Tapahtumatiedot

A:n (s. 1951) vahinkoilmoituksen mukaan A oli 14.6.2024 leikkaamassa moottorisahalla puita korkeammalta, kun moottorisahasta tuli takaisku ja sen tukikahva osui A:n suuhun katkaisten yläetuhampaan 22. A hakeutui hammaslääkäriin 20.6.2024, jolloin hampaan 22 todettiin olleen ennen tapaturmaa yhdistelmämuovikruunulla korjattu. Hampaassa 23 todettiin reikiintymistä ja juurenpään tulehdukseen viittaavat löydökset. A haki maksusitoumusta hampaiden 22 ja 23 proteettisia kruunuja varten yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 26.11.2024. Vakuutusyhtiö totesi, että saatujen selvitysten perusteella hammas 22 oli jo ennen tapaturmaa erittäin huonoennusteinen sekä hammassairauksien ja hoitotoimenpiteiden heikentämä. Hampaan omaa hammasluuta oli menetetty paikkausten vuoksi ja sen luukiinnitystä oli menetetty parodontiitin takia. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvattu tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä muutoksia ja sairauden aiheuttamaa hammashoitoa. Hampaan 23 osalta vakuutusyhtiö katsoi, ettei hoidon tarve ollut syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan hoidon tarve johtui hampaan reikiintymisestä ja juurenpään tulehduksesta.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A vaatii proteettisen hoidon kustannusten korvaamista. A toteaa hoitaneensa aktiivisesti hampaitaan. Niiden kuntoa on ylläpidetty muun muassa säännöllisten hammashoitajan suorittamien puhdistusten avulla. A:n näkemyksen mukaan tapaturman jälkeinen proteesihoito on ollut välttämätöntä, ja hoidon tarve johtui tapatumasta.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Selvitykset

FINEllä on ollut käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 30.1.2014–3.10.2024.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta.

Piironen toteaa, että A:n yläetuhampaan 22 yhdistelmämuoviterä katkesi 14.6.2024 vahinkotapahtumassa. Ensikäynnillä 20.4.2024 ei kirjattu muita vammoja. Hampaan 23 osalta oli vain merkintä, että hampaassa oli reikiintymistä ja vajausta. Tapaturmaperäisiä vammoja ei kirjattu todetun. Piironen katsoo, ettei hampaan 23 proteettinen hoito ole tapaturmaisin syin perusteltua, koska siinä ei todettu mitään tiettyä tapaturman aiheuttamaa vammaa. 

Piirosen mukaan hampaan 22 yhdistelmämuoviterän katkeaminen sopii syntyneeksi kuvatulla tavalla. Moottorisahan takapotkun aiheuttama kahvan osuma on riittävä katkaisemaan myös terveen etuhampaan. Piironen toteaa, että hampaassa 22 on ollut niin sanottu yhdistelmämuovikruunu eli yhdistelmämuoviterä. Kyseessä on hampaan värisestä paikka-aineesta tehty hampaan kruunuosa, joka oli kiinnitetty etsaus-kiillesidosmuovikiinnityksellä jäljellä olevaan hampaan juureen. Koska hammas oli elävä, mitään juurikanavanastakiinnitystä tai muuta vastaavaa ei käytetty. Verrattuna korjaamattomaan hampaaseen yhdistelmämuoviterän kestävyys on olennaisesti heikompi. Sitä voidaan pitää lähinnä väliaikaisena ratkaisuna, mutta niitä tehdään kustannussyistä myös pitkäaikaisiksi rakenteiksi. Lopulliset ratkaisut olisivat keraamisia tai metallokeraamisia kruunuja, joiden kestävyys on olennaisesti parempi.

Piironen toteaa, että hampaan 22 proteettinen hoito laboratoriovalmisteisella kruunulla ei ole tapaturmaisin syin perusteltua, koska suunniteltu hoito on olennaisesti korkeatasoisempi ja kalliimpi kuin ennen tapaturmaa hampaassa ollut paikka-ainekruunu. Koska hampaan 22 yhdistelmämuoviterä kuitenkin katkesi tapaturmassa, Piironen katsoo, että tapaturman vuoksi on perusteltua korvata hammas uudella yhdistelmämuoviterällä tai sen arvolla.

Sopimusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Kohdan 9.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata
- […]
- suun, hampaiden tai leukanivelen sairautta tai myöskään siitä johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä taikka purentaan liittyviä ongelmia, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
- […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko hampaiden 22 ja 23 proteettinen hoito korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 14.6.2024 liittyvänä. Riidatonta on, että hampaan 22 yhdistelmämuovikruunu katkesi 14.6.2024 tapaturman yhteydessä, kun moottorisahasta tuli takaisku ja sen tukikahva osui A:n suuhun.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa, suun, hampaiden tai leukanivelen sairautta tai siitä johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokulukorvausta siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen vakuutustapahtumasta.

FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että tapaturman jälkeen hampaassa 23 ei todettu mitään tapaturman aiheuttamaa vammaa tai tapaturmassa aiheutuneiksi sopivia löydöksiä. Siten hampaan 23 hoidon tarve ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös hampaan 23 osalta on vakuutusehtojen mukainen.

FINE toteaa, että hampaassa 22 oli ennen tapaturmaa paikka-aineesta tehty yhdistelmämuovikruunu. Suunniteltu hoito laboratoriovalmisteisella kruunulla on olennaisesti korkeatasoisempi kuin hampaassa ollut paikka-ainekruunu, jonka kestävyys on huomattavasti heikompi kuin korjaamattoman hampaan tai keraamisen kruunun. FINE katsoo kuitenkin hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että tapaturmamekanismi on ollut riittävä katkaisemaan myös terveen etuhampaan. Yhdistelmämuovikruunun katkeamisen syynä oli 14.6.2024 tapaturma. Näin ollen FINE pitää perusteltuna, että yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan uuden yhdistelmämuovikruunun arvoinen osuus hampaan 22 hoidosta.

Lopputulos

FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö selvittää uuden yhdistelmämuovikruunun arvon sekä korvaa sen suuruisen osuuden hampaan 22 hoidosta.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Pulkkinen