Tapahtumatiedot

A (s. 1984) on vakuutettuna vapaaehtoisella sairausvakuutuksella, joka sisältää muun ohella turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. A haki päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 8.9.–31.12.2023. Sairausloma on kirjoitettu lanneselän ja alavatsakivun diagnoosein. A työskentelee myyjänä päivittäistavarakaupassa.

Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen 25.1.2024 korvauspäätöksellään. Vakuutusyhtiön mukaan käytettävissä olevista asiakirjoista ei ilmennyt sellaista löydöstä, jonka voitaisiin katsoa heikentävän toimintakykyä niin, että siitä aiheutuisi vakuutusehtojen mukainen täysi työkyvyttömyys. Vakuutusyhtiön mukaan oireiden ei voitu varmuudella katsoa johtuvan magneettitutkimuksessa todetuista Tarlovin kystista. Lääkäriasiakirjoista ei myöskään käynyt ilmi, miten A:n toimintakyky on alentunut suhteessa työn vaatimuksiin.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A toteaa, että sairauslomaa koskevat lääkärinlausunnot ja B-lausunnot on antanut laillistettu työterveyslääkäri, joka on ollut koko ajan tutkiva ja hoitava lääkäri. Lausuntojen perusteella hän on arvioinut, että A ei ole ollut kykenevä nykyiseen eikä muuhunkaan työhön. A viittaa magneettitutkimuslausuntoihin, joissa on todettu kookkaat Tarlovin kystat. Lääkärin lausunnon mukaan kystat voivat kirjallisuuden perusteella aiheuttaa juuriperäisiä oireita erityisesti ollessaan kookkaita.

A:n mukaan hermojen mahdollinen kompressio ei näy magneettitutkimuksessa, joten kystia ei voida sulkea pois oireiden syynä. Kipu on ollut jatkuvaa ja se on vaikuttanut uneen, aiheuttaen myös merkittävää väsymystä. Lääkityksestä huolimatta A:n toimintakyky on ollut selvästi rajoittunut. Ulkoilu ja liikunta ovat onnistuneet vain vähäisessä määrin kivun sallimissa rajoissa.

A vaatii, että vakuutusyhtiö muuttaa päätöstään ja maksaa työkyvyttömyysvakuutuksen päivärahakorvauksen ajalta 8.9.2023–31.12.2023 vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja toteaa lisäksi, että työkyvyttömyyspäivärahan korvattavuus perustuu lääketieteellisiin selvityksiin, joista tulee käydä ilmi, että vakuutettu on objektiivisesti arvioiden ollut sairauden tai vamman vuoksi työkyvytön omaan työhönsä. Vakuutusyhtiö arvioi asian itsenäisesti lääkärinlausuntojen pohjalta, ja siksi lausunnoista on käytävä selvästi ilmi todettu sairaus tai vamma, objektiiviset löydökset sekä niiden aiheuttamat toimintakyvyn rajoitukset. Pelkkä hoitavan lääkärin toteamus työkyvyttömyydestä ei ole riittävä peruste.

Vakuutusyhtiö viittaa lääkärinlausuntoihin, joiden mukaan A:lla on ollut maaliskuusta 2023 lähtien lantion, alaselän ja alavatsan kipuja. Sairauslomaa on määrätty ajalle 8.9.2023–31.12.2023 diagnooseilla lanneselän kipu ja alavatsakipu. Huhtikuussa 2023 tietokonetomografiassa todettiin kookkaat Tarlovin kystat, mutta suoliston ja vatsan magneettitutkimuksessa ei ilmennyt poikkeavaa, ja vaivojen katsottiin olevan toiminnallisia. Vastaanottokäyntien statuskuvaukset olivat normaalit, yleistila kuvattiin hyväksi, liikkuminen sujui vaivatta ja taivutukset kivuttomasti. Vakuutusyhtiön mukaan pelkkä kipu ei ole riittävä peruste työkyvyttömyydelle, eikä käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen perusteella ole esitetty sellaisia löydöksiä tai toimintakyvyn alenemaa, joiden perusteella A:n voitaisiin objektiivisesti arvioiden katsoa olleen vakuutusehtojen mukaisesti työkyvytön. Toimintakyvyn on kuvattu säilyneen lähes normaalina, sillä A on tehnyt päivittäin 1–2 kilometrin kävelylenkkejä ja suoriutunut taivutustesteistä normaalisti.

Selvitykset

FINEllä on ollut käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 4.4.2023–15.12.2023.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla on ollut sairastelua ja sairauslomia keväästä 2023 lähtien. Kaikkien tutkimusten jälkeen diagnoosina on ollut vatsakipu tai alavatsakipu. Sairausloma-ajat eivät ole olleet yhtäjaksoisia kuin vasta 8.9.–31.12.2023. Ensimmäinen jakso on kirjoitettu etänä, potilasta tutkimatta.

Kivioja toteaa, että Tarlovin kystat ovat rakenteellisia juurituppien variaatioita (laajentumia), jotka eivät erittäin todennäköisesti selitä A:n oirekuvaa. A:lla ei ole todettu neurologisesti poikkeavia löydöksiä, esimerkiksi selkäytimen pääteosan puristusoireita (cauda equina-oireyhtymä), eivätkä kystat ole kuvausten perusteella aiheuttaneet luumuutoksia.

Kivioja viittaa LT, neurokirurgian erikoislääkäri Matti Seppälän neuroliiton sivuilla kirjoittamaan Tarlovin kystia koskevaan artikkeliin, jonka mukaan ”Tyypillisiä oireita ovat syvä pakarakipu, tuntohäiriö lantion pohjassa ja reisien sisäpinnalla, virtsaamisvaikeudet, ulosteen karkailu ja seksuaalitoimintojen häiriöt. Oirekuvaan voi liittyä alaraajassa tuntuva kipu, mutta se ei yleensä ole hallitseva oire. […] Oireiset juurituppikystat ovat huomattavan harvinaisia, mistä syystä hoitolinja-arviot pitäisi tehdä erikoissairaanhoidossa.” Tällaista oirekuvaa ei Kiviojan mukaan tässä tapauksessa ole todettu.

Lanneselän magneettikuvauksen lausuja pohdiskelee, että kirjallisuuden mukaan kystat voisivat aiheuttaa juuriperäisiä oireita. Sellaisia ei kuitenkaan ole tässä tapauksessa kuvattu eikä objektiivisesti osoitettu. 12.10.23 mainitaan Escitalopam- ja Triptyl-lääkitykset, mutta kipulääkettä A oli tarvinnut vain kertaalleen edellisten kahden viikon aikana. Kiputila on ollut tuolloin varsin hyvin hallinnassa.

Kivioja katsoo, että A:n työkyky ei ole heikentynyt lääketieteellisesti arvioiden vähintään 3/5 myyjän työhön aikavälillä 8.9.–31.12.2023 ja lisää, että runsaasti häiritsevästä monimuotoisesta oirekuvasta huolimatta A:lla ei ole tutkimusten perusteella löytynyt objektiivisesti todettua toimintahaittaa, joka vaikuttaisi merkittävästi työkykyyn.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) yleisten sopimusehtojen kohdan 1 (Vakuutussopimus) alakohdan 1.1. mukaan, perusturva on yhden henkilön vakuutus kuoleman, työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden varalle. Vakuutussopimukseen sisältyy vakuutusturvaa sen mukaan kuin voimassa olevaan vakuutuskirjaan on merkitty. Vakuutussopimukseen sovelletaan vakuutussopimuslakia ja muuta Suomen lainsäädäntöä.

Työkyvyttömyysvakuutuksen ehtojen kohdan 1 (Oikeus korvaukseen) alakohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, vakuutusyhtiö maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Ehtojen kohdan 2 (Vakuutusyhtiön korvausvastuun rajoitukset) alakohdan 2.1.1 mukaan, päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys on osittainen.
[…]

Ehtojen kohdan 2.1.2 mukaan päiväkorvausta ei makseta, jos työkyvyttömyys aiheutuu sellaisista vakuutetun ilmoittamista oireista, joita tutkimuslöydösten nojalla ei voida pitää perusteltuina.

Ratkaisusuositus

Asiassa on osapuolten kesken erimielisyyttä siitä, onko A ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön työhönsä ajalla 8.9.–31.12.2023. A työskentelee myyjänä päivittäistavarakaupassa. Työ on pääosin jalkojen päällä tehtävää työtä ja se sisältää päivittäin nostoja kuormanpurkutilanteissa.

Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Osittaisesta työkyvyttömyydestä ei makseta päiväkorvausta. Korvausta maksetaan siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Tässä vakuutussopimuksessa omavastuuajaksi on sovittu 60 päivää.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

FINE toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty, mitä täydellä työkyvyttömyydellä tarkoitetaan. Viitaten FINEn Vakuutuslautakunnan vastaavia vakuutuksia koskevaan vakiintuneeseen käytäntöön FINE katsoo, ettei ehtoa tule tulkita siten, että korvauksen maksamisen edellytyksenä olisi vakuutetun täydellinen työkyvyttömyys kaikkiin työtehtäviinsä. Tarkemman määritelmän puuttuessa FINE pitää perusteltuna huomioida ehtoa sovellettaessa työeläkelainsäädännön mukaisen täyden työkyvyttömyyden määritelmän, jonka mukaan vakuutettu katsotaan täysin työkyvyttömäksi, jos hänen työkykynsä on heikentynyt vähintään kolmella viidesosalla.

FINElle toimitetusta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että A:lla on ollut keväästä 2023 lähtien alavatsakipuja. Vatsan alueen tietokonetomografiakuvauksessa 14.4.2023 todettiin kookkaat Tarlovin kystat. Syksyllä 2023 A kuvasi vatsakipujen siirtyneen lanneselkään. 

A:lle on määrätty yhtäjaksoisesti sairauslomaa 8.9.–15.12.2023 alavatsakivun ja lanneselän kivun diagnoosein. 19.9.2023 ortopedi arvioi, etteivät A:n oireet todennäköisesti johtuneet Tarlovin kystista. 27.9.2023 tehdyssä lanneselän magneettitutkimuksessa todettiin S1-S1-S3-tasolla kookkaat Tarlovin kystat, jotka radiologin mukaan saattoivat aiheuttaa juurioireita. Vastaanottokäynneillä tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu juurioireisiin viittaavia löydöksiä, vaan A:n kävely ja liikkuminen ovat olleet normaaleja, ja myös selän taivutukset ovat onnistuneet hyvin ja kivuttomasti. 12.10.2023 kirjauksen mukaan A oli tarvinnut kipulääkitystä kertaalleen kahden edellisen viikon aikana. 23.11.2023 käynnillä A kuvasi kipujen voimakkuuden vaihtelevan päivittäin, mutta kivut olivat lievittyneet keväästä 2023. A koki väsymyksen hankalana ja hän nukkui 12 tunnin yöunia. A:lle annettiin suositus osasairauspäivärahasta.

FINE viittaa käyttöönsä toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lla ei ole todettu Tarlovin kystiin liittyviä neurologisesti poikkeavia löydöksiä tai luumuutoksia. Muutoinkaan vastaanottokäynneillä tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu selvästi poikkeavia löydöksiä tai merkittävää objektiivista toimintahaittaa. Lisäksi esimerkiksi 12.10.2023 käyntimerkinnän perusteella kivut olivat hallinnassa. Ottaen huomioon lääkärinlausunnoissa kuvattujen objektiivisten toimintarajoitteiden ja kliinisten löydösten vähäisyys, FINE katsoo asiassa jäävän näyttämättä, että A olisi ollut 8.9.–15.12.2023 vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla täysin työkyvytön tavalliseen työhönsä. Vakuutusyhtiön päätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Vastaava lakimies Pulkkinen
Esittelijä Taivalantti