Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 2007) pelasi 18.11.2023 futsalia ja loukkasi kontaktitilanteessa oikean polvensa. 24.11.2023 tehdyn magneettitutkimuksen löydöksenä oli ulomman nivelkierukan vaaka- ja pystysuora repeämä sekä sääriluun ulkonivelnastan luuruhje. Asiakkaan polvesta poistettiin revennyt ulomman nivelkierukan osa 8.12.2023 tehdyssä toimenpiteessä. Polven jäätyä oireilevaksi asiakkaalle suositeltiin hoidoksi fysioterapiaa. Magneettitutkimuksessa 27.5.2024 todettiin muun muassa ulomman nivelkierukan uusi vaakasuora repeämä. Polveen tehtiin 5.6.2024 uusi tähystysleikkaus, jossa poistettiin ulomman nivelkierukan revennyt osa. Jatkohoidoksi määräytyi fysioterapia.

Asiakas oli vakuutettuna yksityistapaturma- ja sairauskuluvakuutuksissa, jotka alkoivat vakuutusyhtiö X:ssä 20.2.2024. Asiakas haki korvausta fysioterapiakäynneistä 19.6.2024, 8.7.2024, 29.7.2024 ja 9.9.2024 yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa 14.11.2024 korvauspäätöksen sairauskuluvakuutuksen perusteella, koska katsoi, ettei todettu ulomman nivelkierukan vaakasuora repeämä ole syy-yhteydessä 18.11.2023 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on sairausperäinen muutos. Yhtiö korvasi asiakkaalle kaksi sairauskuluvakuutukseen sisältyvää fysioterapiakäyntiä, mutta antoi kielteisen korvauspäätöksen kahden muun fysioterapiakäynnin osalta, sillä vakuutusehtojen mukaan sairauskuluvakuutuksesta korvataan sairautta kohden enintään kaksi fysioterapiakäyntiä. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas ilmoittaa asiamiehensä välityksellä tyytymättömyytensä saamaansa korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii korvausta kahdesta fysioterapiakäynnistä sekä korvauspäätöksen muuttamista siten, ettei asiassa ole kyse polven sairaudesta, vaan 18.11.2023 sattuneen tapaturman jatkohoidosta. 

Asiakas viittaa 8.12.2023 tehtyyn oikean polven leikkauskertomukseen ja toteaa, että vakuutusyhtiö on vaihtunut toimenpiteen jälkeen.

Erimielisyys vakuutusyhtiön kanssa syntyi kahden fysioterapialaskun osalta jälkimmäisen toimenpiteen jälkeen. Yhtiön mukaan asiakkaan polveen olisi sattunut jonkinlainen uusi venähdys ja, että polvessa on nivelrappeuma sairaus tai jokin muu vika.  Asiakkaan näkemyksen mukaan tämä ei ole mahdollista 17-vuotiaalla nuorella, ja väite on täysin käsittämätön. Jos kyseinen lausunto jää voimaan, tulee se haittamaan asiakkaan elämää jalkapallosopimuksissa sekä tulevien vakuutuspäätösten kanssa, jos polveen tulisi uusi vamma lajin parissa. Tämän vuoksi asiakas vaatii, että polven oireilu katsotaan tapaturmasta johtuvaksi ja kaksi korvaamatta jäänyttä fysioterapiakäyntiä korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kantansa ja viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin. Yhtiö toteaa, että asiakkaalla oli tapaturma- ja sairauskuluvakuutus voimassa aikavälillä 20.2.2024–19.2.2025. Yhtiöön 16.4.2024 alkaen osoitetut korvausvaatimukset oikean polven tutkimus- ja hoitokuluista käsiteltiin ja korvattiin sairauskuluvakuutuksen perusteella. Yhtiön näkemyksen mukaan asiakkaan oikean polven tutkimuksesta ja hoidosta 16.4.2024 alkaen aiheutuneet kulut liittyvät polven sairausperäiseen tilaan.

Lisäksi yhtiö toteaa, että sovellettavien vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavan korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa vakuutuksen voimassaoloaikana. Asiakkaan tapaturmavakuutus alkoi 20.2.2024 eli alkuperäisen 18.11.2023 tapaturman sattumisen jälkeen. Näin ollen vaatimus muuttaa käsittely alkuperäiseen vammaan liittyväksi ei ole tapaturmavakuutusehtojen mukainen, eikä yhtiöön ole toimitettu tietoa uudesta tapaturmasta, joka olisi syntynyt 18.11.2023 tehdyn leikkaustoimenpiteen jälkeen. Vaikka polven tutkimuksen ja hoidon katsottaisiin olevan 18.11.2023 sattuneeseen tapaturmaan liittyvää, vakuutus ei ole ollut tällöin vielä voimassa, eikä kuluja näin ollen voida korvata.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2023) ehtokohdan HE140.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
[…].

Vakuutus ei korvaa:

• vammaa, vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa.

[…]

Tapaturmana ei korvata:

• rasitusvammoja tai muita vähitellen syntyviä vammoja
• nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Ehtokohdan 140.2.1 (Tapaturman hoitokulut) mukaan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen tapaturman hoitokulukorvauksia maksetaan myös vakuutuksen päättymisen jälkeen, mikäli tapaturmahetkellä voimassa ollutta hoitokulusummaa on vielä jäljellä.
[…]

Vakuutus ei korvaa vamman hoitokuluina
[…]

• muita kustannuksia, joita ei ole mainittu korvattavissa hoitokuluissa.

Ehtokohdan HE150.1 (Sairauden määritelmä) mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka on vakuutusyhtiölle toimitetun selvityksen perusteella todettu aiheutuneen vakuutetun tahdosta riippumatta.

Ehtokohdan HE150.2.1 (Sairauden hoitokulut) mukaan vakuutusyhtiö korvaa vakuutuksen voimassaoloaikana syntyneitä sairaanhoitokuluja, jotka aiheutuvat vakuutuksen voimassa ollessa alkaneesta sairaudesta.
[…]

Vakuutus korvaa sairauden hoitokuluina

• […]
• kustannukset sairauden vaatimasta, välttämättömästä lääkärin määräämästä, terveydenhuollon ammattihenkilön antamasta fysikaalisesta hoidosta, neuvonnasta tai ohjauksesta. Vakuutus korvaa sairautta kohti yhden fysikaalisen hoidon jakson, johon voi sisältyä enintään kaksi käyntikertaa.

Vakuutus ei korvaa

• […]
• vakuutus ei korvaa muista kustannuksia, joita ei ole mainittu korvattavissa hoitokuluissa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan asiakkaalle oikean polven fysioterapiakäynneistä 29.7.2024 ja 9.9.2024 aiheutuneet kulut yksityistapaturmavakuutuksesta tai sairauskuluvakuutuksesta.

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen tapaturman hoitokulukorvauksia maksetaan myös vakuutuksen päättymisen jälkeen, mikäli tapaturmahetkellä voimassa ollutta hoitokulusummaa on vielä jäljellä. Yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan siis vain vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen tapaturman hoitokuluja.

Tapaturma on sattunut 18.12.2023 ja asiakkaan yksityistapaturmavakuutus on alkanut vakuutusyhtiössä 20.2.2024. Sovellettavien vakuutusehtojen perusteella 18.12.2023 tapaturmasta aiheutuneet tutkimus- tai hoitokulut eivät voisi tulla yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi, koska tapaturma ei ole sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana. Asian ratkettua edellä mainitulla tavalla, FINE ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa siihen, ovatko oikean polven oireet syy-yhteydessä 18.12.2023 tapaturmaan.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutus korvaa sairautta kohti yhden fysikaalisen hoidon jakson, johon voi sisältyä enintään kaksi käyntikertaa. Asiakkaalle on korvattu kaksi fysioterapiakäyntiä 19.6.2024 ja 8.7.2024. Näin ollen yhtiön 14.11.2024 antama kielteinen korvauspäätös 29.7.2024 ja 9.9.2024 toteutuneiden fysioterapiakäyntien osalta on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Vastaava lakimies Pulkkinen                                      
Esittelijä Mäkelä