Tapahtumatiedot

Puhelimitse tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan A:n (s. 1985) tukijalkana olleen vasemman jalan polvi muljahti 7.3.2024 potkaistessa. Kyseessä oli treenitilanne, jossa toinen henkilö piti patjaa ja toinen potki. Polvi tuli kipeäksi ja A joutui lopettamaan harjoituksen kesken. A kertoi tuntuneen siltä, että polvi oli mennyt hetkellisesti pois sijoiltaan.

Polven magneettitutkimuksessa 8.3.2024 todettiin muun muassa sisemmässä sivusiteessä tuore repeämä ja eturistisiteessä vanha repeämä. Sittemmin polven hoidoksi valikoitui leikkaustoimenpide. A haki yksityistapaturmavakuutuksen hoitokuluturvasta korvausta polven tutkimus-, hoito- ja fysioterapiakuluista sekä maksusitoumusta leikkaustoimenpiteeseen. Turvaan sisältyi myös hoitokulujen lisäturva.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokulujen lisäturvasta vasemman polven hoitokuluja selvittelykuluina 21.4.2024 asti. Korvauspäätöksessään 3.5.2024 yhtiö viittasi vakuutusehtojen tapaturmamääritelmään ja totesi, ettei A:n tapauksessa ollut todettavissa mitään äkillistä ja ulkoista tapahtumaa, joka olisi aiheuttanut ruumiinvamman. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut sattunut vakuutusehdoissa määriteltyä korvattavaa tapaturmaa. A:lla magneettitutkimuksissa todetut sisemmän sivusiteen ja eturistisiteen repeämät eivät olleet myöskään hoitokulujen lisäturvasta korvattavia. Yhtiö ei myöntänyt A:lle maksusitoumusta leikkaustoimenpiteeseen eikä korvannut ennen leikkausta olleita tai leikkauksen jälkeen suunniteltuja fysioterapian kuluja. Yhtiö totesi, että se oli siirtänyt asian käsittelyn A:n sairausvakuutukseen. Yhtiö myönsi leikkaustoimenpiteeseen maksusitoumuksen sairausvakuutuksesta. Sairauskuluvakuutuksesta ei kuitenkaan korvattu fysikaalista hoitoa.

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja haki siihen muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä. A katsoi, että tapaturmasta aiheutuneet kulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. A perusteli vaatimustaan muun muassa sillä, että hänelle oli sattunut vuonna 2021 toiseen jalkaan samanlainen vahinkotapahtuma, josta aiheutuneet kulut vakuutusyhtiö oli korvannut yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely totesi 23.8.2024 antamassaan päätöksessä, että A:lle vuonna 2021 sattunut tapaturma oli käsitelty yksityistapaturmavakuutuksesta, koska tapahtumakuvauksen mukaan A oli tullut treenitilanteessa väärässä asennossa alas potkusta, jolloin polven oli kuvattu vääntyneen kaatumisen yhteydessä. Lisäksi yhtiö totesi, että mahdolliset aiemmat virheellisesti maksetut korvaukset eivät kuitenkaan velvoita vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokuluja vakuutusehtojen vastaisesti jatkossa. Yhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään 7.3.2024 sattuneen tapaturman osalta.

Asiakkaan vaatimukset

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa kaikki fysikaaliset hoitokulut sekä tapaturmaan liittyvät lääkärikäynnit yksityistapaturmavakuutuksesta. A katsoo, että vahinkotapahtumassa on kyse tapaturmasta eikä sairaudesta.

Asian käsittely sairausvakuutuksesta pienensi sairausvakuutuksen korvausmäärää, ja A on joutunut maksamaan itse kaikki fysikaaliset hoidot, jotka ovat olleet pakollisia polven leikkaustoimenpiteen jälkeen. A:lle on määrätty 10–12 fysioterapiakäyntiä, ja edellä kerrotun vuoksi A on käynyt vain neljällä fysioterapiakäynnillä.

A:lle sattui 25.3.2021 täysin samanlainen loukkaantuminen toiseen polveen ja täysin samanlaisessa tilanteessa eli harjoitustilanteessa, jossa polvi vääntyi hyppypotkun alastulon epäonnistumisen seurauksena. Polvi ei tuolloin vaatinut leikkaushoitoa, vaan tilanne parani kuntoutuksella. Vakuutusyhtiö suostui tuolloin korvaamaan tutkimukset sekä kuntoutuksen vaatimat fysikaaliset hoidot.

Nyt kyseessä olevan asian käsittelyä on hankaloittanut ensiksi annettu väärä diagnoosi sivuristisiteen vanhasta repeämästä. Kun asiaa tutkittiin kokeneemman ortopedin kanssa, selvisi, että kyse ei ollut vanhasta vammasta vaan tuoreeltaan sattuneesta, välitöntä leikkaushoitoa vaatineesta vammasta.

Lisäkirjelmässään A toteaa, että hän on ottanut vakuutuksen nimenomaan taekwondoharrastusta varten. Vammaan johtanut potku sattui pariharjoittelun yhteydessä, jossa parin kanssa potkittiin vuorotellen toisen pitämiä patjoja.

A toteaa edelleen, että diagnoosi vanhasta eturistisidevammasta on väärä. Diagnoosin tehnyt ortopedi ei edes koskaan tavannut A:ta. Toinen ortopedi tulkitsi magneettitutkimuksen kuvat uudestaan ja totesi, että koko eturistiside oli mennyt juuri sattuneen vamman vuoksi poikki ja tarvitsee leikkaushoitoa. Myös fysioterapeutti tutki asiaa ja totesi yhdessä radiologin kanssa, että ensimmäisenä kuvia tutkineen ortopedin lausunto oli väärä.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että A:ta koskevien lääketieteellisten lausuntojen perustella magneettitutkimuksessa on todettu vanha eturistisidevamma sekä tuore sisäsivusiteen repeämä. Yhtiö katsoo, ettei vasemman polven hoitokuluja eikä fysikaalista hoitoa voida korvata hoitokulujen lisäturvan perusteella, koska todetut löydökset eivät sisälly lisäturvan ehtokohdassa kerrottuihin korvattaviin sairaus- ja rasitusperäisiin vammoihin. Polven hoitokulut ja leikkaus on näin ollen maksettu sairausvakuutuksen perusteella. Korvauksesta on vähennetty vakuutuksen omavastuuosuus. Sairausvakuutuksesta ei makseta fysikaalista hoitoa ehtojen kohdan 3.1 perusteella.

Sopimusehdot

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. […]

Ehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. […]

Ehtojen kohdan 3.2.1 (Tapaturman hoitokulujen lisäturva) mukaan lisäturvasta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, seuraavien rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja:
- jänteen venähdys ja repeämä tai jännetulehdus
- lihasvenähdys tai -repeämä
- napa- ja nivustyrä
- polven nivelkierukan repeämä
- nivelen tai polvilumpion sijoiltaanmeno
- penikkatauti
- rasitusmurtuma (korvauspiiriin eivät kuulu rasitusosteopatiat)
- tennis- ja golfkyynärpää
- akillesjänteen tulehdus tai repeämä
- olkapään jännealueen tulehdus
- limapussitulehdus
- kantakalvon tulehdus.

Hoitokuluina korvataan lisäksi kustannuksia lääkärin määräämästä hoidosta enintään viideltä (5) käyntikerralta sekä tässä ehtokohdassa yksilöityä vammaa että vakuutusehtojen tarkoittamaa tapaturmaa kohden. Vakuutuskaudessa korvataan kuitenkin yhteensä enintään 10 käyntiä. […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko A:lle sattunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määritelty tapaturma sekä siitä, tuleeko 7.3.2024 tapaturman aiheuttamat hoito- ja fysioterapiakulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksen hakija on tämän näyttänyt, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturman hoitokulujen lisäturvasta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, turvan ehtokohdassa lueteltujen rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja.

FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan A:n tukijalkana olleen vasemman jalan polvi muljahti 7.3.2024 kamppailulajiharjoituksissa patjaa potkaistessa/hyppypotkusta alas tullessa, jolloin polvi kipeytyi. A:sta oli tuntunut, että polvi oli ollut hetkellisesti pois paikoiltaan. Magneettitutkimuksessa todettiin polven eturistisidevamma, polven vääntövammaan sopivat löydökset sekä polven sisemmän sivusiteen vaurio. Polvi leikattiin 7.5.2024.

FINE viittaa edellä kerrottuun ja katsoo, ettei vahinkotapahtuma täytä vakuutusehtojen korvattavan tapaturman määritelmää, sillä polven on kuvattu kipeytyneen kamppailulajiharjoituksissa patjaa potkaistessa/hyppypotkusta alas tullessa. Vahinkotapahtumaan ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttämää ulkoista syytä.

Tapaturman hoitokulujen lisäturvasta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, turvaa koskevassa ehtokohdassa lueteltujen rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja. FINEn käyttöön toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella A:lla ei ole todettu lisäturvan ehtokohdassa lueteltua rasitus- tai sairausperäistä vammaa. A:lle 7.3.2024 sattunut vahinkotapahtuma ei voi näin ollen tulla korvattavaksi lisäturvastakaan.

A on tuonut esille sen, että vakuutusyhtiö on vuonna 2021 korvannut A:n oikeaan polveen sattuneen tapaturman, joka oli vahinkomekanismiltaan samanlainen kuin tässä asiassa kyseessä oleva vasempaan polveen sattunut vahinkotapahtuma. FINEllä ei ole käytössään A:n viittaaman tapaturman korvauskäsittelyyn liittyviä asiakirjoja. FINE toteaa, että siinäkin tapauksessa, että aiempi korvauspäätös on mahdollisesti ollut lopputulokseltaan vakuutusehtoihin nähden virheellinen, sen ei yksittäisenä vakuutusehdoista poikkeavana korvauspäätöksenä voida katsoa muodostaneen osapuolten välille vakiovakuutusehdoista poikkeavaa sitovaa korvauskäytäntöä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pippola