Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 2002) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, josta korvataan sairauden ja tapaturman aiheuttamia tutkimus- ja hoitokuluja. Asiakas hakeutui hoitoon oikean kantapään oireilun vuoksi ensimmäisen kerran vuonna 2022.  Asiakkaalla oli ollut selvityksen mukaan noin viisi vuotta jatkunut oikean kantajänteen kiputila. Magneettitutkimuksessa 1.3.2022 todettiin kantajänteen ympäryskudoksissa tulehdusmuutoksia sekä nestettä kantaluun ja kantajänteen välisessä limapussissa. Löydösten perusteella päädyttiin 12.4.2022 leikkaukseen, jossa poistettiin kantaluun takayläkulma ja kantajänteen ja ihon välinen limapussi.

Asiakas hakeutui uudelleen hoitoon keväällä 2024 asiakkaan kantapään kipeydyttyä uudelleen. Magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa kantaluun ylätakakulmassa hieman terävöitymistä kantajänteen edessä ja hieman kirjavuutta kantaluussa. Nilkka operoitiin uudelleen 4.6.2024. Leikkauksessa kantaluun kulma tasoitettiin taltalla, viimeisteltiin viilalla ja poistettiin ulkoneva reuna. Lisäksi käsiteltiin luukalvo kauttaaltaan niin, että estettäisiin uuden ulkoneman kasvu ja ihon alta poistettiin kokonaisuudessaan ärtynyt limapussikudos. Asiakas haki korvausta hoitokuluista sairauskuluvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi ensimmäisen leikkauksen, mutta epäsi korvauksen jälkimmäisen osalta. Vakuutusyhtiön mukaan kyse oli ulkoisen syyn eli luistimen kroonisen hankauksen aiheuttamasta oireilusta ja uusintaleikkauksen aihe on siten lääketieteellisesti kyseenalainen, koska tilanne tulisi uusiutumaan, jollei ulkoiseen tekijään eli luistimeen tule muutosta. Vakuutusyhtiö totesi lisäksi, ettei leikkauskertomuksessa kuvattu luukalvon käsittely niin, että se estäisi uuden luisen kyhmyn kasvun, ole vakuutusehdoissa tarkoitetun yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista ja tarpeellista sairauden hoitoa.

Asiakkaan valitus

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan kyseinen hoito on ollut aiheellista sekä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen ja perusteltu. Vakuutusyhtiö on jo aiemmin korvannut vastaavan toimenpiteen kuluineen ja nyt kyseinen vaiva on uusiutunut ja siksi on päädytty uusintaleikkaukseen.

Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa 4.6.2024 tehdyn leikkauksen ja sen jälkeiset hoitokulut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa aiemmin antamiinsa perusteluihin. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi vastauksena asiakkaan valituksensa tueksi toimittaman artikkelin ” Surgical Treatment of Haglund’s Deformity: A Systematic Review and Meta-Analysis” osalta, ettei asiakkaalla ole todettu mitään Haglundin kyhmyä vuonna 2022 tai 2024, eikä artikkelissa myöskään ole mitenkään määritelty, mikä on Haglundin kyhmy. Artikkelin perusteella ei siten voida arvioida nyt kyseessä olevan leikkaushoidon perusteita.

Vuonna 2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa akillesjänteen todettiin olevan terve, mutta kantaluun ja akillesjänteen välinen limapussi oli ärsyyntynyt. Huhtikuussa 2022 tehdyssä leikkauksessa olisikin tullut poistaa limapussi kantaluun takaosan luisen osapoiston sijaan. Yhtiön mukaan asiakkaan kantaluun takaosan oireilu johtuu aktiivisesta luisteluharrastuksesta.

Yhtiön mukaan vuoden 2024 magneettitutkimuslöydösten perusteella ehdotettu leikkaus on lääketieteellisesti perusteltuna kyseenalainen ja asiakkaan kohdalla olisi ollut suositeltavaa keskustella konservatiivisesta hoidosta. Vakuutusyhtiö edellytti asiakkaalta käyntiä toisen asiantuntijan arvioissa, mutta asiakas ei tätä tehnyt, vaan meni leikkaukseen ilman maksusitoumusta.

Vakuutusyhtiö toteaa, että leikkauskertomuksessa 4.6.2024 mainitaan, että luukalvoa on käsitelty, mutta kyseistä toimenpidettä ei ole mitenkään selitetty, eikä sitä löydy Käypä hoito -suosituksesta tai ortopedian oppikirjoista. Vakuutusyhtiö epäilee leikkauskertomukseen vedoten, että asiakkaan vaivan syy on ollut ihonalaisen limapussin ärsyyntyminen, jonka hoitosuositus on kroonisen syyn eli tässä tapauksessa luistimen aiheuttaman hankauksen poistaminen, eikä kantapään luun poistaminen. Kyseessä ei siten ole vakuutusehtojen edellyttämä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen hoito, eikä kyseessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössä asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 9.3.2022 – 19.8.2024.

9.3.2022 päivätyssä E-lausunnossa mainitaan potilaan harrastavan muodostelmaluistelua ja hänellä on pidemmän aikaa ollut oikean kantajänteen lihaksen kiinnittymiskohdan kipua. Oireilu on ollut päivittäistä viiden vuoden ajan. 1.3.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa oikeassa nilkassa todettiin tulehdusmuutoksia kantajänteen ympäryskudoksessa sekä nestettä kantaluun ja kantajänteen välisessä limapussissa. Lääkäri päätyi operatiiviseen hoitoon.

26.4.2022 päivätyssä E-lausunnossa kuvataan leikkausoperaatio 12.4.2022, jossa poistettiin kantaluun takayläkulma ja kantajänteen ja ihon välinen limapussi.

23.5.2024 päivätyssä E-lausunnossa mainitaan, että nilkan oireet ovat palanneet 02/2024. Magneettitutkimuksessa todettiin ilmeisesti operaation jälkitila kantaluun alueella ylätakakulmassa, jossa oli hieman terävöitymistä ja ulkonemaa luureunassa kantajänteen edessä.

Luurakenteen alueella todettiin hieman kirjavuutta sopien ärsytykseen tai hankaukseen. Kantajänteen ympäröivissä kudoksissa oli turvotusta sopien jänteen rappeutumaan tai jännetupentulehdukseen. Etupinnassa oli rispautumaa ja limapussissa todettiin lievää nestepurkaumaa.

4.6.2024 leikkauskertomuksen mukaan kantaluun kulma tasoitettiin taltalla ja viimeisteltiin viilalla sekä poistettiin ulkoneva reuna. Lisäksi käsiteltiin luukalvo kauttaaltaan niin, että estettäisiin uuden ulkoneman kasvu. Ihon alta poistettiin kokonaisuudessaan ärtynyt limapussikudos.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, professori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian sekä käsikirurgian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta.

Nietosvaaralla on ollut käytettävissään ne lääketieteelliset selvitykset, jotka on toimitettu Vakuutuslautakunnalle 12.3.2025 mennessä.

Nietosvaara käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että asiakkaan oikea kantapää kipeytyi uudelleen alkuvuodesta 2024. Magneettitutkimuksessa todettiin kantaluun ylätakakulmassa hieman terävöitymistä kantajänteen edessä ja hieman kirjavuutta kantaluussa. Kantajänteen etupinnassa oli rispaantumaa ja sitä ympäröivissä kudoksissa lievää turvotusta, minkä perusteella päädyttiin uusintaleikkaukseen.

Nietosvaara toteaa, että asiakkaalla oli molempien kantapäiden kipua kantaluun kiinnityskohdan alueella. Oikeassa kantapäässä oli lisäksi turvotusta. Asiakkaalla ei kuitenkaan todettu kuvantamistutkimuksissa Haglundin kyhmyä, eikä kantaluun nestepitoisuuden lisääntymistä, eikä muutoksia kantajänteessä, vaan asiakkaalla on ollut normaalin muotoinen kantaluu.

Nietosvaaran mukaan kumpikaan asiakkaalle tehty toimenpide ei hänen näkemyksensä mukaan ole ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen ja Suomessa vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Nietosvaara lisää, että jää epäselväksi, onko tässä lainkaan kokeiltu ei-kajoavia hoitomenetelmiä, eli tässä tapauksessa luistimen/kenkien muokkaus, kantakorotus tai rasituksen keventäminen. Leikkaushoidon toteutus ei Nietosvaaran mukaan ole myöskään ollut asianmukaista, koska asiakkaalla ei ole ollut kantaluun rakennepoikkeavuutta, mutta häneltä on silti poistettu luuta kantaluun takaylänurkasta. Toisessa leikkauksessa on käsitelty kantaluun luukalvoa jotenkin, mikä ei myöskään kuulu yleiseen hoitokäytäntöön.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse asiakkaalle 4.6.2024 tehdyn nilkan leikkauksen kulujen korvattavuudesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 3 (Vakuutusturvat) alakohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Sairauden perusteella korvataan vain Suomessa syntyneitä hoitokuluja.

Korvaaminen edellyttää, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Korvaus maksetaan sairaudesta kulujen syntymishetkellä ja tapaturmasta tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.

Korvattavia ovat vain sellaiset hoitokulut, jotka vakuutettu itse joutuisi maksamaan. Korvattavan vahingon määrästä vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu.

Hoitokulukorvausta maksetaan yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkitty määrä, jonka jälkeen turva hoitokulujen varalta päättyy.

Hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

Asian arviointi

Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaan vakuutusehdoissa erikseen mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.  

Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.

Asiakkaan oikea nilkka kipeytyi 2022 ja hän hakeutui hoitoon 9.3.2022. E-lausunnossa mainittiin, että asiakas harrastaa muodostelmaluistelua ja hänellä on pidemmän aikaa ollut oikean kantajänteen lihaksen kiinnittymiskohdan kipua. Oireilu oli ollut päivittäistä viiden vuoden ajan. Magneettitutkimuksessa todettujen löydösten perusteella nilkka päädyttiin operoimaan 12.4.2022, mutta nilkka kipeytyi uudelleen 02/2024.

Magneettitutkimuksessa todettiin kantaluun ylätakakulmassa hieman terävöitymistä kantajänteen edessä ja hieman kirjavuutta kantaluussa. Kantajänteen etupinnassa todettiin rispaumaa ja sitä ympäröivissä kudoksissa lievää turvotusta, minkä perusteella päädyttiin uusintaleikkaukseen 4.6.2024. Leikkauksessa kantaluun kulma tasoitettiin taltalla ja viimeisteltiin viilalla sekä poistettiin ulkoneva reuna. Lisäksi luukalvo käsiteltiin kauttaaltaan uuden ulkoneman kasvun estämiseksi. Ihon alta poistettiin kokonaisuudessaan ärtynyt limapussikudos.

Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalla ei ole todettu Haglundin kyhmyä, kantaluun nestepitoisuuden lisääntymistä, eikä muutoksia kantajänteessä, vaan asiakkaalla on ollut normaalinmuotoinen kantaluu. Selvityksestä ei myöskään ilmene, että nilkan hoidossa olisi ensisijaisesti kokeiltu konservatiivista hoitoa, kuten luistimen tai kenkien muokkaamista. Lautakunta katsoo näin ollen, ettei asiakkaalle 4.6.2024 tehty oikean nilkan toimenpide ole ollut yleisen hoitokäytännön mukainen.

Nyt kyseessä olevaa leikkaustoimenpidettä ei siten voida pitää vakuutusehdoissa tarkoitettuna, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan tarpeellisena sairauden hoitona. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä leikkaustoimenpiteen sekä tämän jälkeisten hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Taivalantti

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov