Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1993) liukastui 12.6.2020 kalliolla ja loukkasi oikean olkapäänsä. Olkapäässä todettiin olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno sekä olkaluun pään murtuma. Asiakas haki pysyvän haitan korvausta olkapäähän jääneen kiputilan sekä liikerajoituksen perusteella 22.3.2024 päivätyllä E-lausunnolla yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi kielteisen korvauspäätöksen katsoen asiassa jääneen osoittamatta, että olkapään oireilu olisi syy-yhteydessä 12.6.2020 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Vakuutusyhtiö totesi toipumisen leikkauksesta sujuneen tavanomaisesti, eikä olkapää ollut vaatinut tutkimusta tai hoitoa vuosina 2021–2023. Lisäksi yhtiö katsoi, että vaikka syy-yhteys olisi olemassa, eivät asiakkaan oireet ja liikerajoitus aiheuttaneet haittaluokka-asetuksen (768/2015) mukaan korvattavaa pysyvää haittaa. Haitta ei myöskään ollut ilmennyt vakuutusehtojen edellyttämässä kolmen vuoden määräajassa vahinkotapahtuman sattumisesta.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan näkemyksen mukaan hän on oikeutettu vakuutusehtojen mukaisesti haittaluokan kaksi (2) mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen perustuen objektiivisiin ja perusteltuihin selvityksiin.

Yhtiön näkemys siitä, että haitta olisi ilmentynyt vasta vuonna 2024 ei pidä paikkaansa. Asiakas on ilmoittanut vakuutusyhtiöön, ettei olkapää ole missään vaiheessa leikkauksen jälkeen palautunut normaaliksi. Olkapäätä on myös aktiivisesti kuntoutettu fysioterapian, hieronnan, akupunktion ja muiden hoitojen avulla. Asiakas ei ole hakeutunut ortopedin vastaanotolle ennen vuotta 2024, koska hän on uskonut kuntoutuksen etenevän, eikä hänelle ole missään vaiheessa tuotu esiin, että haitta olisi lääketieteellisesti arvioiden pysyvä. Asiakkaan näkemyksen mukaan lääkärin velvollisuutena olisi ollut tuoda esiin arvio pysyvästä haitasta jo leikkauksen jälkeen, koska täydellinen palautuminen ei ole ollut lääketieteellisesti yleisesti odotettavissa.

Yhtiö on todennut päätöksessään, että leikkauksen jälkeinen paraneminen on edennyt tavanomaisesti tai odotetusti. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että olkapää olisi palautunut entiselleen vaan sitä, että toipuminen on edennyt sillä hetkellä normaalien rajojen puitteissa. Ortopedi on 23.9.2024 ja 13.11.2024 päivätyissä E-lausunnoissa todennut yksiselitteisesti, että olkapään nykytila on seurausta alkuperäisestä tapaturmasta ja syy-yhteys on ilmeinen. Lausunto on perustunut kliiniseen tutkimukseen, liikelaajuuksien mittaamiseen sekä asiakkaan kokonaistilaan. Asiakkaan näkemyksen mukaan syy-yhteyden osoittamiseen ei vaadita täydellistä varmuutta, vaan todennäköisyys riittää.

Yhtiön mukaan pysyvää haittaa ei voida korvata, jos haitta ilmenee yli kolme (3) vuotta tapaturman jälkeen. Kyseinen ehtokohta on asiakkaan näkemyksen mukaan kohtuuton, eikä se voi estää korvausta tilanteessa, jossa oireet ovat olleet jatkuvia. Kuntoutus ei ole tuottanut toivottua tulosta, joten lääketieteellinen varmuus asiasta on saatu vasta asiakkaan hakeuduttua ortopedin vastaanotolle.

Saatuaan tiedoksi FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon asiakas on katsonut, että lausunnossa on vahvistettu haittaluokan olevan kaksi (2). On ristiriitaista, että asiantuntija toteaa heti tämän jälkeen, että pysyvää korvattavaa haittaa ei olisi olemassa. Asiakkaan mukaan leikkauksen jälkeiset kontrollit anna todellista kuvaa tilanteesta. Niihin on jäänyt kirjaamatta, että ilman lapaluun ja muiden tukilihasten avulla tai toisen käden tukemana olkapää ei noussut yli 90 asteen kulman. Asiassa on olennaista huomioida myöhemmät kattavammat lausunnot.

Vakuutusyhtiön kanta       

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin ja toteaa, että asiassa jää osoittamatta korvausvaatimuksen perusteella olevan tilan ja 12.6.2020 sattuneen tapaturman välinen syy-yhteys, eikä pysyvän haitan korvausta voida suorittaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja toteaa, että päivystyskäynnillä 13.6.2020 asiakkaan oikean olkaluun päässä ja olkalisäkkeessä on ollut tunnusteluarkuutta. Olkanivelen loitonnus ja taivutus eivät ole sujuneet, vaan ne aiheuttivat voimakkaan kivun. Etäiset toiminnot ovat olleet kunnossa. Röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno, olkaluun pään murtuma ja irrallinen luupala.

Ortopedin arviossa 16.6.2020 todettiin, että magneettitutkimuksen perusteella luupala oli kooltaan 1x1,5 cm, ja lavanaluslihaksen jänne oli pääosin kiinnittynyt siihen. Tietokonekerroskuvauksessa kyseisen luupalan on todettu olevan kaksiosainen. Tähystystoimenpiteessä 2.7.2020 tehtiin avoimesti suuremman luupalan ruuvikiinnitys. Nivelpintojen on todettu olleen siistit ja jänteiden ehyet. Ortopedin kontrollissa 3.9.2020 oikean olkanivelen taivutus (fleksio) on ollut 120 astetta, loitonnus 80 astetta ja ulkokierron on todettu olevan 50 astetta. Sisäkierrossa käsi on mennyt pakaran päälle. Ortopedin kontrollissa 6.10.2020 oikean olkanivelen taivutus on ollut 135 astetta.

Asiakas on hakeutunut 16.2.2024 ortopedin vastaanotolle oikean olkapään kivun selvittämisen vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa sisäkierrossa käsi on mennyt pakaraan, ulkokierto on ollut 45 astetta vastaten vasenta yläraajaa. Loitonnus on ollut 145 astetta ja taivutus 10 astetta. Hoidoksi on määräytynyt fysioterapia. Kontrollissa 23.9.2024 oikean olkanivelen taivutus on ollut 90–100 astetta, minkä jälkeen lapa tuli mukaan. Tilan hoidoksi on määräytynyt mobilisaatio.

Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuvaa haittaa arvioidaan haittaluokka-asetuksen (768/2015) kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan. Kyseisen kohdan mukaan, jos olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, on haittaluokka 2. Karjalaisen mukaan vahingosta ei kuitenkaan tässä tapauksessa aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa, koska 6.10.2020 vastaanottokäynnillä todettiin oikean olkanivelen toimintaan vaikuttamattoman olkaluun yläosan murtuman paraneminen, minkä lisäksi 2.7.2020 tähystyksessä todettiin ehjät jänne- ja nivelrakenteet.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2003 alkaen) ehtokohdan 2.2 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt vamma tai kipeytyminen, jonka on aiheuttanut liike tai ulkoisen voiman vaikutus.

Ehtokohdan 40 (Vakuutuksesta korvataan) alakohdan 40.1 mukaan vakuutetulle vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen kohdassa 2.2 tarkoitetun tapaturman aiheuttamasta pysyvästä täydestä lääketieteellisestä haitasta maksetaan kertakorvauksena koko vakuutusmäärä ja osittaisesta haitasta lääketieteellisen haitta-asteen osoittama osa siitä.

Ehtokohdan 41 (Korvauksen maksamista koskevat rajoitukset) alakohdan 41.1 mukaan kertakorvausta ei makseta, jos
[…]

•  haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ehtokohdan 41.2 mukaan kertakorvausta ei makseta, jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin haitta on katsottava tapaturmasta aiheutuneeksi.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle aiheutunut 12.6.2020 tapaturman perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINE toteaa, että vapaaehtoista vakuutusta koskevassa riita-asiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään esimerkiksi hoitavan lääkärin näkemys syy-yhteydestä tai pysyvän haitan haittaluokasta ei ratkaise asiaa, eikä riita-asian ratkaisemisessa olla sidottuja hoitavien lääkäreiden esittämiin näkemyksiin. Syy-yhteyttä ja vahinkotapahtumasta mahdollisesti jääneen pysyvän haitan haittaluokkaa arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui kalliolla 12.6.2020 loukaten oikean olkapäänsä. Olkapäässä todettiin olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno sekä olkaluun pään murtuma. 2.7.2020 tähystystoimenpiteessä tehtiin avoimesti isoimman luunpalan ruuvikiinnitys. 6.10.2020 kontrollissa kirjattiin, että olkanivelen aktiivinen nosto eteen (fleksio) onnistui verryttelemättä 135 asteeseen. Olkanivelen loitonnus eli nosto sivulle vartalon viereltä (abduktio) oli 100 astetta. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella olkapää ei ole vaatinut tutkimusta tai hoitoa vuosina 2021–2023, vaan A hakeutui seuraavan kerran tutkittavaksi lääkärin vastaanotolle helmikuussa 2024. 23.9.2024 vastaanotolla aktiivinen etunosto oli 90–100 astetta, minkä jälkeen lapa tuli mukaan.

Yltääkseen haittaluokka-asetuksen (768/2015) kohdan 1.2 Yläraajat, paitsi sormet mukaiseen haittaluokkaan 2, olkavarren tulee nousta etukautta korkeintaan 120 astetta, ja liikelaajuuden alenemisen tulee olla syy-yhteydessä tapaturmaan.

FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että 2.7.2020 tähystystoimenpiteessä jänne- ja nivelrakenteet olivat ehjät, ja 6.10.2020 kontrollissa todettiin olkanivelen toimintaan vaikuttamattoman olkaluun yläosan murtuman hyvä paraneminen. FINE katsoo käytössään oleva lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, ettei olkapään myöhemmän oireilun ja vuonna 2024 kliinisessä tutkimuksessa todetun liikelaajuuden huononemisen ole osoitettu olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Näin ollen vahingosta ei ole aiheutunut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena. Asian näin ratketessa FINE ei ota kantaa siihen, milloin haitta on ilmennyt.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen                                            
Esittelijä Mäkelä