Tapahtumatiedot

A (s. 1970) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. A on hakenut päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 21.2.2024–31.1.2025. A on arvioitu työkyvyttömäksi hammaslääkärin työhönsä diagnoosein vaikea-asteinen masennus, määrittämätön ahdistuneisuushäiriö ja määrittämätön mielialahäiriö sekä 22.8.2024 alkaen diagnoosein määrittämätön kaksisuuntainen mielialahäiriö ja määrittämätön ahdistuneisuushäiriö sekä 22.10.2024 alkaen kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosilla.

Vakuutusyhtiö maksoi päiväkorvauksen työkyvyttömyysajalta 21.2.2024 –5.8.2024 omavastuuajalla vähennettynä. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö kieltäytyi 13.9.2024 korvauspäätöksessään maksamasta päiväkorvausta. Vakuutusyhtiö vetosi rajoitusehtoon, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos vakuutettu ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta kieltäytyy ottamasta vastaan asianmukaisen erityispätevyyden omaavan lääkärin suosittelemaa, työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennäköisesti parantaisi hänen työkykyään. Vakuutusyhtiö totesi, että saatujen selvitysten perusteella A ei ollut aloittanut lääkärin huhtikuussa 2024 suosittelemaa lääkitystä tai päiväsairaalahoitoa tai kesäkuussa 2024 määrättyä aripipratsolilääkitystä. Vakuutusyhtiön mukaan työkyvyn arviointi ei myöskään onnistunut luotettavasti puhelimitse tai videovastaanotolla.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen todeten muun muassa, että hän oli aloittanut lääkitykset edellisen lääkärikontaktin jälkeen, eikä hän ollut kieltäytynyt hoidosta tai lääkityksestä.  

Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään. Vakuutusyhtiö viittasi 29.8.2024 päivättyyn B-lääkärinlausuntoon ja katsoi edelleen A:n kieltäytyneen päivähoidosta ja lääkityksestä. Vakuutusyhtiön mukaan työkykyarvio myös oli perustunut A:n omaan kertomaan, eikä lääkärin vastaanotolla tekemiin havaintoihin. A ei ollut saapunut vastaanottoajoille 20.6.2024 tai 22.8.2024, koska hän oli ulkomailla, joten vastaanotot muutettiin puhelinajoiksi. Lisäksi hoitosuhde oli päätetty 22.8.2024.

A toimitti vakuutusyhtiölle 29.10.2024 päivätyn B-lääkärinlausunnon, joka oli laadittu videovastaanottoajan perusteella. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen 19.11.2024 antamassaan korvauspäätöksessä, ettei A ollut noudattanut hoitosuunnitelmaa, eikä työkykyarviota ollut voitu tehdä luotettavasti. A oleskeli ulkomailla ja lääkkeiden käyttäminen perustui A:n omaan kertomaan. Vakuutusyhtiö totesi, että A:lle oli määrätty lääkkeitä, jotka vaativat terveydentilan seurantaa ja säännöllisiä laboratoriokokeita, mutta tiedossa ei ollut, että tämä olisi toteutunut.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii päiväkorvauksen maksamista työkyvyttömyysajalta 5.8.2024–31.1.2025.

A toteaa Kelan maksaneen samalta ajalta sairauspäivärahaa. A katsoo noudattaneensa lääkäreiden ohjeita. Vakuutusyhtiö maksoi ensin päiväkorvausta, mutta 5.8.2024 jälkeen päivärahakorvaus on evätty, vaikka A:n työkyvyssä tai hoitosuunnitelmassa ei ollut tapahtunut olennaista muutosta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Vakuutusyhtiön mukaan A on työkyvyttömyyden aikana ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta jättänyt noudattamatta lääkäreiden hoitosuosituksia, jolloin oikeutta korvaukseen ei ole.

A:lla on epäilty 12.4.2024 kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Vakuutusyhtiö viittaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä koskevaan Käypä hoito -suositukseen (julkaistu 13.2.2024), jonka mukaan hoidossa on tärkeä yhdistää lääkkeelliset ja lääkkeettömät hoidot potilaan tarpeiden mukaan hoitoa tukevaksi yksilölliseksi hoitosuunnitelmaksi. Mielialaa tasaava lääkehoito on kaksisuuntaisen mielialahäiriön keskeisin hoitomuoto (litium ja mielialaa tasaavat epilepsia- ja psykoosilääkkeet).

Suosituksessa todetaan lisäksi, että jos tarvitaan sairauspoissaoloa, tarvitaan myös aktiivista hoitoa ja seurantaa. Se, mitä aktiivisella hoidolla kunkin vakuutetun kohdalla tarkoitetaan, riippuu hoidettavan oireistosta. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n kohdalla aktiivinen hoito ei ole toteutunut osin A:n lääkevastaisuuden ja ulkomailla oleskelun vuoksi. 22.8.2024 lausunnossa on todettu, että hoitokontakti psykiatrian poliklinikalle päättyi, koska A ei ollut noudattanut hoitosuunnitelmaa. Vakuutusyhtiö toteaa myös, että tiedot siitä, ettei A ollut aloittanut hänelle määrättyjä lääkityksiä tai hänelle suositeltua päiväsairaalahoitoa, tulivat ilmi vasta A:n toisen korvaushakemuksen liitteenä olleista lääkärinlausunnoista.

Vakuutusyhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen FINE-060928, jossa vakuutetun myös katsottiin kieltäytyneen ottamasta vastaan tarpeellista sairaanhoitoa ilman hyväksyttävää lääketieteellistä syytä. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että Kelalla ja vapaaehtoisia henkilövakuutuksia myöntävillä vakuutusyhtiöillä on erilaiset korvausperusteet, jotka perustuvat kunkin yhtiön vakuutusehtoihin.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.2.2024–29.10.2024.

A:lle määrättiin 29.2.2024 päivätyllä A-lääkärintodistuksella sairauslomaa ajalle 21.2.2024–14.4.2024 vaikea-asteisen masennuksen diagnoosilla (F32.2). Todistuksen mukaan A:n osastohoito psykiatrisessa sairaalassa oli alkanut 21.2.2024 ja se jatkui.

12.4.2024 päivätyn B-lääkärinlausunnon mukaan A arvioitiin työkyvyttömäksi 11.4.2024–31.8.2024 määrittämättömän ahdistuneisuushäiriön (F41.9) ja määrittämättömän mielialahäiriön (F39) vuoksi. Lausunnon mukaan A:lla oli ollut sairaalahoitojaksot psykiatrisessa sairaalassa ahdistuksen ja itsetuhoisten ajatusten vuoksi 14.2.–16.2.2024 ja 21.2.–11.3.2024. Tätä ennen aiempaa psykiatrista hoitohistoriaa ei ollut. Sairaalahoidon aikana avointa psykoottisuutta ei todettu. BDI-pistemäärä oli 42 pistettä. Lääkehoidoksi oli määrätty ketiapiini (100 milligrammaa iltaisin), mitä A ei ollut käyttänyt. A:n tukena oli ollut liikkuva avohoito. Lisäksi A:lla oli useita päivystyskäyntejä. Sairaalajakson aikana heräsi epäily kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä mahdollisen vuonna 2021 ilmenneen hypomaanisen oirekuvan vuoksi. Diagnostiikka oli kesken. A:lla oli alkanut hoitokontakti psykiatrian poliklinikalla. Suunnitelmana oli aloittaa aripipratsolilääkitys (10 milligrammaa). A:sta tehtiin lähete päiväsairaalahoitojaksolle.

Psykiatrian poliklinikan etäkontaktin 2.5.2024 mukaan A oli ulkomailla, missä hän oli nukkunut hyvin eikä unilääkkeen tarvetta ollut. A kertoi Suomessa olevan paljon ahdistusta, jonka taustalla oli kuormittavat asiat. A oli puhelimessa rauhallinen ja asiallinen, mutta hän palasi toistuvasti samoihin asioihin. Erikoislääkäri suositteli tematsepaamilääkityksen käyttämistä jatkossa vain tarvittaessa. Suomeen palattaessa A:lle suositeltiin tarvittaessa doksepiinilääkitystä, jos univaikeudet palaisivat. A:ta ohjeistettiin ottamaan uudelleen yhteyttä, jos lääkityksistä ei ollut apua. A toivoi rauhoittavaa lääkitystä ahdistukseen ja hänelle kirjoitettiin resepti hydroksitsiinihydrokloridilääkitykseen. Diagnoosina oli määrittämätön mielialahäiriö (F39).

A:n sairauslomaa jatkettiin 29.8.2024 B-lääkärinlausunnolla 31.1.2025 saakka diagnoosein määrittämätön kaksisuuntainen mielialahäiriö (F31-9) ja määrittämätön ahdistuneisuushäiriö (F41.9). Lausunto laadittiin puhelinvastaanottoajan 22.8.2024 perusteella. Lausunnossa viitattiin psykiatrian poliklinikan 13.5.–20.6.2024 vastaanottokäynteihin. A:lle oli suositeltu kesäkuussa 2024 edelleen aripipratsolin aloittamista. B-lääkärinlausunnon mukaan A ei ollut aloittanut aripipratsolilääkitystä, eikä hänellä ollut käytössään muutakaan säännöllistä lääkehoitoa. A:n vointi oli kuvautunut hyvin ahdistuneena ja uupuneena ja toimintakyky selvästi madaltuneena. A:lla oli univaikeuksia ja kehämäisiä ahdistuneita ajatuskulkuja. Aiemmissa kliinisissä tutkimuksissa ja kontaktissa olivat välittyneet hieman hajanainen puhe ja mielialan mataluus. Itsetuhoinen ajattelu oli herättänyt huolta. A ei ollut mennyt suositellulle päiväsairaalajaksolle. Ajankohtaisesti A:n todettiin oleskelevan ulkomailla, mutta hänen tarkoituksenaan oli palata Suomeen. 22.8.2024 puhelusta tehtyjen kirjausten mukaan A oli kertonut olevansa toipumaan päin, mutta jaksaminen oli edelleen vähäistä. Univaikeudet jatkuivat, mutta päivärytmi oli säännöllinen. Toimintakyvyssä oli haasteita. A pystyi huolehtimaan itsestään, mutta voimavarat eivät riittäneet muuhun. Itsetuhoisia ajatuksia oli edelleen, mutta ne olivat vähentyneet. A koki ulkomailla oleskelun vaikuttaneen positiivisesti hänen vointiinsa, sillä hän oli poissa arkiympäristöstä ja siihen liittyvästä voimakkaasta ahdistuksesta. Puhelussa A oli asiallinen ja rauhallinen ja hänen puheensa olivat loogisia ja johdonmukaisia. A:lle suositeltiin Suomeen palattuaan hakeutumista lääkärin vastaanotolle. Edelleen oli vahva epäily kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, mutta diagnostinen selvittely oli jäänyt kesken. A:lle suositeltiin jatkossa psykiatrisen diagnostiikan tarkentamista, psykiatrisen erikoissairaanhoidon kontaktia ja lääkehoitoa hoitokontaktin seurannassa. A:n todettiin olevan työkyvytön, sillä toimintakyky oli matala ja diagnostiikka, hoidon suunnittelu ja sopivan lääkehoidon löytäminen olivat kesken.

29.10.2024 B-lääkärinlausunnon mukaan 22.10.2024 vastaanotto toteutettiin videoyhteydellä. A arvioitiin työkyvyttömäksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön (F31.3) diagnoosilla 12.1.2025 saakka erityisesti A:n kognitiivisten vaikeuksien sekä kuormituksensietokyvyn heikkouden vuoksi. Lausunnon mukaan A oli kertonut aloittaneensa aripipratsoli- ja olantsapiinilääkitykset syyskuussa 2024. A oli ollut hoidossa psykiatrian poliklinikalla, mutta tapaamiset olivat olleet ainakin osin etänä ja hoitokontakti oli päätetty 29.8.2024. A koki vointinsa kohentuneen jossain määrin, itsetuhoisia ajatuksia ei enää ollut, ruokahalu oli palautunut ja A sai huolehdittua itsestään paremmin. A ei kokenut olevansa työkykyinen. Lääkkeistä A oli kokenut haittavaikutuksina tokkuraisuutta, vapinaa ja päänsärkyä. Videovastaanoton aikana psykiatri totesi A:n ilmeettömäksi huokailevaksi ja hitaahkoksi. Ajatus katkeili hieman, mutta muuten A oli koostuneesti vuorovaikutuksessa. Osan aikaa A oli ahdistuneena silmät kiinni. Ulkoasu oli siisti ja asiallinen. Psykiatrin mukaan A:lla oli todettavissa anhedoniaa, vähentyneet voimavarat, kuormitusherkkyyttä, itseluottamuksen heikentymistä, keskittymisvaikeuksia, lievää hidastumista ja unihäiriö. Psykiatri arvioi kyseessä olevan keskivaikea masennusoireisto. Mielialaoireet olivat yhä voimakkaita. Psykiatri suositteli lopettamaan aripipratsolin haittojen vuoksi sekä aloittamaan sen tilalle fluoksetiinin (20 milligrammaa) ja nostamaan iltaisin olantsapiinin annostusta 10 milligrammaan.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon psykiatrian professori, erikoislääkäri Jyrki Korkeilalta.

Korkeila toteaa, että psykiatrisessa diagnostiikassa ja toimintakyvyn arviossa potilaan antamilla esitiedoilla ja oman tilan kuvauksilla on suuri näyttöarvo. Näitä havaintoja suhteutetaan tarkasteluun ja kiinnitetään huomiota mahdollisiin ristiriitaisuuksiin. Vastaanottokäynti 22.10.2024 on toteutunut videoyhteydellä, mikä mahdollistaa tarkkailun ja havainnoinnin. Korkeilan mukaan videovastaanotot ovat pääasiallisin psykiatrian vastaanottomuoto tietyillä Suomen alueilla tällä hetkellä. Kyseinen psykiatri oli tavannut A:n aiemmin, mikä on omiaan lisäämään etävastaanotolla tehdyn arvion luotettavuutta. A on todettu tuolloin ilmeettömäksi, huokailevaksi ja hidastuneeksi. Nämä havainnot ovat tarkkailuun perustuvia, eivätkä A:n itsensä raportoimia. Psykiatri on arvioinut näiden havaintojen sopivan yhdessä esitietojen kanssa lievään tai keskivaikean kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosiin.

Korkeila toteaa, että A:lla on ollut helmikuussa 2024 kaksi sairaalahoitojaksoa, joista jälkimmäinen oli alkanut M1-lähetteellä. Tällä hetkellä psykiatrinen sairaalahoito alkaa päivystysluontoisesti vain vaikeiden oireiden vallitessa. A:lla on ollut vaikeaa ahdistusta, syvää uupumusta ja keskittymiskyvyttömyyttä. A:n mielentila ei ole sallinut järjestelmällistä diagnostista haastattelua. Oiremittareilla A:lla on arvioitu olleen vaikeita mielialaoireita. A:lla on epäilty olleen vuonna 2021 hypomaniaa tai maniaa. Työdiagnoosit kuvaavat oireistoa, jonka tarkempaa luonnetta ei ollut vielä määritetty. A:lle on määrätty aripipratsolia 10 milligrammaa, jota ei käytetä yksinomaan masennuksen tai ahdistuksen hoitoon. Kyseinen annos on A:n kohdalla riittävä hitaan lääkeainevaihdunnan vuoksi, mikä oli todettu farmakogeenisellä analyysillä. Toukokuussa 2024 lääkäri on todennut, ettei A:lla ollut käytössään säännöllistä lääkitystä, mutta A oli kuitenkin pyytänyt hydroksitsiinihydrokloridia ahdistukseen. Tätä voidaan käyttää ahdistuksen ja unettomuuden hoidossa. A on tässä vaiheessa ollut ulkomailla.

Korkeila toteaa, että A:n hammaslääkärin työ edellyttää hyvää keskittymiskykyä, sosiaalista toimintakykyä ja riittävää tunteiden säätelykykyä. Elokuun 2024 lopulla laadituissa lausunnoissa on todettu työkyvyttömyys. A on todettu ahdistuneeksi, uupuneeksi ja hänen toimintakykynsä heikentyneeksi. Ajatukset ovat olleet kehämäisiä, mikä on merkki otsalohkotoimintojen heikentymisestä. A on ollut jossain määrin hajanainen. Tarkkailtu ja koettu mieliala on todettu matalaksi. A:n muistitoiminnoissa on ollut vaikeuksia. Itsetuhoiset ajatukset olivat vähentyneet ja A koki subjektiivisen vointinsa kohentuneen. Lausunnon laatinut psykiatri oli tavannut A:n aiemmin ja lausunto perustui A:n tutkimiseen etävastaanotolla puhelimitse. Lausunnon mukaan A oli ollut kesäkuussa 2024 ilmeetön, syrjähtelevä, ahdistunut, toivoton ja tulevaisuudenpelkoinen. Korkeila katsoo, että A:n tilan kuvaus vastaa parhaimmin bipolaarihäiriön vaikea-asteista masennusta ilman psykoottisia oireita. Korkeilan arvion mukaan A on ollut täysin työkyvytön hammaslääkärin työhönsä aikavälillä 6.8.2024–31.1.2025.

Korkeilan mukaan lääkehoidon toteutus ei näytä vastanneen A:lle määrättyä hoitoa. A:n toimittamat kuvat lääkepaketeista eivät muodosta riittävää näyttöä suunnitellun hoidon toteutumisesta. Korkeila toteaa, että kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä lääkehoitoa laiminlyödään usein itse sairaudentilan vuoksi. Korkeilan mukaan huomioiden psykiatrisen sairauden piirteet, lääkehoidon laiminlyönti ja ulkomaille matkustaminen ovat todennäköinen seuraus itse häiriöön liittyvästä itsereflektion puutteesta. Laiminlyönti voi liittyä myös huoleen paremman mielialajakson menettämisestä. Vaikka hypomania tuottaa ongelmia, kokemuksellisesti se on masennusta miellyttävämpi tila, ja potilas voi olla käyttämättä lääkettä siinä pelossa, että tämä mielihyvä katoaisi elämästä. Asiakirjoista tästä ei kuitenkaan saa A:n kohdalla luotettavaa tietoa, vaan Korkeilan arvio perustuu yleiseen alan kirjallisuuteen sekä Korkeilan omiin kokemuksiin bipolaarihäiriön hoidosta ja hoitoon sitoutumisesta.

Korkeila katsoo, että A:n kohdalla aripipratsolin 10 milligramman annos olisi voinut olla riittävä lääkehoito unta edistävään lääkkeeseen yhdistettynä. A oli myös tukea antavan hoitokontaktin tarpeessa, mikä puuttui ulkomaanmatkan aikana. Lääkehoito olisi saattanut nopeuttaa toimintakyvyn elpymistä. Toisaalta valmisteita voidaan joutua tällaisissa tapauksissa usein vaihtamaan, jotta potilaalle löytyy vaikuttava ja riittävän haitaton lääkehoito. Tämän vuoksi odotettavissa olevaa toipumisaikaa on vaikea määrittää. Korkeila toteaa, että kaiken kaikkiaan Käypä hoito -suosituksen mukainen hoito ei ole toteutunut. Yksilöllinen variaatio on kuitenkin aina osana hoitomenetelmien arviointia. Jos potilaalla ei ole motivaatiota käyttää suunniteltua hoitoa, lääkärin tulisi selvittää sille syytä ja sopia mahdollisista vaihtoehdoista. Tällaisesta ei löydy kuvausta asiakirjoista.

Korkeila pitää todennäköisenä, että A:n toipuminen olisi edistynyt nopeammin asianmukaisella lääkityksellä. Bipolaarihäiriöissä diagnostiikkaan liittyy kuitenkin usein jopa vuosien viivettä hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. Hoidolle saatava vaste ei useinkaan toteudu yhtä nopeasti kuin tavanomaisessa masennustilassa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n oikeudesta työkyvyttömyysajan päivärahaan ajalta 6.8.2024–31.1.2025.

Sovellettavat vakuutusehdot

Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 16.1 (Oikeus korvaukseen) mukaan, jos vakuutettu on tämän vakuutuksen voimassa ollessa tullut sairauden tai vamman perusteella työkyvyttömäksi, maksetaan päiväkorvausta niin monelta päivältä kuin työkyvyttömyys vakuutuksen edelleen voimassa ollessa yhtäjaksoisesti jatkuu yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan.
[…]

Kohdan 16.1.2 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tekemään tavanomaisia työtehtäviä.

Kohdan 16.2.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos
- vakuutettu on vain osittain työkyvytön tai
- […]
- vakuutettu ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta kieltäytyy ottamasta vastaan asianmukaisen erityispätevyyden omaavan lääkärin suosittelemaa, työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennäköisesti parantaisi hänen työkykyään.

Asian arviointi

1. Työkyvyttömyyden arviointi

Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tekemään tavanomaisia työtehtäviään. Vakuutusehtojen mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu on vain osittain työkyvytön.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Jos tämä on näytetty ja vakuutusyhtiö sen jälkeen haluaa vedota rajoitusehtoon, näyttötaakka rajoitusehdon soveltumisesta on vakuutusyhtiöllä.

Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, ettei työkyvyn arviointi onnistu luotettavasti puhelimitse tai videovastaanotolla, sillä arvion potilaan työkyvystä tulee perustua lääkärin omiin havaintoihin, eikä pelkästään potilaan kertomaan. Vakuutuslautakunta toteaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että psykiatrisessa diagnostiikassa ja toimintakyvyn arviossa potilaan antamilla esitiedoilla ja oman tilan kuvauksilla on suuri merkitys. Näitä havaintoja suhteutetaan tarkasteluun ja kiinnitetään huomiota mahdollisiin ristiriitaisuuksiin. Videoyhteys mahdollistaa tarkkailun ja myös puhelimen välityksellä esimerkiksi puheen prosodian havainnointi on mahdollista. A:ta koskevissa B-lääkärinlausunnoissa psykiatrit ovat kirjanneet tarkkailuun perustuvia havaintojaan ja molemmat psykiatrit olivat tavanneet A:n aiemmin. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n työkykyä voidaan arvioida luotettavasti toimitettujen selvitysten perusteella.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A työskentelee hammaslääkärinä omassa yrityksessään. 29.8.2024 päivätyn B-lääkärinlausunnon mukaan A todettiin ahdistuneeksi, uupuneeksi ja hänen toimintakykynsä heikentyneeksi. A:lla oli univaikeuksia, ajatukset olivat kehämäisiä ja A oli jossain määrin hajanainen. Tarkkailtu ja koettu mieliala on todettu matalaksi ja A:n muistitoiminnoissa oli vaikeuksia. Lausunnon mukaan A:lla ei ollut käytössään säännöllisiä lääkityksiä. Videovastaanottokäynnillä 22.10.2024 psykiatri on todennut A:n ilmeettömäksi, huokailevaksi ja hidastuneeksi. Psykiatri on arvioinut näiden havaintojen sopivan yhdessä esitietojen kanssa kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosiin. Lausunnon mukaan A oli kertonut aloittaneensa aripipratsolilääkityksen ja olantsapiinilääkityksen syyskuussa 2024. Psykiatri suositteli lopettamaan aripipratsolin haittojen vuoksi sekä nostamaan iltaisin olantsapiinin annostusta. A arvioitiin työkyvyttömäksi erityisesti kognitiivisten vaikeuksien sekä kuormituksensietokyvyn heikkouden vuoksi.

Vakuutuslautakunta katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys ja hankittu asiantuntijalausunto huomioiden, että A on ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla työkyvytön hammaslääkärin työhönsä 6.8.2024–31.1.2025 välisenä aikana kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea-asteisen masennusjakson vuoksi.

2. Rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen

Vakuutusyhtiö on vedonnut rajoitusehtoon 16.2.1, jonka mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta kieltäytyy ottamasta vastaan asianmukaisen erityispätevyyden omaavan lääkärin suosittelemaa, työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennäköisesti parantaisi hänen työkykyään.

Vakuutusehdoissa ei ole tarkemmin määritelty, mitä hyväksyttävällä lääketieteellisellä perusteella tarkoitetaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että ehdon soveltaminen edellyttää, että työkyvyttömyys tai sen pitkittyminen on syy-yhteydessä lääkärin suosittelemasta tarpeellisesta sairaanhoidosta kieltäytymiseen.

Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, etteivät A:n hoito ja lääkehoito ole vastanneet lääkärin hänelle suosittelemaa hoitoa. Lääketieteellisten selvitysten mukaan ulkomailla oleskelun aikana säännöllinen tukea antava hoitokontakti on puuttunut, ja 29.8.2024 päivätyn B-lääkärinlausunnon mukaan A:lla ei ollut käytössään säännöllisiä lääkityksiä. Videovastaanotolla 22.10.2024 A oli kertonut aloittaneensa hänelle huhtikuussa 2024 suositellun aripipratsolilääkityksen syyskuussa 2024. Asiasta ei kuitenkaan ole esitetty muuta selvitystä kuin A:n kertomus, eikä A:n toimittama yksi kuva lääkepakkauksista muodosta riittävää näyttöä suunnitellun lääkehoidon säännöllisestä toteutumisesta.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n kohdalla aripipratsolin 10 milligramman annos olisi voinut olla riittävä lääkehoito unta edistävään lääkkeeseen yhdistettynä. Asiantuntijalausunnon mukaan huomioiden kyseessä olevan psykiatrisen sairauden piirteet, lääkehoidon laiminlyönti on todennäköinen seuraus itse kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvästä itsereflektion puutteesta, tai se voi liittyä huoleen sairauden paremman mielialajakson menettämisestä. Lääkehoito olisi saattanut nopeuttaa toimintakyvyn elpymistä, mutta odotettavissa olevaa toipumisaikaa on vaikea määrittää, koska tällaisissa tapauksissa lääkevalmisteita voidaan usein joutua vaihtamaan ennen kuin potilaalle löytyy vaikuttava ja riittävän haitaton lääkehoito. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön kohdalla diagnostiikkaan voi liittyä jopa vuosien viivettä hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa, eikä hoidolle saatava vaste usein toteudu yhtä nopeasti kuin tavanomaisessa masennustilassa.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä todettuun viitaten, ettei asiassa voida pitää riittävästi osoitettuna, että A:n työkyky olisi palautunut 6.8.2024–31.1.2025. Huomioiden kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvä itsereflektion puute ja sen todennäköinen vaikutus lääkehoidon laiminlyömiseen, Vakuutuslautakunta katsoo jäävän näyttämättä, että kyse olisi rajoitusehdon tarkoittamasta tilanteesta, jossa vakuutettu olisi ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta kieltäytynyt vastaanottamasta sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa. Vakuutuslautakunta katsoo, että kyseessä on vakuutuksen ehtojen mukaan korvattava työkyvyttömyys edelleen aikavälillä 6.8.2024–31.1.2025.

Vakuutusyhtiön viittaaman ratkaisusuosituksen FINE-060928 osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että asiassa oli kyse tavanomaisesta masennuksesta eikä nyt käsiteltävänä olevasta kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle työkyvyttömyysajan päivärahan ajalta 6.8.2024–31.1.2025.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Korkeamäki
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi