattunut ja myös leikkauspäätös on tehty vakuutuksen voimassaoloaikana. Niin ikään vakuutusyhtiö on korvannut hänelle kaikki työsuhteen aikana tapaturmasta aiheutuneet kulut. Näin ollen A vaatii edelleen, että vakuutusyhtiö korvaa myös leikkauksen kulut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa edelleen tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Yhtiö toteaa, että vakuutusehdoissa todetaan nimenomaisesti, että vakuutusturva päättyy viimeistään, kun vakuutetun työsuhde vakuutuksenottajaan päättyy. Niin ikään ehdoissa todetaan, että vakuutusturvan tulee olla voimassa vakuutustapahtuman sattuessa ja kulun syntyhetkellä. A:n työsuhde X Oy:öön on päättynyt lokakuussa 2024 ja tämän jälkeisiä kuluja ei siten korvata matkavakuutuksesta. Lopuksi yhtiö tarkentaa vielä, että leikkauskulun syntyhetki ei ole leikkauspäätöksen tekopäivä, vaan päivä, jolloin leikkaus tosiasiallisesti tehdään. Näin ollen A:lle suunniteltu leikkaus ei ole vakuutuksesta korvattava, koska leikkauskulut tulisivat syntymään A:n vakuutusturvan jo päätyttyä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko A:n polven leikkauskulut korvata A:n työnantajan ottamasta matkavakuutuksesta, vaikka vakuutusturva ei ole enää A:n eduksi voimassa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutettuja ovat vakuutuskirjassa mainitut henkilöt ja henkilöryhmät. Vakuutettuina voivat olla vakuutuksenottajaan työsuhteessa olevat henkilöt tai yrittäjätoimintaa harjoittavat yrityksessään työskentelevät yrittäjät tai muu vakuutuskirjaan merkitty ryhmä.

Vakuutuksenottajalla on velvollisuus tiedottaa vakuutettuja vakuutusturvan alkamisesta, vakuutusturvan sisällöstä, mahdollisista muutoksista sekä vakuutusturvan päättymisestä.

Tapaukseen sovellettavien ehtojen kohdan 1.2 mukaan yleisissä sopimusehdoissa mainitun lisäksi vakuutusturva päättyy aikaisintaan siitä hetkestä, kun vakuutuksenottajan kirjallinen irtisanomisilmoitus vakuutusturvan päättämisestä on saapunut vakuutusyhtiölle.

Vakuutusturvat päättyvät kuitenkin viimeistään siitä hetkestä, kun vakuutetun työsuhde vakuutuksenottajaan päättyy, vakuutetun yrittäjätoiminta päättyy tai yksilöllisissä vakuutuksissa sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu on täyttänyt 75 vuotta.

Ehtojen kohdan 5 mukaan korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa vakuutustapahtuman sattuessa ja kulujen syntyhetkellä.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen sisällöllinen laajuus määräytyy vakuutussopimuksen ja sen ehtojen perusteella. Vakuutuksesta korvataan siten niitä vahinkotapahtumia ja siinä laajuudessa, jotka vakuutussopimuksen ja -ehtojen mukaan ovat määritetty korvattaviksi vahinkotapahtumiksi tai -kuluiksi. Vapaaehtoisten vakuutussopimusten antaman vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen asia.

Vakuutuslautakunta toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa on riidatonta, että A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka johdosta aiheutuneista hoitokuluista on myös maksettu korvausta. A:lle on sittemmin suunniteltu leikkaus polven vammojen korjaamiseksi, mutta ennen leikkauksen toteutumista A:n vakuutusturva on päättynyt, koska A on irtisanoutunut vakuutuksen ottaneen X Oy:n palveluksesta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutustapahtumasta aiheutuneiden kulujen korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutusturva on voimassa vakuutustapahtuman sattuessa ja kulujen syntyhetkellä. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että kulun syntyhetkenä on pidettävä sitä hetkeä, kun kulun aiheuttava toimenpide suoritetaan.

Näin ollen, koska nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutusturva A:n osalta on päättynyt ennen kuin leikkauskulu on syntynyt, on vakuutusyhtiöllä oikeus vakuutusehtojensa mukaan kieltäytyä korvaamasta vakuutusturvan päättymisen jälkeen syntyvää kulua, vaikka kulu perustuisikin alun perin korvattavaksi tulleeseen vahinkotapahtumaan.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita siihen muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Kankkunen
Karimäki
Malmberg