Tapahtumatiedot

Jääkiekko osui voimalla A:n (s. 1996) suun seutuun 13.3.2020. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi 9.11.2021 korvauspäätöksessään, että A:lle oli jäänyt kasvojen oikealle puolen tuntohermohäiriö, joka aiheutti kolmoishermon II-III haarojen pinnalliset vauriot. Vakuutusyhtiön mukaan toiminnallista haittaa ei ollut jäänyt, eikä A:lle ollut aiheutunut vakuutusehtojen mukaan korvattavaa vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa. A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, mutta vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii pysyvän haitan korvauksen maksamista sekä korvausta lakimieskuluista ja muista kuluista, joita A ei ole yksilöinyt.

A:lle on jäänyt pysyvä haitta kolmoishermon pintahermojen vauriosta, joka aiheuttaa hipaisu- ja terävätunnon aleneman lisäksi kipua, jota kylmä ja viima provosoivat. A ei voi olla pidempiä aikoja kylmässä tai viileätuulisessa säässä, mikä vaikuttaa huomattavasti nuoren ihmisen elämänlaatuun. A viittaa toimittamaansa lääketieteelliseen selvitykseen ja kirurgian poliklinikan 20.12.2021 käyntikertomukseen, jossa lääkäri on arvioinut haittaluokaksi 3.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. 

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:n suun oikealle puolen osui 13.3.2020 jääkiekko, joka aiheutti leukaluun murtuman, hammasvammoja ja huuliin haavoja. Leikkauksessa 14.3.2020 tehtiin alaleuan murtuman levytys, hampaiden poisto sekä ylä- ja alahuulen ompelu.

Kivioja katsoo, että A:lla on kuvattu jälkihaittoina tuulen, viiman ja kylmyyden provosoima oikealla puolen kasvoja ilmenevä posken ja alaleuan jomotus. Kosketustunto on alentunut kolmoishermon kahden alimman haaran (II ja III) alueella pintahermojen ruhjevamman jälkitilaan sopien. 19.12.2023 päivätyn neurologian erikoislääkärin lääkärinlausunnon mukaan A:lle oli aloitettu Trileptal-lääkitys kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Lääkitys oli lievittänyt oireita, se ikään kuin turrutti kasvoja. CRPS-tyyppistä kipuoireyhtymää löydöksineen ei ole kuvattu. Kivioja katsoo, ettei A:lle ole aiheutunut vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa haittaluokituksen kohdan 5.5 (Aivohermot) mukaisesti arvioituna. Kuvattu kiputila ei yllä keskivaikean tasolle, eikä leukojen toiminnallista haittaa tai selkeää kasvojen muodon alueen haittaa ole kuvattu.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.2019 alkaen, kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
[…]

Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos
1) pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja
[…].

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko A:lle aiheutunut 13.3.2020 vahinkotapahtuman seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta aiheutuvan haitan haittaluokka määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Vakuutusehtojen mukaan korvausta ei makseta, jos pysyvän haitan haittaluokka on alle 2, lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja.

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella. Haitta-aste määritetään vertaamalla yksittäistapauksessa todettuja haittaa aiheuttavia vammamuutoksia vakuutukseen sovellettavaan haittaluokitukseen. Olennaista on tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva lääketieteellisesti todettu toiminnallinen haitta.

FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle on kuvattu jääneen 13.3.2020 tapaturman seurauksena kasvojen oikean puolen posken ja alaleuan jomotusta, joka ilmenee tuulen, viiman ja kylmyyden provosoimana. Kosketustunto on todettu alentuneeksi kolmoishermon kahden alimman haaran (II ja III) alueella pintahermojen ruhjevamman jälkitilaan sopien. Joulukuussa 2023 A:lle oli aloitettu Trileptal-lääkitys, joka oli lievittänyt oireita.

Haittaluokituksen kohdan 5.5 (Aivohermot) mukaan vaurion haitta arvioidaan sen aiheuttaman leukojen ja purentaelimen toiminnallisen haitan ja kasvojen alueen muodon haitan perusteella. Kolmoishermon kohdalla edellä mainittua haittaa voidaan korottaa keskivaikean hermoperäisen kiputilan perusteella 1–2 haittaluokalla ja vaikean hermoperäisen kiputilan perusteella 3–4 haittaluokalla.

FINEn käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lla ei ole todettu leukojen tai purentaelimen toiminnallista haittaa tai kasvojen muodon poikkeavuutta. FINE katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys ja hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, ettei kolmoishermon kiputila yllä vaikeusasteeltaan keskivaikean kiputilan tasolle. FINE katsoo, ettei vamman jälkitilasta aiheutuva haitta yllä vähintään haittaluokkaan 2. Siten vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Siltä osin kuin A on vaatinut lakimieskulujensa ja muiden yksilöimättömien kulujensa korvaamista, FINE toteaa ohjesääntönsä 6 §:ään viitaten, että riita-asiassa ei käsitellä valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutusasiana voidaan kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Tällaisesta tilanteesta ei nyt ole kyse.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkkinen