Tapahtumatiedot

A (s. 1990) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. A on hakenut päiväkorvausta työkyvyttömyysajoilta 23.10.–5.11.2023, 9.11.–30.11.2023 sekä 4.12.2023–30.6.2024 masennuksen vuoksi.

Vakuutusyhtiö maksoi päiväkorvausta ajalta 13.3.–30.6.2024 vakuutuksen 30 päivän omavastuuajalla vähennettynä. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta päiväkorvausta tätä aiemmilta työkyvyttömyysajoilta, sillä vakuutusyhtiön mukaan A:n masennusta ei ollut hoidettu eikä hän ollut halukas lääkehoitoon. Lisäksi sairauskertomuksista ei ilmennyt selvää kuvausta asiakkaan toimintakyvystä suhteessa hänen työtehtäviinsä, joten vakuutusyhtiö katsoi jääneen osoittamatta, että asiakas olisi ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla työkyvytön.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii päiväkorvauksen maksamista työkyvyttömyysajoilta 23.10.–5.11.2023, 9.11.–30.11.2023 sekä 4.12.2023–12.3.2024.

A ei uskaltanut aloittaa lääkitystä mielialalääkepelon takia. A on lukenut kroonisesta masennuksesta ja siitä, että yleisesti masennus paranee spontaanisti kuuden kuukauden aikana. Näin myös A uskoi ja toivoi. Psykoterapian osalta A toteaa, että hänen työterveytensä kautta oli käytettävissä kolme tai neljä psykologikäyntiä vuodessa. Hän käytti kaikki psykologikäynnit ja kävi psykiatrilla. A:lle ei missään vaiheessa tehty tarkempaa hoitosuunnitelmaa kuin se, että A käy keskustelemassa ammattilaisten kanssa. Seurannan vähyys tai määrä ei ollut A:n oma valinta, vaan siitä päättivät ammattilaiset. Lisäksi A toteaa, että puhuminen psykologin ja psykiatrin kanssa auttoivat häntä. A ei ole osannut masentuneena tietää, mikä on oikeanlaista seurantaa. 

A toteaa, että voinnin vaihteleminen on masennuksessa normaalia. A muistaa alkaneensa toipua pikkuhiljaa, mutta keho ei pysynyt vielä mukana. Talvi meni sohvalla maaten. A:lla ei ollut kykyä huolehtia itsestään tai lapsistaan ja kotoa poistuminen oli mahdotonta. A sai kuitenkin lopulta taisteltua masennuksen läpi riittävällä lääkärien arvioimalla seurannalla ja hoidolla.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. 

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei asiakirjoista ilmene riittävällä tavalla, miten sairaus on vaikuttanut A:n toimintakykyyn suhteessa työn vaatimuksiin. Lääkärinlausunnoissa ei ole kuvattu statusta tai lääkärin tekemiä havaintoja. Pelkät oirekyselyt eivät osoita, että vakuutettu olisi korvaukseen oikeuttavalla tavalla työkyvytön. Masennustila ei ole yksinään sellainen sairaus, joka oikeuttaisi päiväkorvaukseen ilman erityisiä perusteluita ja kuvausta sairauden aiheuttamasta työ- ja toimintakyvyn alenemasta.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että sairautta ei ole myöskään hoidettu Suomessa käytettävien hoitosuositusten mukaisesti. Vakuutusyhtiö viittaa depressiota koskevaan Käypä hoito -suositukseen. Sen mukaan, jos tarvitaan sairauspoissaoloa, tarvitaan myös aktiivista hoitoa ja seurantaa. Masennustilassa hoitona on joko lääkehoito tai psykoterapia, tai kummatkin, riippuen masennuksen vaikeusasteesta. A:lla todettiin keskivaikea masennus. A:n kanssa oli keskusteltu mielialalääkityksestä, johon A ei ollut halukas. Vakuutusyhtiö katsoo, että A ei siis ottanut vastaan asianmukaisen erityispätevyyden omaavan lääkärin suosittelemaa työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennäköisesti olisi parantanut hänen työkykyään, mikä on yksi päivärahan korvattavuuden edellytyksistä. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että työpsykologin vastaanotot eivät ole Käypä hoito -suosituksen mukaista hoitoa, vaan luonteeltaan tukevia.

A on katsottu vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla työkyvyttömäksi 13.3.2024 alkaen 14.3.2024 lääkärinlausunnolta ilmenneiden tietojen perusteella. Tuolloin on kuvattu statusta sekä lääkärin tekemiä havaintoja. A:n arjen toimintakyvyn on kuvattu olevan heikko. Lisäksi A oli motivoitunut lääkehoidon aloitukseen ja hänelle aloitettiin mielialalääkitys. 

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on toistanut aiemman kantansa. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiakirjoista käy ilmi mitään lääketieteellistä perustetta lääkehoidosta kieltäytymiselle. A on ollut keskivaikean masennuksen takia sairauslomalla noin 4,5 kuukautta (pois lukien lyhyet välit) ilman asianmukaista ja vaikuttavaa hoitoa, ja vasta 13.3.2024 on lääkehoito aloitettu.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 18.10.2023–14.3.2024.

A oli 20.10.2023 työterveyshoitajan vastaanotolla työssä jaksamisen haasteiden vuoksi. Työilmapiiri oli ollut huono muutamia vuosia. A oli nukkunut viimeisen viikon huonosti. Hän oli saanut nukutuksi vain muutamia tunteja. A ei kokenut olevansa työkuntoinen. A:lle varattiin aika työpsykologin ja työterveyslääkärin vastaanotolle.

Työterveyslääkäri määräsi A:lle 23.10.2023 sairauslomaa 23.10.–5.11.2023 ei-elimellisen unihäiriön diagnoosilla.

Työterveyslääkärin vastaanotolla 9.11.2023 A:lla kuvattiin olevan anhedoniaa ja aloitekyvyttömyyttä. Hän ei jaksanut vastata puhelimeen tai käydä kaupassa. Yöllä oli heräilyä. BDI-kyselyssä A sai 25 pistettä viitaten keskivaikeaan masennukseen. Ahdistuneisuuskyselyssä A sai 14 pistettä viitaten kohtalaiseen ahdistuneisuuteen. Työterveyslääkärin mukaan tilanne oli hankala ja työpaikan konfliktit heijastuivat A:n mielialaan ja arkeen. Toistaiseksi A vierasti mielialalääkkeitä. A:lle suositeltiin työpsykologin keskustelukäyntiä. Sairauslomaa jatkettiin 30.11.2023 saakka sekamuotoisen ahdistus- ja masennustilan diagnoosilla.

Työterveyslääkärin 4.12.2023 vastaanotolla sairauslomaa jatkettiin 31.12.2023 saakka edelleen sekamuotoisen ahdistus- ja masennustilan diagnoosilla. Esitietojen mukaan kyseessä oli keskivaikea masennus ja kohtalainen ahdistuneisuus. A:n vointi oli pitkälti entisellään. Aloitekyvyttömyys kuvautui hankalana. Unet olivat jonkin verran parantuneet. A oli käynyt kertaalleen työpsykologilla ja hänelle oli tulossa seuraava aika.

Työterveyslääkärin 28.12.2023 vastaanottokäynnin mukaan A:n vointi oli vaihdellut ja ajoittain oli parempia hetkiä. Edelleen ahdistuneisuus, masentuneisuus ja aloitekyvyttömyys jatkuivat hankalina. Lääkäriin lähteminen provosoi ahdistuneisuutta. Työasioita A ei ollut pystynyt ajattelemaan. Kirjauksen mukaan mielialalääkityksestä keskusteltiin. Sairausloman aikana voinnissa ei ollut tapahtunut kovin suurta kohenemista. A oli itse positiivisin mielin eikä hän ollut halukas lääkehoitoon. Sairauslomaa jatkettiin 31.1.2024 saakka.

Työterveyslääkärin B-lääkärinlausunnolla 31.1.2024 sairauslomaa jatkettiin 31.3.2024 saakka. Toimintakyvyn osalta kirjattiin, että A:lla oli ollut neljän vuoden ajan uupumusta, joka oli hiljalleen pahentunut. A oli jäänyt lokakuussa 2023 sairauslomalle ja jaksamisen kannalta ensimmäiset 2–3 kuukautta olivat olleet pahimmat. Vointi oli ollut parempi parin tai kolmen viikon ajan, mutta aloitekyky oli edelleen heikko, A koki muistin heikkoutta ja sosiaaliset suhteet olivat heikommat kuin normaalisti. Tässä vaiheessa siivous, ruuanlaitto ja kaupassa käyminen jo sujuivat. Edelleen pienet asiat kuormittivat fyysisesti. Esimerkiksi lasten vieminen kouluun tai päiväkotiin vei fyysisiä voimia siten, että koko kropassa tuntui kipuja ja A joutui makaamaan loppupäivän. Harrastuksia A ei ollut pystynyt uupumuksen takia aloittamaan. A:lla oli edelleen masennusta, ahdistusta ja unen vaihtelua. A ei ollut halukas mielialalääkityksen aloittamiseen, kun tilanne oli jo kääntynyt paremmaksi. Unta tukemaan määrättiin melatoniini. Työpsykologin käynnit jatkuivat. Työkyvyn osalta todettiin, että työnjohtajana toimiminen vaati jaksamista, keskittymistä sekä nopeaa päätöksentekoa. A oli vielä toipumisvaiheessa keskivaikeasta masennuksesta ja hänellä oli uupumusta ja kognitiivisia puutteita. A arvioitiin työkyvyttömäksi 31.3.2024 saakka.

Psykiatrin 14.3.2024 B-lääkärinlausunnolla sairauslomaa jatkettiin keskivaikean masennustilan diagnoosilla 30.4.2024 saakka. Lausunnon mukaan A:n työ vaati hyviä kognitiivisia kykyjä, aktiivisuutta ja oma-aloitteisuutta. A:ta pidettiin työkyvyttömänä keskivaikean masennustilan aiheuttamien kognitiivisten oireiden, jatkuvan väsymyksen, aloitekyvyttömyyden ja itseluottamuksen puutteen vuoksi. A:lla oli haasteita jo normaaleista arjen toimissa suoriutumisessa. A:n mukaan mieliala oli ollut välillä jo hieman parempi, mutta viimeisen neljän viikon aikana vointi oli mennyt huonompaan suuntaan. Mielihyvän tunne oli kokonaan poissa. A kärsi aiemmin uniongelmista. Nyt nukkuminen oli parantunut, mutta hän nukkui aiempaa enemmän ja energiataso oli päivisin hyvin heikko. A uupui hyvin pienestä tekemisestä. A sai fyysisiä oireita jo siitä, että hän vei lapsia päiväkotiin. A koki ahdistuneisuutta kohtauksellisesti ilman selkeää syytä. Tuolloin A:lla oli rinnan puristusta, vaikeutta pysyä paikoillaan sekä yököttävää oloa. Psykiatrin mukaan A oli kärsinyt viime kuukausina masennusoireista, jotka olivat ajankohtaisesti ainakin keskivaikeaa tasoa. A oli motivoitunut mielialalääkityksen aloittamiseen ja hänelle aloitettiin sertraliini. A jatkoi edelleen työpsykologin käyntejä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon psykiatrian emeritusprofessori Jyrki Korkeilalta.

Korkeila käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A on kärsinyt depressiosta, joka hänen oman toteamuksensa perusteella on alkanut pitkäaikaisen kuormittumisen vuoksi vuoden 2023 aikana. A:lla on ilmennyt pelkoa SSRI-lääkkeiden haitoista. Asiakirjoista ei käy ilmi, että lääkäri olisi harkinnut muuta lääkehoitoa (esimerkiksi vortioksetiini tai bupropioni). Hoitoon motivoitumisesta on kirjauksena ”keskusteltu mielialalääkityksestä”. B-lääkärinlausunnon 14.3.2024 mukaan psykiatrian erikoislääkäri on nähtävästi osannut motivoida A:ta lääkkeen käyttämiseen.

Korkeila toteaa, että lääkärin tehtäviin ei kuulu ainoastaan lääkkeen määrääminen, vaan lisäksi sen perusteiden, haittojen ja hyötyjen tarkastelu sekä päätöksenteko yhdessä potilaan kanssa. Toiseksi SSRI-lääkkeillä oli 90-luvulla selkeää kysyntää vähäisen tai olemattoman tarpeen yhteydessä. Nimenomaan SSRI- ja SNRI-lääkkeistä kieltäytyminen on varsin tavallista. Korkeilan mukaan lääkkeistä hyötyy huomattavasti 1/3 potilaasta, keskinkertaisesti 1/3 potilaasta ja 1/3 ei saa

vastetta tai saa vain haittoja. Lääkkeen aloittaminen ei siis ole tae toipumisesta.

Korkeila toteaa, että lääkehoitoepäröinnin (SSRI/SNRI-lääkitykset) taustalla on useita tekijöitä: 1) mielihyväkyvyn lisääntyvä heikentyminen, 2) seksuaalisten toimintojen vaikeat haitat, 3) vuosikausia kestävät vaikeat lopetusoireet, joista kärsiviä on Suomessa vertaistukiverkoissa n. 15 000 henkilöä sekä 4) tutuilta ja läheisiltä saadut tiedot haittakokemuksista. Korkeilan omalla vastaanotolla 1/3–1/4 potilaista kieltäytyy näistä lääkkeistä tai epäröi niiden aloittamista.

Korkeila katsoo, että A:n työkyky on ollut vähintään 3/5 heikentynyt 23.10.–30.11.2023 välisenä aikana. Riittävän lääkevasteen kehittyminen veisi joka tapauksessa 4–6 viikkoa. Lääkkeettömyyden vuoksi ei ole pääteltävissä, olisiko ensimmäinen lääkehoitoyritys tuottanut tulosta vai olisiko se jouduttu vaihtamaan. Jos ensimmäisen kuukauden aikana ei olisi näkynyt lainkaan vastetta, olisi valmiste pitänyt vaihtaa. A:n mielihyväkyvyn, kiinnostuksen sekä aloitekyvyn ja energisyyden on todettu heikentyneen. Anhedonia tarkoittaa myös motivaatiotason merkittävä laskua. Yhdessä energisyyden laskun kanssa ne selittävät merkittävällä tavalla toimintakyvyn laskua. Nämä ovat depression ns. kardinaalioireet, jotka edellytetään diagnoosia varten. BDI-asteikolla oireistokokonaisuus on näyttäytynyt keskivaikeana. Korkeilan mukaan A ei ole ollut työkykyinen myöskään 4.12.2023–12.3.2024 välisenä aikana. Oireisto oli jossain määrin lievittynyt edellä mainittuna ajanjaksona, mutta vaikeutunut kevään aikana uudelleen. A:lla on kirjattu olleen hankalaa aloitekyvyn heikentymistä ja energiattomuutta, jotka ovat hitaasti lievittyviä oireita ja vaikuttavat merkittävästi toimintakykyyn.

Erilaiset edellä kuvatut epävarmuustekijät tarkoittavat sitä, että viime kädessä kyse on eettisestä harkinnasta: onko vakuutetulla oikeus päivärahakorvausta menettämättä kieltäytyä hoidosta, jota hän pelkää, huomioiden se, ettei ole riittävää tietoa riittävän jaetun päätöksenteon toteutumisesta lääkehoidon suhteen? Huomioiden lisäksi se, että toteutuneesta lääkehoidosta huolimatta työkyvyttömyys on jatkunut vielä kesäkuun loppuun 2024, Korkeilan mukaan aikaisemmin aloitettu masennuksen lääkkeellinen hoito ei olisi suurella todennäköisyydellä voinut johtaa työkyvyn palautumiseen. Näin ollen Korkeila katsoo, että asiassa ei ole ollut perusteita päivärahakorvauksen hylkäämiselle noin kolmen kuukauden ajanjaksolta ennen 13.3.2024.

Korkeila toteaa, että A olisi voitu myös työpsykologikäyntien ohella ohjata mielenterveystalon nettiterapiaan, joka on vaikuttavaa ensiapua. Työpsykologin vastaanotolla on toteutunut muutama käynti. Korkeilan mukaan seuranta on ollut riittävää, vaikka tehoava lääkehoito on puuttunut. Melatoniini aloitettu unettomuuden hoidoksi alkuvuodesta 2024. Vakuutusyhtiö on korvannut työkyvyttömyyttä 13.3.2024 alkaen. Tuolloin on aloitettu lääkehoito, jonka vaste olisi alustavasti arvioitavissa kuuden viikon kuluttua, koska valmisteen nosto tehoavalle tasolle (100 mg) olisi vienyt ohjeen mukaan vähintään kuukauden. On totta, että hoitosuosituksessa asianmukainen lääkehoito ja psykoterapia on todettu tehoaviksi. Kumpaakin hoitomuotoa koskee kuitenkin saman asteinen vasteen puuttuminen (noin 1/3 potilaista). Korkeila pitää ristiriitaisena päätöstä hylätä päiväkorvaus aiemalta työkyvyttömyysajalta ja päätöstä hyväksyä se heti 13.3.2024, kun lääkitys on aloitettu, koska sertraliinin vaikuttava 100 mg annos olisi nostoaikataulun mukaisesti arvioitavissa vasta huhtikuun lopulla.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n oikeudesta työkyvyttömyysajan päivärahaan ajoilta 23.10.–5.11.2023, 9.11.–30.11.2023 sekä 4.12.2023–12.3.2024.

Sovellettavat vakuutusehdot

Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen, voimassa 1.6.2021 alkaen, kohdan 1 (Oikeus korvaukseen) alakohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, vakuutusyhtiö maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.

Kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Kohdan 1.4 mukaan päiväkorvauksen maksamisen edellytys on, että työkyvyttömyyden aiheuttava sairaus tai vamma on tutkittu, diagnosoitu ja hoidettu Suomessa käytössä olevien hoitosuositusten ja yleisesti hyväksyttyjen lääketieteellisten käytäntöjen mukaisesti. Sairaudella tai vammalla tulee olla asianmukainen hoito- ja kuntoutussuunnitelma.

Kohdan 2 (Vakuutusyhtiön korvausvastuun rajoitukset) alakohdan 2.1.1 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys on osittainen.

Kohdan 2.1.5 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta kieltäytyy ottamasta vastaan asianmukaisen erityispätevyyden omaavan lääkärin suosittelemaa, työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennäköisesti parantaisi hänen työkykyään.

Asian arviointi

1. Työkyvyttömyyden arviointi

Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kykenemätön työhönsä. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta.

Asiassa on riidatonta, että A on ollut vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla työkyvytön 13.3.–30.6.2024. Riitaa on työkyvyttömyydestä 23.10.2023 lukien.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

A on ammatiltaan työnjohtaja ja osakas kattohuoltoja tekevässä yrityksessä. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n työtehtävät ovat monipuolisia ja ne edellyttävät hyvää keskittymiskykyä ja kognitiivisia kykyjä, aktiivisuutta, oma-aloitteisuutta sekä nopeaa päätöksentekokykyä.

Vakuutuslautakunta viittaa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lla on kuvattu loka-marraskuusta 2023 lähtien anhedoniaa, aloitekyvyttömyyttä, kiinnostuksen ja energisyyden heikentymistä sekä univaikeuksia, vaikka alkuvaiheen vastaanottokäynneiltä ei ole tehty varsinaisia statuskirjauksia. BDI-asteikolla oirekokonaisuus näyttäytyi 9.11.2023 keskivaikeana masennuksena. Loppuvuodesta 2023 ja alkuvuodesta 2024 A:n oireilu oli jossain määrin lievittynyt, mutta hänellä kuvattiin edelleen ahdistuneisuutta, masentuneisuutta ja hankalaa aloitekyvyttömyyttä. Jo pienet asiat kuormittivat fyysisesti. B-lääkärinlausunnon 31.1.2024 mukaan A oli vielä toipumisvaiheessa keskivaikeasta masennuksesta ja hänellä oli uupumusta ja kognitiivisia puutteita. A:lle aloitettiin unta tukemaan melatoniini.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan anhedonia tarkoittaa myös motivaation merkittävää laskua. Yhdessä energisyyden laskun kanssa ne selittävät merkittävällä tavalla A:n toimintakyvyn laskua. Nämä ovat depression niin sanottuja kardinaalioireita. Vaikka loppuvuodesta 2023 oireisto oli hieman lievittynyt, oireet vaikeutuivat kevään aikana uudelleen, ja toipuminen oli edelleen kesken. A:lla kirjatut aloitekyvyn heikentyminen ja energiattomuus ovat hitaasti lievittyviä oireita ja ne vaikuttavat merkittävästi toimintakykyyn. Vakuutuslautakunta katsoo, että A on ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön työnjohtajan työhönsä 23.10.–5.11.2023, 9.11.–30.11.2023 sekä 4.12.2023–12.3.2024 välisinä aikoina keskivaikean masennuksen vuoksi.

2. Masennuksen hoito ja rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen

Vakuutusyhtiö on vedonnut ehtokohtaan 1.4, jonka mukaan päiväkorvauksen maksamisen edellytys on lisäksi, että työkyvyttömyyden aiheuttava sairaus tai vamma on tutkittu, diagnosoitu ja hoidettu Suomessa käytössä olevien hoitosuositusten ja yleisesti hyväksyttyjen lääketieteellisten käytäntöjen mukaisesti. Sairaudella tai vammalla tulee olla asianmukainen hoito- ja kuntoutussuunnitelma.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tätä ehtoa on pidettävä vakuutusyhtiön vastuuta rajaavana ehtona sellaisissa tilanteissa, joissa vakuutettu on ollut työkyvytön, mutta hänen hoitonsa ei ole toteutunut suositusten ja yleisen hoitokäytännön mukaisesti. Vakuutuslautakunta katsoo, että ehdon sovellettavuus edellyttää, että työkyvyttömyys tai sen pitkittyminen on syy-yhteydessä hoidon puutteellisuuteen.  

Vakuutusyhtiö on lisäksi vedonnut rajoitusehtoon 2.1.5, jonka mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos vakuutettu ilman hyväksyttävää lääketieteellistä perustetta kieltäytyy ottamasta vastaan asianmukaisen erityispätevyyden omaavan lääkärin suosittelemaa, työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitamiseksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennäköisesti parantaisi hänen työkykyään.

Vakuutusehdoissa ei ole tarkemmin määritelty, mitä hyväksyttävällä lääketieteellisellä perusteella tarkoitetaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että myös tämän ehdon soveltaminen edellyttää, että työkyvyttömyys tai sen pitkittyminen on syy-yhteydessä lääkärin suosittelemasta tarpeellisesta sairaanhoidosta kieltäytymiseen.

A on ollut työterveyshuollon seurannassa ja hänelle on järjestetty työterveyspsykologin käynnit, mutta alkuvaiheessa A ei ollut halukas mielialalääkityksen aloittamiseen. Alkuvuodesta 2024 A:lle on aloitettu unettomuuden hoitoon melatoniini. Psykiatrian erikoislääkärin vastaanotolla 13.3.2024 psykiatri onnistui motivoimaan A:n mielialalääkityksen aloittamiseen. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n sairauden seuranta on ollut riittävää, vaikka tehoava masennuksen lääkehoito on puuttunut.

Depressiota koskevassa Käypä hoito -suosituksessa asianmukainen lääkehoito on todettu tehoavaksi. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan lääkehoidon aloittaminen ei kuitenkaan ole tae toipumisesta. Lääkkeistä hyötyy huomattavasti 1/3 potilaista, keskinkertaisesti 1/3 potilaista ja 1/3 potilaista ei saa lainkaan vastetta tai saa vain haittoja. Koska lääkehoitoa ei alkuvaiheessa ollut, ei ole pääteltävissä, olisiko ensimmäinen lääkehoitoyritys tuottanut tulosta vai olisiko se jouduttu vaihtamaan. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n tapauksessa aikaisemmin aloitettu lääkehoito ei olisi suurella todennäköisyydellä voinut johtaa työkyvyn palautumiseen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla on ollut hankalaa aloitekyvyn heikentymistä ja energiattomuutta, jotka ovat hitaasti lievittyviä oireita, ja A:n työkyvyttömyys on myös lääkehoidosta huolimatta jatkunut 30.6.2024 saakka. Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei asiassa voida pitää osoitettuna, että A:n työkyky olisi palautunut nopeammin, vaikka masennuksen lääkehoito olisi aloitettu aikaisemmin. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi rajata korvausvastuutaan esittämillään perusteilla.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa päiväkorvauksen 23.10.–5.11.2023, 9.11.–30.11.2023 sekä 4.12.2023–12.3.2024 välisiltä työkyvyttömyysajoilta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Ylönen

Jäsenet

Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov