Tapahtumatiedot
Asiakkaan oli tarkoitus lähteä Golf-matkalle ulkomaille 26.10.2024–2.11.2024. Matkan pääasiallinen tarkoitus oli pelata golfia viisi peräkkäistä päivää ja kilpailla. Asiakas oli loukannut noin kolme kuukautta ennen matkaa oikean kylkensä koripallopelissä. Asiakkaan kylki oireili 11.10.2024 hoitotietojen mukaan edelleen siten, että kiertoliike aiheutti kipua haitaten golfin pelaamista ja koripallopelien jälkeen kipuilu oli voimakkaampaa. Levossa hyvässä asennossa ei ollut kipua. MRI-kuvauksessa ei todettu vammalöydöksiä, ja hoitokertomuksen 14.10.2024 mukaan hoidoksi suositeltiin lepoa kipua tuottavasta rasituksesta. 16.10.2024 A-lääkärinlausunnossa matkan peruuntumista varten mainittiin lisätietona, että tila estää urheilumatkalle osallistumisen. Asiakas peruutti golf-matkalle lähdön. Asiakas haki korvausta matkan peruuntumisesta matkustajavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteiset korvauspäätökset 22.11.2024 ja 2.12.2024. Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen mukaan asiakkaan matkan peruuntuminen johtui urheiluvammasta, joka vaikeuttaa golfin peluuta. Levossa asiakkaan kylki on kuitenkin kivuton. Asiakkaan matka on peruuntunut matkan tarkoituksen muuttumisen vuoksi. Vakuutusyhtiön mukaan matkan peruuntuminen korvataan, jos matkalle lähtö on estynyt pakottavasti vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta tai vakavasta tapaturmasta. Korvauspäätöksen mukaan kyseessä ei ole vakuutusehdoissa mainittu korvattava matkan peruuntumisen syy.
Asiakas haki muutosta annettuun korvauspäätökseen vakuutusyhtiöstä. Asiakas katsoi, että vakuutusyhtiö on tulkinnut asiakkaan matkan ulkomaan matkaksi, jolla pelataan golfia, ja evännyt korvauksen perustellen, että kyseessä olisi matkan tarkoituksen muutos. Asiakkaan mukaan hänen tapauksessaan golf oli itse matka. Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden kielteisen korvauspäätöksen 2.12.2024. Vakuutusyhtiön mukaan matkan peruuntuminen korvataan, jos matkan peruuntumisen syynä on vakuutetun vakava tapaturma, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan tapaturman osalta lääketieteellisin perustein. Päätöksen mukaan asiakkaalla todettiin oikeankyljen kipu. Kyljen venähdysvamma ei estä pakottavasti itse matkalle lähtöä ja matkustamista.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan peruuntuneen matkan. Matkan päätarkoituksena on ollut pelata golfia viisi perättäistä päivää. Asiakas katsoo olleensa pakottavasti estynyt osallistumaa urheilumatkalle, jossa piti kilpailla palkinnoista muiden osallistujien kanssa, koska asiakas ei olisi voinut toteuttaa tätä matkan tarkoitusta. Asiakkaan mielestä on kohtuutonta, että asiakkaan olisi tullut lähteä matkalle viettämään aikaa yksin hotellissa, kun asiakkaan matkaseura on golfkentällä toteuttamassa matkan tarkoitusta. Matkalla piti kilpailla palkoinnoista muiden osallistujien kanssa. Asiakas ymmärtäisi vakuutusyhtiön korvauspäätöksen, mikäli kyseessä oli ollut tavallinen lomamatka. Asiakas katsoo lisäksi, että vakuutusyhtiössä asian ratkaissut henkilökin on implisiittisesti myöntänyt, että asiakas on oikeutettu korvaukseen, koska vakuutusyhtiö on pyytänyt lisäselvitystä vamman laadusta. Jos vamman laadulla ei ollut merkitystä korvauksen myöntämiselle, miksi pyytää lisäselvitystä. Asiakkaan mukaan kyseessä on sen arviointi, voiko asiakas pelata golfia vai ei. Asiakas katsoo, että lääkärintodistus osoittaa, ettei hän olisi voinut.
Lisäkirjelmässään asiakas kertoo, että vakuutusyhtiö väheksyy asiakkaan vamman laatua ja syrjäyttää asiakkaan asiantuntijaortopedin näkemyksen asiasta. Asiakkaan mukaan vammat voivat olla pitkäaikaisia, eikä niiden kestoa voi etukäteen arvioida. Vasta ennen lähtöä voi tietää, onko parantumista tapahtunut tarpeeksi sallien urheilun. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiö on sitä mieltä, että asiakkaan olisi tullut lähteä matkalle. Asiakas korostaa sitä, että hänen matkansa oli harjoittelu- ja kilpailumatka, ei rantaloma. Lisäkirjelmässään asiakas toteaa, että kyse on pakottavuuden käsitteestä. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö tulkitsee pakottavuutta suppeasti. Asiakkaan mielestä pakottavuus täyttyy sillä, että hän ei ole voinut toteuttaa matkan tarkoitusta. Toissijaisena vaatimuksena asiakas vaatii, että vakuutusyhtiön tulisi korvata matkan hinnasta ainakin golfin osuus, jota asiakas ei olisi voinut lainkaan pelata matkalla. Tämä olisi asiakkaan mukaan 500 euroa. Asiakas ei kuitenkaan toivo tällaista ratkaisua, koska sekin olisi asiakkaan mielestä epäoikeudenmukaista. Asiakas pitäytyy vaatimuksissaan.
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa korvattavuuteen. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan vamma ei lääketieteellisesti arvioiden ole ollut sellainen, joka olisi estänyt pakottavasti matkalle lähdön. Lisävastineessa vakuutusyhtiö toteaa, että pakottavuus arvioidaan lääketieteellisen perustein. Tämä tarkoittaa sitä, että tapaturman aiheuttama vamma on niin vakava, että se estää kokonaan matkalle lähdön. Pelkästään matkan tarkoitus eli tässä tapauksessa golfin harjoittelun ja kilpailun estyminen ei ole vakuutusehtojen mukainen pakottava lääketieteellinen peruste. Lisävastineessaan vakuutusyhtiö vetoaa siihen, että pakottavuus tarkoittaa, että sairaus tai tapaturma estää kokonaan matkalle lähtemisen.
Lainsäädäntö ja sopimusehdot
Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella, jollei 2 §:stä muuta johdu, tai se voidaan jättää huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.
Jos 1 momentissa tarkoitettu ehto on sellainen, että sopimuksen jääminen voimaan muilta osin muuttumattomana ei ole ehdon sovittelun vuoksi kohtuullista, sopimusta voidaan, jollei 2 §:stä muuta johdu, sovitella muiltakin osin tai se voidaan määrätä raukeamaan.
Tapauksessa sovellettavaksi tulevat vakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2021 alkaen.
Vakuutusehtojen kohdan 15 (Matkan käsite) mukaan matka alkaa Suomesta vakuutetun kotoa, työpaikalta, opiskelupaikalta tai vapaa-ajan asunnolta ja päättyy johonkin edellä mainituista paikoista.
Vakuutusehtojen kohdan 18.1 (Matkan peruuntumisena korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta matkalle lähdön estymistä.
Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut
– vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai vakavasta tapaturmasta tai kuolemasta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön (lähiomaiset on määritelty kohdassa 2.2)
– ennen matkan varaamista vakuutetulla olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön.
Odottamattomana ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoidot ovat olleet kesken matkaa varatessa.
[…]
Matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön.
Pakottavuus arvioidaan sairauden tai tapaturman osalta lääketieteellisin perustein. […]
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu korvaukseen matkan peruuntumisesta matkustajavakuutuksen ehtojen perusteella.
Vakuutuksen sisällöllinen laajuus määräytyy vakuutussopimuksen ja sen ehtojen perusteella. Vakuutuksesta korvataan lähtökohtaisesti sellaisia vahinkotapahtumia ja sellaisia korvauksia, jotka vakuutussopimuksen ja vakuutusehtojen mukaan on määritetty korvattavaksi. Muita korvauksia vakuutuksesta ei lähtökohtaisesti makseta.
Sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen matkan käsitettä koskevan kohdan 15 mukaan matka alkaa Suomesta vakuutetun kotoa, työpaikalta, opiskelupaikalta tai vapaa-ajan asunnolta ja päättyy johonkin edellä mainituista paikoista.
Vakuutusehtojen kohdan 18.1 mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta matkalle lähdön estymistä. Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut esimerkiksi vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai tapaturmasta. Ehtojen mukaan matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan vakuutusehtojen mukaan sairauden tai tapaturman osalta lääketieteellisin perustein.
FINEllä on ollut käytössään asiakkaan vahinkoasiaa koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 11.10.2024–16.10.2024
Hoitokertomuksen 11.10.2024 mukaan asiakkaalla oli kolme kuukautta aiemmin koripallossa yliolan heitossa kontakti venyttyneeseen oikeaan kylkeen. Tästä lähtien asiakkaalla on ollut kipua kiertoliikkeissä haitaten golfia. Koripallopelien jälkeen kylki kipuilee voimakkaammin. Levossa hyvässä asennossa vamma on kivuton. Kliinisessä tutkimuksessa asiakkaalla oli tunnustellessa kipua oikealla kylkiluiden 11–12 kärjissä. Vasemmalle sivulle taivutus provosoi kipua. Koputellen ranka oli kivuton. Rintakehä oli stabiili, liike symmetrinen, eikä painaessa ollut merkittävää kipua. Asiakkaalle ohjelmoitiin rintakehän magneettitutkimus. Hoitokertomuksen 14.10.2024 perusteella magneettitutkimuslausunnon mukaan asiakkaan kylkiluissa tai niiden rustoliitoksissa tai kylkiluurustossa ei todettu murtumia, eikä vaurioita. Myös rintalastan ja kylkiluiden väliset liitokset todettiin ehjiksi. Lihasten rakenne todettiin olevan säännöllinen, eikä kontuusiota tai repeämää todettu. Johtopäätöksenä kuvantamisen tuloksena ei todettu kylkiluiden tai niiden rustoliitosten vammaan viittaavaa. Hoitokertomuksen 14.10.2024 mukaan kuvantamislöydöksiä ei todettu ja diagnoosina oli rintakehän ruhje. Oireilun pitäisi väistyä ajan kanssa. Jatkohoidoksi asiakkaalle suositeltiin lepoa kipua tuottavasta rasituksesta. A-lääkärintodistuksen 16.10.2024 mukaan todistuksen tarkoitukseksi on mainittu todistus matkan peruuntumisesta. Lääkärintodistuksen lisätiedoissa todetaan, että ”estää urheilumatkalle osallistumisen”. Todistuksen mukaan asiakkaalla on todettu rintakehän osan pinnallinen vamma. Asiakkaan on todettu olevan työkyvytön 16.10.2024– 10.11.2024 välisen ajan.
FINE toteaa, että käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan matkan käsite on määritelty siten, että matka alkaa Suomesta vakuutetun kotoa, työpaikalta, opiskelupaikalta tai vapaa-ajan asunnolta ja päättyy johonkin edellä mainituista paikoista. Vakuutuksen ehtojen mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta matkalle lähdön estymistä. Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut esimerkiksi vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai tapaturmasta. Ehtojen mukaan matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan vakuutusehtojen mukaan sairauden tai tapaturman osalta lääketieteellisin perustein.
FINE katsoo, että tapauksessa sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntumisen korvattavuuden arviointi perustuu siihen, onko vakuutettu lääketieteellisesti arvioiden pakottavasti estynyt lähtemään Suomesta matkalle. Vakuutusehtojen perusteella merkitystä ei ole sillä, mitä kaikkea vakuutetun olisi tarkoitus matkallaan tehdä. Siten, vaikka esimerkiksi tietyntyyppinen urheilu olisi matkan pääasiallinen tarkoitus, ei pelkästään tämän toiminnan estyminen tule käsillä olevien vakuutusehtojen mukaan korvattavaksi matkan peruuntumista arvioitaessa. Arvioitavana on vakuutetun sairauden tai tapaturman lääketieteellinen tila ja sen pakottavuus matkalle lähdön estymiseksi.
FINE katsoo käytettävissään olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan, että asiakkaan vamma ei ollut luonteeltaan ja oireiltaan sellainen, että se olisi lääketieteellisesti arvioituna pakottavasti estänyt Suomesta matkalle lähdön ja matkustamisen kokonaan, vaikka se estikin asiakasta pelaamasta golfia matkakohteessa.
Asiakas vetoaa asiassaan myös kohtuuttomuuteen.
FINE toteaa, että vapaaehtoisten vakuutussopimusten antaman vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen asia. Korkeimman oikeuden julkaistujen ratkaisujen KKO 1993:18 ja KKO 2001:135 mukaan sellaiseen sopimusehtojen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen, mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee suhtautua varsin pidättyvästi. Vakuutuksenantajan vastuuta rajoittavaa vakuutusehtoa voidaan ennakkopäätösten perusteella vain poikkeuksellisesti pitää sillä tavoin kohtuuttomana, että sitä voitaisiin sovitella tai jättää se huomioimatta huolimatta siitä, että sanamuotonsa mukaan ehtoa voitaisiin pitää selvänä.
FINE katsoo, että vakuutusehdon kohtuullistamisen puolesta voidaan ottaa huomioon muun muassa se, onko vakuutusehdon muotoilu tavanomaisesta poikkeava tai muuten ennalta arvaamaton. Lisäksi kohtuullisuusarvioinnissa tulee ottaa huomioon se, onko tapauksessa käsillä sellaisia erityisen painavia seikkoja, joiden perusteella voitaisiin katsoa, että kyseessä olevan vakuutusehdon soveltaminen johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen taikka että sitä voitaisiin pitää yllättävänä tai ankarana. Mikäli ehdon sanamuoto on joiltain osin tulkinnanvarainen, voidaan sitä pitää myös sovittelua puoltavana seikkana. Muita harkinnassa huomioon otettavia seikkoja ovat muun muassa se, kuinka keskeinen ehto on ollut kysymyksessä ja millaiset mahdollisuudet vakuutuksenottajalla olisi ollut vaikuttaa sopimuksen sisältöön. Niin ikään sovittelussa ja sopimusehdon mahdollisessa kohtuullistamisessa otetaan huomioon kussakin tapauksessa vallitsevat yksilölliset olosuhteet.
FINEn näkemyksen mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa sovellettavat vakuutusehtojen kohdat ovat sanamuodoltaan ja sisällöltään yksiselitteisiä ja selkeitä ja lisäksi ne vastaavat vakiintuneesti vastaavan kaltaisissa matkavakuutuksissa käytettyjen vakuutusehtojen mukaisia muotoiluja. FINE myös katsoo, että asiakkaan asiassa ei ole esitetty sellaisia perusteita, joiden perusteella matkan peruuntumista koskevan vakuutusehdon soveltaminen nyt käsillä olevassa asiakkaan tapauksessa olisi kohtuutonta tai johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen siten, että ehtoa tulisi sovitella tai jättää se ottamatta huomioon kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaisesti.
Asiakkaan toissijaisen vaatimuksen eli golfin pelaamisen kulujen korvaamisen osalta FINE toteaa, että käsillä olevien vakuutusehtojen kohdan 18.1 mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta matkalle lähdön estymistä. Vakuutusehdoissa ei ole määritelty matkan peruuntumisen osalta erillisiä korvauksia matkalle varattujen palvelujen osalta, mikäli matkalle lähtö ei ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla vakuutuksesta korvattava. Siten FINE katsoo, että asiakkaan vaatimus golfin pelaamisen osalta maksettujen palveluiden korvaamisesta ei ole käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan korvattava kulu.
FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa muutosta korvauspäätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi