Tapahtumatiedot

A (s. 1978) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää turvan sairauden ja tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta. A:n oikeassa olkapäässä oli ilmennyt ajoittaista kipuilua alkuvuodesta 2023 lähtien. Magneettitutkimuksessa 30.11.2023 todettiin muun muassa lapalihasjänteiden repeämät, lavanaluslihasjänteen sisäinen vaurio ja hauislihaksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno. Joulukuussa 2023 A sai olkapäähän kortisonipistoksen, josta oli kuitenkin vain hetkellisesti apua. Olkapäähän tehtiin 28.2.2024 leikkaustoimenpide, jonka kuluista A haki korvausta sairausvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö viittasi 4.4.2024 korvauspäätöksessä A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja katsoi, että olkapään leikkaustoimenpide oli tehty magneettitutkimuksessa näkyneiden kudoshaurastumien takia. Leikkaus ei siten ollut yleisesti hyväksyttyä lääketieteellisestä hoitoa olkapään kiertäjäkalvosimen haurastumaperäisessä kudosvauriossa.

A haki korvauspäätökseen muutosta vakuutusyhtiöltä ja vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä. Vakuutusyhtiö ei muuttanut antamaansa päätöstä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että olkapään leikkauskulut korvataan sairausvakuutuksesta.

A toteaa, että hänen olkapäänsä oli kipeä useamman vuoden ajan. Olkapäätä yritettiin kuntouttaa samalla kun A:n leikattuja polvia kuntoutettiin. Olkapään kipu kuitenkin vain pahentui. Olkapää parantui leikkauksen ansiosta. A luuli, että olkapään tutkimus- ja hoitokulut oli rajattu hänen vakuutussopimuksestaan pois, minkä takia hän ei tehnyt vahinkoilmoitusta heti olkapään kipeydyttyä.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessa antamiinsa korvauspäätöksiin ja vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakumenettelyn päätökseen ja toistaa niissä esittämänsä perustelut.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että A:n oikean olkapään vuoden ajan kestänyttä kipua hoidettiin marraskuussa 2023 kortisonipistoksella, joka auttoi aluksi kipuun. Ortopedin vastaanotolla 14.12.2023 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että oikea olkalisäke-solisluunivel ei aristanut, aktiivinen taivutus ja loitonnus olivat 20 astetta vajaat, passiivisesti taivutuksen ja loitonnuksen liikeradat olivat täydet, voimat olivat heikentyneet ja sisäkierrossa kämmenselkä meni vastakkaiselle pakaralle.

Karjalainen toteaa, että A:lle tehtiin lisäselvityksenä oikean olkapään magneettitutkimus, jossa todettiin olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, kiertäjäkalvosimen läpäisevä repeämä ylemmän lapalihaksen jänteen alueella jatkuen alemman lapalihaksen jänteen sisäpinnalle, lavanaluslihaksen jänteen sisäinen vaurio, hauislihaksen pitkän pään jänteen yläosassa osittainen sijoiltaanmeno, rustoreunuksen rappeumaa sekä nivelvoidekalvon runsas ärsytystila. Ortopedi esitti leikkaustoimenpiteen tekemistä kiertäjäkalvosimen repeämän korjaamiseksi ja hauislihaksen pitkän pään jänteen kiinnittämiseksi. Edellä mainitut toimenpiteet sekä olkalisäkkeen avarrus suoritettiin 28.2.2024. Kontrollikäynnillä olkapää oli rauhallinen, olkapäässä ei ollut aristuksia ja olkanivelen liikelaajuudet olivat täydet.

Karjalainen katsoo, että A:n oikean olkapään oireisto on johtunut kiertäjäkalvosimen rappeumasta, jonka hoidossa olkapään vapaa käyttö, liikelaajuuksien ja lihasvoimien ylläpitäminen sekä tarvittaessa otettava tulehduskipulääkitys ovat riittäviä hoitotoimenpiteitä. A:lle tehdyt hoitotoimenpiteet eivät ole olleet aiheellisia oireiston ja todetun kliinisen tilan perusteella. Lisäksi Karjalainen toteaa, ettei lääkeainepistos ole vaikuttavaa hoitoa rappeumaperäisten jännerepeämien ja jänteen osittaisen sijoiltaanmenon hoidossa.

Sopimusehdot

Sairausvakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 3.3 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle 28.2.2024 suoritettu oikean olkapään leikkaustoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.

Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä. FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Vakuutuslautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.

Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 12.4.2022) mukaan fyysisesti aktiivisen potilaan tapaturmaperäinen kiertäjäkalvosinrepeämä, johon liittyy akuutti, merkittävä voiman heikkeneminen, joka ei parane akuutin kipuvaiheen rauhoituttua, on selkein leikkaushoidon aihe. Muissa tilanteissa konservatiivinen hoito on ensisijaista. Terapeuttisessa harjoittelussa käytetään fysioterapeutin ohjaamana aktiivisia ja toiminnallisia menetelmiä. Perusperiaatteisiin kuuluvat riittävän pitkä hoitojakso ja harjoitteiden riittävä progressio yksilöllisesti. Terapeuttinen harjoittelu voidaan toteuttaa yksilöllisesti tai pienryhmissä fysioterapeutin vastaanotolla harjoitussalilla tai potilaan lähiympäristössä. Potilasta rohkaistaan harjoittelemaan säännöllisesti itsenäisesti annettujen ohjeiden mukaan terapiajakson aikana ja sen jälkeen. Terapeuttisen harjoittelun pitää olla säännöllistä ja riittävän pitkäkestoista (yli kolme kuukautta) ennen kuin sen tuloksellisuutta voidaan arvioida. Konservatiivista hoitoa suositellaan jänteen läpäisevässä repeämässä muun muassa silloin, kun lisäksi todetaan merkittäviä nivelrikkolöydöksiä. Leikkaushoitoa voidaan työikäisellä harkita rappeumaperäisessäkin tilanteessa, jossa asianmukainen konservatiivinen hoito ei ole tuottanut tulosta, ja jos kyse on vaikeasta kivusta tai toiminnan heikkenemisestä eikä konservatiivinen hoito riittävästi helpota oireita kohtuullisessa ajassa (3–6 kk). Kiertäjäkalvosimen korjausleikkaukseen yhdistetyllä akromioplastialla (olkalisäkkeen avarrusleikkaus) ei saavuteta lisähyötyä.

FINE toteaa, että A:n oikeassa olkapäässä on todettu kiertäjäkalvosimen rappeumaa ja tähän liittyviä vauriomuutoksia. FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A on käynyt olkapäähän liittyen fysioterapeutin vastaanotolla yhden kerran 28.11.2023. Ottaen huomioon edellä kerrottu Käypä hoito -suositus sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto, FINE katsoo, ettei A:lle tehty leikkaus ole ollut Suomessa yleisesti noudatettavan hoitokäytännön mukainen hoitotoimenpide, koska selvityksistä ei ilmene, että leikkausta olisi edeltänyt säännöllinen ja riittävän pitkän ajan toteutunut terapeuttinen harjoittelu. Lisäksi ei ole lääketieteellistä näyttöä siitä, että kiertäjäkalvosimen leikkauksen yhteydessä suoritetulla olkalisäkkeen avarruksella saavutettaisiin lisähyötyä. Kyse ei siten ole vakuutusehtojen mukaan korvattavasta, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisesta sairauden hoitamisesta, eikä hoito ole A:lla kuvatun kaltaisissa tilanteissa Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytetty. FINE katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole korvausvelvollisuutta 28.2.2024 suoritetun leikkaustoimenpiteen kuluista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta       

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pippola